Consejería de Sanidad y Consumo Consejería de Educación, Formación y Empleo

1. Joaquín Ruiz Riquelme Psiquiatra. USMIJ CSM Caravaca de la Cruz Consejería de Sanidad y Consumo Consejería de Educación, Formación y Empleo Protocolo de Coordinación de actuaciones educativas y sanitarias en la detección y diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Eva Imbernón Pardo. Psiquiatra. USMIJ. CSM Molina de Segura. TDA-H

2. FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO

3. Equipo de Orientación Pediatra CENTRO DE SALUD MENTAL

4. Fase de valoración (psiquiatra o psicólogo) HISTORIA CLINICA

5. Datos de filiación • Motivo de la consulta. Enfermedad actual • Enfermedad • Antecedentes personales • Carácter, conducta y relaciones interpersonales • Escolaridad • Antecedentes familiares • Exploraciones realizadas • Entrevista con el niño • Orientaciones terapéuticas

6. Datos de filiación • Datos personales • Institución o profesional que remite al niño: Pediatra y el EOEP

7. Motivo de Consulta. Enfermedad actual. Motivación alegada Fecha de comienzo y síntomas iniciales Descripción de la sintomatología actual y actitud de los padres ante el problema. ¿Qué hacen los padres para solucionar el problema? ¿Qué sabe el niño de la consulta? Exploraciones y tratamientos previos Actitud de los padres y comportamiento general durante la entrevista Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)

8. Enfermedad Data, síntomas iniciales (circunstancias biográficas) Aparición cronológica de los síntomas. Evolución Estado actual (descripción de los síntomas actuales) Exploraciones y tratamientos realizados previamente a esta consulta

9. Antecedentes Personales • Embarazo • Parto • Periodo Neonatal • Desarrollo psicomotor • Lenguaje • Control esfínteres • Alimentación • Aseo Vestido • Sueño • Salud de la infancia

10. Embarazo: hiperemesis gravídica en primer trimestre, tabaco (2-3 cigarrillos al día) • Parto: 39 semanas. Eutócico. APGAR 9/10. • P. Neonatal: sin incidencias. • Desarrollo psicomotor: marcha 12 meses, gateo previo. • Lenguaje: sin incidencias • Control esfínteres: adecuado a su edad. • Alimentación: adecuada. • Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo.Miedos. • Aseo-vestido: autónomo, muy lento. • Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos diversos, no pérdida conocimiento. • Lateralidad: diestro.

11. Carácter, conducta y relaciones interpersonales • Carácter: triste, serio, pesimista, hablador, cariñoso, mimoso, obediente, sumiso, tímido, impulsivo, agresivo, rabietas, nervioso, … • Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc. • Juegos y relaciones interpersonales: tiempo libre, juegos, TV, videojuegos, actividades extraescolares , amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento , relación con los padres, hermanos y otros familiares

12. Inquieto, desordenado, infantil, se frustra fácilmente, a veces irritable. • Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales. • No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no sigue las reglas. • Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente. • Fútbol, TV, videoconsola. No actividades extraescolares.

13. Escolaridad • Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de aprendizaje, cambios, retrasos. • Rendimiento escolar actual , relaciones interpersonales entre compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar, exploraciones psicopedagógicas realizadas. • Nombre del tutor.

14. No acudió a guardería. • Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy movido. • Repitió 2º primaria. Desfase curricular. • Curso: 4º Educación Primaria • Dificultades: • Irreflexivo, muy activo, interrumpe clase. • No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía. • Precisa ayuda deberes, o no hace. • Bajo rendimiento. • Problemas compañeros aula y recreo.

15. Antecedentes familiares • Descripción de padres y hermanos. Dinámica familiar. • Enfermedades familiares: psicológicas, psiquiátricas o neurológicas • Otras enfermedades familiares de interés • Árbol genealógico

16. Padre: 33 años. Agricultor. Estudios primarios. • Madre: 32 años. Agricultura. Estudios primarios. Depresión hace 1 año. • Hermana: 5 años. Educación Infantil • Familia extensa: abuelos y tía. • No modelo autoridad, no distribución roles, inconsistentes en normas.

17. Exploraciones realizadas: Biológicas Neurológicas Psicológicas Psicopedagógicas y sociales

18. Entrevista con el niño

19. Exploración psicopatológica : - Cognitivamente : Atención disminuida, baja autoestima, no valoración de la consecuencia de los actos, dificultades expresión de emociones, de analizar y sintetizar la información, de planificar y organizar, imaginar el futuro, retraso en el aprendizaje. - Conducta-Afectividad: bajo control emocional, irritabilidad , baja tolerancia a la frustración, hiperactividad , impulsividad - A nivel social: dificultad de ajustes interpersonales con padres profesores y compañeros.

20. Grado de conciencia de la sintomatología presentada, expectativas, si se relaciona con alguna situación, y que relación tiene con los familiares, los compañeros y maestros. • Evaluación cognitiva si procede. • Escalas de evaluación padres y profesores si procede.

21. Exploraciones complementarias: • EEG: para descartar trazados epilépticos • ECG: tensión arterial y frecuencia cardiaca. Si hay antecedentes personales de enfermedades cardiacas • Pruebas hematológicas y bioquímicas para plantear el tratamiento farmacológico si se confirma el diagnostico

22. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las evaluaciones reseñadas anteriormente. • Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial y la comorbilidadcon otras entidades nosológicas. • Es también necesario diferenciar los factores educativos o culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se asemejen al TDAH.

23. Diagnóstico Diferencial Trastornos del desarrollo 1. Déficit cognitivo 2. Inteligencia superior 3. Trastorno del aprendizaje 4. Trastornos neuro-psico-madurativos Trastornos emocionales, afectivos, conductuales - Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés postraumático Trastornos ambientales - Estrés mantenido, educación inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, diferencias sociocultural Trastornos médicos 1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que ocasiona un trastorno del aprendizaje 2. Déficit nutricional: anemia ferropénica (mayor irritabilidad, déficit concentración) 3. Trastornos neurológicos: – Epilepsias (ausencias) – Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC – Procesos expansivos, neurodegenerativos – Tics y síndrome de Gilles de la Tourette 4. Trastornos tiroideos 5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco, Pb, cannabis, anfetaminas 6. Efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital – Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia) – Trastornos genéticos: cromosoma X frágil, fenilcetonuria, síndrome de Turner

24. Trastornos psiquiátricos: • Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante, trastorno disocial. • Trastorno del aprendizaje: lectura,..etc. • Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar. • Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia escolar, fobia social, trastorno por estrés postraumático. • Trastornos de tics o Gilles de la Tourette. • Retraso mental. • Trastorno Generalizado del Desarrollo. • Abuso de sustancias.

25. Comorbilidad: • Muy frecuentes:trastorno negativista desafiante, trastorno de la conducta. • Frecuentes:Trastornos de ansiedad: por separación, fobias, Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia. • Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor, depresión mayor y trastorno bipolar. • Infrecuentes:trastornos del espectro autista y Retraso Mental (CI<70).

26. Trastornooposicionista desafiante TDAH aislado 40% Trastorno del ánimo 31% Dificultades escolares Dificultades familiares Dificultades personales Dificultades afectivas 100%? 4% 11% 34% Tics 14% Trastorno de conducta Trastorno de ansiedad

27. Explicaciones alternativas: • Deficiente escolarización • Pobre motivación • Forma de estudio inadecuada • Problemas emocionales • Diferencias culturales y de lenguaje

28. Se confirma el Diagnóstico de TDAH . Se le informa a los padres y se le explica al niño.

29. Orientaciones terapéuticas : • Tratamiento farmacológico • Orientación familiar. • Psicoeducación de los padres. • Psicológico: • Cognitivo conductual • Entrenamiento en habilidades sociales.  

30. Tratamiento farmacológico: Metilfenidato: Rubifen®, Concerta®, Medikinet® Atomoxetina: Strattera® LA EFICACIA Y SEGURIDAD NO SE HAN ESTABLECIDO EN MENORES DE 6 AÑOS

31. Cardiovascular: aumento de PA, aumento o disminución refleja de FC, palpitaciones, extrasístoles, arritmias. Gastrointestinal: náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal. Endocrino: efecto agudo en la hormona del crecimiento. Recuperación en periodos de descanso. SNV:insomnio, anorexia, letargia, fatiga Dermatológico: rash.

32. Movimiento: tics motores, estereotipias. Pesadillas, hipersensibilidad auditiva, hormigueo, propensión a llorar. Disforia, irritabilidad y ansiedad. Empeoramiento de la conducta y efecto rebote. Trastornos psicóticos. Riesgo de abuso y dependencia adolescentes

33. Que puede hacer Disminuir el nivel de actividad Permanecer más tiempo sentado Moverse menos Incrementa la capacidad atencional Son más cuidadosos con los trabajos Mejora la atención Escuchan durante más tiempo Reduce la impulsividad Siguen mejor los roles Puede pensar antes de actuar Reduce la reactividad emocional Disminuye la agresividad Que no puede hacer Enseñar buen comportamiento Eliminar hábitos Aprender a pensar reflexivamente Enseñar habilidades como: Estrategias de estudio Habilidades sociales Seleccionar el estímulo más relevante en cada ocasión y prestarle atención Enseñar a manejar los sentimientos Control de la rabia Convivir con la frustración Ser un niño feliz Motivar al niño Hacer que ensaye nuevas habilidades

34. Orientación a padres

35. El estilo educativo de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres.

36. Establecer un orden, rutina en la vida del niño. Establecer límites claros en la conducta y ser congruentes los dos padres. Normas claras, breves, de fácil cumplimiento. Valorar lo positivo del niño (“píllale haciendo algo bueno”), evitar castigos físicos, dar explicaciones de la falta cometida al niño. Dar responsabilidades adecuadas a la edad y condiciones. Ayudarle en las actividades escolares. Promover actividades en las que destaque, según sus cualidades.

37. Tratamiento: Individualizado Multidisciplinar Intervención escolar y familiar es una parte fundamental.

38. Los padres o tutores legales, firman el consentimiento informado , para la coordinación con otros organismos si procede. • Se le da a la madre un informe clínicodonde conste el diagnostico y el tratamiento a realizar.