ACS 危险分层及 抗血小板优化治疗

1. ACS危险分层及抗血小板优化治疗 李伟杰 第四军医大学西京医院

2. Acute Coronary Syndrome ACUTE CORONARY SYNDROME Non ST Elevation ST Elevation NSTEMI Unstable Angina NQMI QwMI Myocardial Infarction Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

3. GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险 16,834例ACS患者出院后6个月结局 患者比例（%） Goldberg RJ, Currie K, White K, et al. Am J Cardiol 2004;93:288–293

4. 25 22.6 再发心梗 其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病 19.1 20 14.4 15 10.2 % 死亡率 10 5 0 1 2 3 4 4 年份 ACS患者的发生再梗几率高，累积死亡率高 UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6% UA/NSTEMI 4年内死亡的原因 16 50%的死亡病因为再发心梗 15 50% 19 Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18

5. GRACE最新5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当。GRACE最新5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当。 STEMI non-STEMI + UA Wilcoxon=1.5597, df=1, p=0.21 No. of Subjects Events Censored Median Survival (95% CL) STEMI 1403 22% (313) 78% (1090) NA (3569 NA) Non-STEMI+UA 2020 26% (521) 74% (1499) NA (3611 NA) No evidence of a difference [log-rank=0.1991, df=1, p=0.65] Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31:2755–2764.

6. NSTEMI / UA的院外死亡率更高 Eur Heart J. 2010,August,published online.

7. ACS危险分层有效指导临床决策 ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多 • 可以判断预后（死亡、心血管事件） 更好地向患者和家属告知预后 • 指导医师采取合理的治疗策略 高危患者，尽量早期介入治疗 低危患者，保守治疗，节约卫生资源 “To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具1

8. ECG变化与ACS危险分层 ST段压低及抬高 ST段压低 ST段抬高 6个月死亡率(%) T波倒置 P<0.001 天数 GUSTO-IIb研究显示: ● 入院时ST段改变是ACS患者危险分层的有利指标● ST段压低患者远期死亡风险高于ST段抬高患者 Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.

9. TnI升高水平与ACS死亡风险呈正相关， 是有效的危险分层指标 P<0.001 42天死亡率(％) N=67 N=134 N=50 N=831 N=174 N=148  RR= 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 N Engl J Med 1996; 335: 1342-49.

10. GRACE研究显示：合并中/重度肾功能不全的 ACS患者增加院内死亡风险 Heart 2003;89:1003-1008.

11. ACS患者预后与其他多种因素相关 ACS死亡风险的独立预测因素 高龄、既往缺血性心脏病史、心衰史等 显著增高患者死亡风险，预后更差 Am Heart J 2007;153:29-35.

12. Sino- P=0.022 P=0.000 P=0.031 P=NS 中国NSTEMI/UA患者住院期间MACEs发生率 中国NSTEMI患者住院期间MACEs发生率 事件（%） P=0.034 中国UA患者住院期间MACEs发生率 P=0.000 事件（%） P=0.049 P=NS P=NS

13. 权威指南推荐： 应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分 2011 ESC UA/NSTEMI指南1 2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南2 • 应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB） • 危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）

14. NSTE-ACS危险分层

15. 中国NSTE-ACS早期危险分层（1）

16. NSTE-ACS早期危险分层（2）

17. ACCF/AHA 2011 UA/NSTEMI的危险分层

18. 常用的NSTE-ACS危险分层方法 • TIMI分层：早期应用，现已少用 • PURSUIT分层 • GRACE分层：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。最初， GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平 中华心血管病杂志 2012;40:353-367.

19. 风险积分系统——TIMI 评分 TIMI 评分 (0-7) • 年龄≥65岁 • ≥3个危险因素 (高血压/糖尿病/家族史/血脂异常/吸烟) • 已知冠心病 (冠脉狭窄≥50%) • 过去一周应用阿司匹林 • 严重心绞痛 (24小时内发作>2次) • ST段偏移≥0.5mm • 心肌损伤标记物增高 中华心血管病杂志 2012;40:353-367.

20. UA/NSTEMI的TIMI风险评分 年龄≥65岁 ≥3个CAD危险因素 既往狭窄>50% ST段偏移 ≥2次心绞痛≤24h 最近7天内使用ASA 心肌标记物(CK-MB或肌钙蛋白)升高 C Statistic=0.65 χ2 trend P<0.001 全因死亡/MI/紧急血运重建 (%) 风险因素数目 人数 (%): 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4 Antman EM, et al. JAMA 2000; 284:835-442.

21. PURSUIT评分表 & TIMI评分表 de Araújo Gonçalves, et al. European Heart Journal 2005; 26:865–872

22. GRACE危险分层 • 全称：全球急性冠状动脉事件注册 (Globle registry of acute coronary events，GRACE)评分 • GRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高 de Araújo Gonçalves, et al. European Heart Journal 2005; 26:865–872

23. GRACE评分计算方法1—手算 记录各项评分 计算总分 对应的Y轴数据即患者死亡风险

24. “GRACE ACS风险模型” –电脑版 BMJ. 2006;online,38985.646481.55

25. “GRACE ACS风险模型” –电脑版

26. GRACE评分计算方法3—计算器更加方便可靠 • GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险 • 入院时8项评估指标值： • 年龄 • 心率 • 血压 • 血清肌酐水平 • 心力衰竭的Killip分级 • 入院时心脏停搏 • ST段偏离 • 心肌酶水平升高 • 出院及门诊9项评估指标值： • 年龄 • 心力衰竭史 • 心肌梗死史 • 心率 • 血压 • ST段压低 • 初始血清肌酐 • 心肌酶升高 • 院内PCI、CABG史

27. GRACE评分分层标准及死亡风险

28. GRACE5年随访结果可准确预测ACS患者远期死亡风险GRACE5年随访结果可准确预测ACS患者远期死亡风险 与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16) 低危 中危 高危 1.0 生存概率 0.8 0.6 0.4 0.2 Cox比例风险分析（P<0.0001） 0.0 0 1000 2000 3000 4000 时间（天） GRACE评分--住院期间：低危≤108，中危109-140，高危>140。出院至6个月：低危≤88，中危89-118，高危>118 Fox KA, et al. European Heart Journal (2010) 31, 2755–2764

29. 加拿大试验GRACE分层预测院内死亡具有临床价值加拿大试验GRACE分层预测院内死亡具有临床价值 ACS院内结果 NSTEACS院内结果 P<.001 P<.001 P<.001 P<.001 ACS患者GRACE分层预测院内 死亡（n=11,118, c统计值：0.842，P<.001) STEMI院内结果 P<.001 P<.001 B.Eibarouni et.al, Am Heart J (2009); 158: 392–9

30. ACS患者GRACE评分高危者院内死亡率以及出院后6个月死亡率高ACS患者GRACE评分高危者院内死亡率以及出院后6个月死亡率高 GRACE高危者院内死亡率明显升高 P<.001 P<.001 西班牙试验 P<.001 N=5,985 N=2,344 N=3,641 GRACE高危者院后死亡率亦高 P<.001 N=5,635 N=2,165 N=3,470 E.Abu-Assi et.al, Am Heart J (2010); 160: 826–834.e3)

31. TIMI、PURSUIT、GRACE 三种危险分层方法的比较

32. 三种危险评分(RS)方法的特征分析

33. 风险积分与远期预后相关 PURSUIT 死亡及心肌梗死发生率 <10 10-12 13-14 >14 死亡及心肌梗死发生率 <96 96-112 113-133 >133 GRACE TIMI 死亡及心肌梗死发生率

34. 三种方法的比较 • 短期预后 • 三种积分方法均能预测患者的第30天事件发生情况 • GRACE 积分的预测准确度最高（第30天AUC=0.672） • TIMI 积分的预测准确度最低，主要受限于TIMI积分的模型中不包括 “入院时心衰体征”这个预测因素

35. 三种风险评分的预测准确度和拟合优度 • 短期预后：三种风险评分均能预测患者的第30天事件发生情况 • 长期预后：三种风险评分对于长期预后的预测准确度均高于短期 European Heart Journal (2005) 26, 865–872

36. GRACE评分的局限性 • 评分主要侧重于临床情况的描述 • 影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因素之一。 病变位置：LM，LAD 病变数量：多支和单支 病变性质

37. STEMI危险分层

38. STEMI本身就是ACS最危险的阶段 GRACE研究：入院6个月内的死亡率 15 STEMI 12 NSTEMI 9 入院六个月内死亡率（%） UA 6 3 0 0 30 60 90 120 150 180 天 Fox KA, et al.BMJ 2006;333(7578):1091

39. STEMI：及时行直接PCI，风险评估不再重要 • 2013ACCF/AHA STEMI指南 • 及时的再灌注治疗(行直接PCI)是患者存活与否及生活质量的关键 • 所有STEMI患者均可被认为是高危人群，应行二级预防干预 • 2012 ESC STEMI指南 • 随着直接PCI使用的日益增加，风险评估已经不再重要 Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619. O'Gara PT, et al. Circulation 2013;127:e362-425.

40. 危险分层对治疗策略的指导意义

41. GRACE评分指导治疗策略(2011ESC NSTE-ACS指南) CAG：冠脉造影 Hamm CW, et al. European Heart Journal 2011;32:2999-3054.

42. ACCF/ AHA2011 早期治疗策略的选择

43. 危险分层与抗血小板治疗

44. 中高危NSTE-ACS患者：更应积极抗血小板治疗 • GRACE评分越高，病死率越高 Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. www.outcomes.org/grace

45. 中高危NSTE-ACS患者：更应积极抗血小板治疗 • TIMI 评分越高，可见血栓及血流障碍的发生率越高，缺血事件风险越高 TIMI评分 % 发生率(%) 趋势P<0.0001 血流障碍* P<0.001 可见血栓P<0.001 TIMI风险评分 *TIMI血流评分0/1/2 Mega JL, et al. Am Heart J 2005;149:846-50. Budaj A, et al. Circulation 2002;106:1622-1626.

46. 三种P2Y12受体抑制剂比较 Hamm CW, et al. European Heart Journal 2011;32:2999-3054. 66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考

47. 15 12.4 10 10.0 累积发病率(%) 5 氯吡格雷 普拉格雷 HR=0.79 (0.65-0.97) NNT=41 0 0 300 450 150 时间 (天) STEMI 亚组(行PCI)：TRITON & PLATO TRITON (N=3534) PLATO (N=8430) 主要疗效终点 主要疗效终点 12 11.0 9.3 8 累积发病率(%) 4 氯吡格雷 替格瑞洛 HR=0.85 (95% CI=0.74-0.97), p=0.02 0 0 4 8 12 时间 (天) 两组均联用阿司匹林 Montalescot G, et al, Lancet. 2009;373:723-31. Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.

48. STEMI患者(行PCI)抗血小板治疗策略 普拉格雷在伴年龄 ≥ 75 岁，体重< 60 Kg，既往卒中/TIA史患者中无获益 队列 死亡/MI/卒中/TIMI主要出血 RRR(%) 氯吡格雷 普拉格雷 20 I 10.2 12.5 2 队列 I : 年龄 < 75 岁; 体重 ≥ 60 Kg; 无卒中 / TIA 史 队列 II : 年龄 ≥ 75 岁; 体重 < 60 Kg; 无卒中 / TIA 史 队列 III : 卒中 / TIA 史 II 19.5 19.7 -54 III 23.0 15.0 13 总体 12.2 13.9 0.2 1 5 支持普拉格雷 支持氯吡格雷 Wiviott SD, et al. Am J Cardiol. 2011; 108: 905-911.

49. STEMI指南的抗血小板治疗推荐 Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619. O'Gara PT, et al. Circulation 2013;127:e362-425.

50. NSTE-ACS患者指南抗血小板治疗推荐 Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Jneid H, et al. Circulation 2012;126:875-910. 中华心血管病杂志 2012;40:353-367.