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Néphrologie pédiatrique

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Néphrologie pédiatrique. HTA. HTA. Mesure au repos Brassard de taille adaptée: Recouvrant les 2/3 du bras Entourant la totalité du bras Respectant l’articulation du coude Aucune prise de TA au pied ni à l’avant bras Bras droit Mesure répétée au moins à 2 reprises. HTA.

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Presentation Transcript
slide3
HTA
  • Mesure au repos
  • Brassard de taille adaptée:
    • Recouvrant les 2/3 du bras
    • Entourant la totalité du bras
    • Respectant l’articulation du coude
  • Aucune prise de TA au pied ni à l’avant bras
  • Bras droit
  • Mesure répétée au moins à 2 reprises
slide4
HTA
  • Valeurs tensionnelles pathologiques:

Urgence +++

si les chiffres dépassent de 20 mmHg ces valeurs

penser prendre la ta devant
Penser à prendre la TA devant:
  • Céphalées, vertiges

Epistaxis

Flou visuel

Bourdonnement d’oreille

  • Convulsions
  • Déficit neurologique:
    • Paralysie faciale
    • Hémiplégie
    • Cécité
  • Insuff. Cardiaque, OAP
  • Insuff. Rénale
  • Anorexie, polyuro polydipsie, retard de croissance, dénutrition
causes d hta chez l enfant
Causes d’HTA chez l’enfant:
  • 80-90% des cas: rénales ou rénovasculaires
  • Anomalies du parenchyme rénal: 40-80%
    • Reins cicatriciels: Pyélonéphrite
    • Glomérulopathies
    • SHU
    • Cicatrices d’ischémie: reins de choc
  • Sténose de l’artère rénale: 10%
  • Autres: phéochromocytome, maladie de Conn, tumeurs, toxiques (mercure, réglisse)…
cas particulier du nouveau n
Cas particulier du nouveau né:
  • Coarctation de l’aorte
  • Anomalie artère rénale
    • Thrombose sur KTAO
    • Sténose
    • Compression/ hématome surrénalien
  • Anomalie parenchymateuse
    • PKR
    • Sclérose mésangiale
    • Uropathie
    • Néphroblastome
  • Médicaments: corticoides…
  • Thrombose bilatérale des veines rénales
cat en urgence
CAT en urgence
  • Palper les pouls fémoraux
  • Poids
  • Bandelettes urinaires
  • Rechercher les signes de défaillance cardiaque
  • Pas d’examen complémentaire urgent
  • Traitement urgent si HTA menaçante ou sptomatique
pouss e hta mena ante
Poussée HTA menaçante
  • Sans symptômes
  • Ou symptômes peu alarmants:
    • Céphalées modérée
    • Malaises, vertiges
    • Bourdonnements d’oreille

ADALATE LP - Nifédipine comprimés à 5 mg et 20 mg

0.25 à 0.5 mg/kg/prise

À répéter éventuellement après 30 min.

Max 1 mg/kg/prise et 3 mg/kg/j

Effets secondaires: flush, tachycardie

Jamais d’ADALATE à action immédiate:

peut entraîner une diminution trop importante (> 25 %) de la PA

avec risque d’ischémie cérébrale.

enc phalopathie hypertensive
Encéphalopathie hypertensive
  • Symptômes:
    • Céphalées violentes
    • Altération conscience, coma
    • État de mal convulsif
    • Sd déficitaire
  • Pronostic vital en qq heures

LOXEN IV - Nicardipine ampoule 5 ml = 5 mg

Dose de charge si urgence vitale:

10-20 µg/kg IV en 10 min

Sinon: 0.5-3 µg/kg/min IVcontinu

Délai d’action 5 min à 1 heure selon dose

Durée d’action après arrêt: 30 min

Nécessité de changer le point d’injection toutes les 12 heures

enc phalopathie hypertensive1
Encéphalopathie hypertensive

Il faut que la PA diminue, mais pas trop vite :

-         diminuer la PA de 25 % les 8 premières heures,

-         puis viser le retour à la normale en 24-48 h

→ intérêt de la nicardipine Loxen®IV

h maturie d finitions
Hématurie: définitions
  • Hématurie physiologique

L'urine contient normalement, sur une miction fraîche

< 5 000 hématies/ml.

  • Hématurie « pathologique »

> 5 000 - 10 000 hématies/ml d'urines

liminer les fausses h maturies
Éliminer les fausses hématuries
  • Urines colorées :
    • médicaments (Rifampicine,..)
    • betteraves
    • cristaux d ’urate à forte concentration
  • Saignement d ’origine génitale (vulvo-vaginite, abus sexuel, corps étranger intra-vaginal… 1ères règles) ou anale (fissure anale)
  • hémoglobinurie, myoglobinurie
bandelettes r actives
Bandelettes réactives

+ à partir de 5 000 - 20 000 hématies/ml

+++ vers 50 000 hématies/ml

FAUX POSITIFS :

  • myoglobinurie
  • Hypochlorite (eau de javel)
cytologie urinaire sur urines fra ches
Cytologie urinaire sur urines fraîches
  • Hématurie microscopique

> 5 000 - 10 000 hématies/ml d'urines

  • Hématurie macroscopique

400 000 - 500 000 hématies/ml

Mesure en fonction du temps (Compte d ’Addis): pas plus précis, inutile.

tiologies des h maturies
Étiologies des hématuries

ORIG. UROLOGIQUE

ORIG. GLOMERULAIRE

Rouge

Coca cola,

Couleur de l’hématurie

Présence de caillots

Bouillon sale

Variable:

initiale, terminale, totale

Totale

Chronologie

Durée

1 miction

24-48h minimum

Absence de protéinurie sauf si Hu macro

Sédiment urinaire

Protéinurie +

Présence de cylindres hématiques

Dysurie

Infections ORL HTA,

Signes accompagnateurs

Coliques néphrétiques

Purpura

Oedèmes

Douleurs lombaires

Masse abdominale

tiologies des h maturies apr s la p riode n onatale
Étiologies des hématuries après la période néonatale
  • Causes urologiques
  • Causes vasculaires
  • Causes glomérulaires
causes urologiques infection urinaire
Causes urologiques:Infection urinaire
  • Hu rarement macroscopique chez l ’enfant
  • Enfant revenant de zones tropicales :

bilharziose urinaire

  • (Tuberculose)
causes urologiques tumeurs r nales ou des voies urinaires
Causes urologiques:Tumeurs rénales ou des voies urinaires
  • Tumeur de Wilms (nephroblastome)

Echo ++

  • Tumeurs vésicales = Rhabdomyosarcome

rarissime chez l ’enfant

maladie de berger pronostic
Maladie de Berger: pronostic
  • Insuffisance rénale terminale
    • 5 % à 5 ans
    • 10 % à 10 ans
    • 20 % à 15 ans
    • 30 % à 20 ans
  • Risque corrélé à .
    • l'importance des lésions rénales à la PBR initiale
    • HTA et protéinurie (> 1 g/24 h)
causes glom rulaires syndrome d alport
Causes glomérulairesSyndrome d'Alport
  • Mutations du gène COL4A5
  • Hétérogénéité génétique

. lié à l'X le plus souvent

. récessif autosomique 15-20 % des cas

. dominant autosomique exceptionnel

  • Surdité de perception progressive
    • Apparaît entre 5 et 10 ans
    • Compensée par prothèse
  • Cristallin
    • lenticone antérieur (25 %)
    • cataracte sous capsulaire
  • Rétine
    • maculopathie (35 - 45 % des cas)

= Pathognomoniques de l'affection

thrombose de s veine s r nale s
Thrombose de(s) veine(s) rénale(s)
  • Circonstances
    • Souffrance anté, per ou post-natale
    • Déshydratation
    • Anomalies héréditaires de la coagulation (RPCA)
  • Gros rein + hématurie

± thrombopénie

± insuffisance rénale si TVR bilatérale

en pratique
En pratique

Interrogatoire

  • Circonstances de survenue
  • Symptômes associés (douleurs, fièvre, infection ORL ou cutanée)
  • Couleur des urines

Hu totale ou non

Caillots

  • Durée, périodicité des épisodes d'Hu
  • Histoire familiale : lithiase, hématurie, insuffisance rénale, surdité
en pratique1
En pratique

Examen clinique

  • TA
  • Oedèmes ? Prise de poids ?
  • Purpura ?
  • Signes généraux ?
  • Palpation abdomen - fosses lombaires
  • Examen génital et anal
epid miologie des gna post streptococciques
Epidémiologie des GNA post streptococciques
  • Incidence mal connue car nombreuses formes asymptomatiques (x4 à x20) : env 1 à 2/100 000 hab
  • Diminution de fréquence d’au moins 50% en 30 ans
  • Fréquence dépend du niveau socio-économique
    • 10% des GN dans les pays industrialisés
    • 40-70% des GN dans les pays en voie de développement
  • Possibles facteurs génétiques et nutritionnels
slide30
Le plus souvent sporadique mais peut survenir par épidémie
    • incidence après infection cutanée ~ 1 à 2%
    • incidence après infection ORL streptococcique ~8 à 25%

zones tempérées sous les tropiques

    • hiver - saison chaude
    • après infection ORL - après infection cutanée
  • Surtout entre l ’âge de 2 et 12 ans
    • 5 % avant 2 ans
    • 5 - 10 % après 40 ans
  • Sex ratio : ♂ / ♀ = 2

(= 1 si on prend en compte les formes asymptomatiques)

slide31
Streptocoque du groupe A dans 80% des cas
  • Toutes les souches ne sont pas concernées : souches néphritogènes
  • Le risque dépend à la fois du sérotype et du foyer infectieux
slide32

Signes cliniques

  • Période de latence
  • 7 à 15 jours, si infection ORL
  • 3 à 6 semaines, si infection cutanée
  • Début brutal
  • - Le plus souvent : - oedèmes du visage
  • - hématurie
  • - Syndrome néphritique complet : 40 % des cas
  • (Hu, Pu, HTA, IR et oedèmes)
  • - Formes asymptômatiques : 50% des cas
    • hématurie microscopique
    • HTA
slide33

Signes rénaux

  • Hématurie 100 %
  • - Macroscopique 40 %
  • Oedèmes 90 %
  • Protéinurie 80 %
    • - Syndrome nephrotique 20 %
  • Hypertension 60 - 80 %
  • Insuffisance rénale 25 - 50 %
  • Oligurie 10 - 50 %
autres sympt mes
Autres symptômes
  • Fatigue, malaise
  • Douleurs lombaires
  • Anorexie, vomissements
  • Complications révélatrices : complications liées à la rétention hydrosodée
    • OAP, défaillance cardiaque
    • convulsions, coma le plus souvent par encéphalopathie hypertensive mais aussi par atteinte vasculaire (infarcissement)
el ment cl dosage du compl ment
Elément clé : dosage du complément
  • CH50 et C3 abaissé dans 90% à 100% des cas
  • C4 abaissé précocément, de façon très transitoire
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Examens à visée étiologique

  • Sérologie streptococcique
    • Augmentation des titres 10 à 15 jours après infection
    • Pic à la 3° à 5° semaines, normalisation aprés plusieurs mois
    • Pas de corrélation avec la sévérité de la GNA
    • Si négatif : n’exclut pas le diagnostic
  • Prélèvement de gorge si foyer patent
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Indications de la biopsie rénale

  • A la phase initiale :
  • * Anurie > 2 jours
  • * Insuffisance rénale > 10 jours
  • * Syndrome néphrotique > 10 jours
  • Tardivement : diagnostic différentiel (GNMP, LED)
  • * Protéinurie > 1g/24 heures après un mois
  • * Hématurie macroscopique > 1 mois
  • * Deuxième épisode
  • * Diminution du C3 > 10 semaines
slide38

Traitement : symptomatique le plus souvent

  • Correction de la surcharge hydrosodée +++
    • Restriction des apports hydriques
    • Régime sans sel (0,3 à 0,5 mmol/kg/j)
    • Diurétiques
    • Epuration extrarénale
  • Traitement symptomatique des troubles hydroélectrolytiques
  • Anti – hypertenseurs
  • Activités physiques normales
slide39

Autres germes responsables de GNA

  • BACTERIES
  • Streptocoque
  • Staphylocoques
  • Mycoplasmes
  • Bacilles gram négatifs
  • Typhoïde, yersiniose, brucellose, salmonelles
  • Lèpre
  • VIRUS PARASITES
  • Hépatites P falciparum
  • Herpès virus : CMV, EBV, Varicelle Toxoplasmose
  • rougeole, rubéole Bilharziose
  • Coxsackie,rickettsie, C burnetii (fièvre Q)