Download
1 / 20
200 likes | 396 Views
צניחת רקטום - PROCIDENTIA. קצת אנטומיה. הגדרה. צניחת רקטום ניתן לחלק ל- TRUE ו- FALSE . צניחת רקטום אמיתית מלאה היא התבלטות של כל שכבות דופן הרקטום דרך האנוס. צניחת רקטום אמיתית חלקית מערבת רק את שכבת מוקוזת הרקטום.
E N D
הגדרה • צניחת רקטום ניתן לחלק ל-TRUE ו-FALSE. • צניחת רקטום אמיתית מלאה היא התבלטות של כל שכבות דופן הרקטום דרך האנוס. • צניחת רקטום אמיתית חלקית מערבת רק את שכבת מוקוזת הרקטום. • צניחת רקטום סמויה (לא אמיתית) נגרמת מהתפשלות הרקטום מבלי התבלטותו מעבר ל-ANAL VERGE.
שכיחות • לא מדובר בבעיה שכיחה. השכיחות היא 0.25-0.42 אחוזים מהאוכלוסיה הבוגרת. • ההערכה היא ש-1% מהאנשים מעל גיל 65 סובלים מצניחת רקטום. • נשים מעל גיל 50 בעלות סיכוי הגדול פי 6 מגברים לצניחת רקטום. • שיא השכיחות הוא בעשור השביעי לחיים בנשים. • גברים עם צניחת רקטום יכולים להיות בגיל 40 ואף צעירים יותר. • מאפיין מעניין של גברים צעירים הסובלים מצניחת רקטום הוא שהם גם בעלי נטייה להפרעות פסיכיאטריות.
גורמי סיכון • גיל מעל 40. • נשים. • לידות מרובות. עם זאת חשוב לציין ש-35% מהחולות מעולם לא ילדו. • לידה וגינאלית. • ניתוח קודם באגן. • מאמץ/שלשול/עצירות כרוניים. • CYSTIC FIBROSIS. • הפרעה פונקציונלית/עיוותים אנטומיים ברצפת האגן.
התייצגות החולה • החולה יתלונן על אי נוחות בטנית, תחושה של פינוי מעיים לא מלא, הפרשת צואה/מוקוס הקשורה בשינוי בהרגלי פעילות המעיים ותחושה של מסה שצונחת דרך האנוס. • תלונות אופייניות במיוחד הן חוסר שליטה על עשיית צרכים (שכיח ב-50-75% מהחולים) ועצירות (שכיח ב-15-65% מהחולים). • כאב הוא לא סימפטום אופייני לצניחת רקטום, ומרמז בד"כ על אבחנה אחרת.
בדיקה פיזיקלית • האבחנה של צניחת הרקטום בד"כ נעשית על ידי הערכה קלינית. • בהתבוננות הסימן השכיח הוא התבלטות שכבות דופן הרקטום דרך האנוס, שיכולה להיות קבועה או לסירוגין. • על מנת לראות את הצניחה בצורה מיטבית נבקש מהחולה להיות בתנוחת ישיבה/השתופפות. • סימן ההיכר של צניחת רקטום הוא הטבעות הקונצנטריות של מוקוזת הרקטום. • בדיקה רקטלית יכולה לסייע לנו להבחין בחולשה של הספינקטרהאנלי, דימום, הימצאות מסה/גוש ופתולוגיות נוספות של רצפת האגן (צניחת רחם, rectocele וכד'). • יש לבקש מהמטופל להדק ככל שיוכל את הספינקטרהאנלי על מנת להעריך את יכולת הכיווץ וההרפיה של שרירי רצפת האגן. • חובה גם לעשות בדיקה של הפרינאום כולו.
אבחנה • האבחנה מתבססת על: • 1. התבוננות בהתבלטות הרקטום בבדיקה הפיזיקלית. • 2. סקירה יסודית של ההיסטוריה של הרגלי המעיים (תלונות של חוסר שליטה על דפקציה ועצירות הן שכיחות). • בנוסף, מומלץ לעשות סקירה של ההרכב התזונתי בדיאטה – צריכת מזון עשיר בסיבים, צריכת נוזלים, וגם לשאול על צריכת תרופות עם וללא מרשם כדי לשלול סיבות שכיחות אחרות לעצירות.
אבחנה מבדלת • 1. PROLAPSED INTERNAL HEMORRHOIDS ניתן להבדיל בין מצב זה לצניחת הרקטום על ידי התבוננות בכיווניות קפלי הרקמה הצנוחה. בצניחת רקטום נבחין בטבעות הקונצנטריות ואילו בטחורים פנימיים שצנחו נבחין באינווגינציות אנכיות. בנוסף, טחורים כאלו שעברו כליאה גורמים לכאב רב ומלווים לעיתים בחום ואצירת שתן, ולעומת זאת צניחת רקטום איננה כואבת.
אבחנה מבדלת • 2. צניחה סמויה של מוקוזת הרקטום • מדובר למעשה ב-FALSE RECTAL PROLAPSE הנגרם מהתפשלות הרקטום מבלי התבלטותו מחוץ לאנוס. אמנם לא מדובר בצניחת רקטום אמיתית, אך הסימפטומים דומים. • 3. SOLITARY RECTAL ULCER • מצב לא שכיח של הימצאות כיבים בודדים במוקוזת הרקטום/מסה דמוית פוליפ ברקטום. חולים אלו גם מתייצגים עם דימום, הפרשת מוקוס, דפקציה מאומצת ותחושה של פינוי לא מלא.
המשך הערכה לאחר האבחון • בנוסף לאבחנה של צניחת רקטום חשוב גם לשלול אבנורמליות נוספת של רצפת האגן (צניחת ואגינה, CYSOCELE וכד') השכיחה יותר בנשים עם צניחת רקטום. זיהוי של בעיה נוספת משנה את הגישה הניתוחית לתיקון. • בדיקות נוספות שעושים: רדיוגרפיה, קולונוסקופיה, COLONIC TRANSIT STUDIES, ובדיקות פיזיולוגיות כמו EMG, PNTML, ANAL MANOMETRY.
טיפול • טיפול רפואי תומך: • ניתן למי שמסרב לעבור ניתוח תיקון או למי שלא יכול לעבור ניתוח עקב מחלת רקע אחרת. וגם ניתן עד לניתוח כדי להפחית סימפטומים. • כל החולים מקבלים כמות נוזלים מספקת ומזון עשיר בסיבים. גם חוקן מסייע בעצירות. • טיפול תומך נוסף שאפשרי להקלה בסימפטומים הוא ביופידבק או תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן.
טיפול • טיפול ניתוחי: • זהו טיפול הבחירה בצניחת רקטום. • עשרות ניתוחים תוארו לאורך ההיסטוריה. • קיימות 2 גישות עיקריות לטיפול הניתוחי: • 1. הגישה האבדומינלית • 2. הגישה הפרינאלית. • הגישה הניתוחית הנבחרת תלויה בקומורבידיות המטופל, ניסיון והעדפת המנתח וגיל המטופל. • הגישה הפרינאלית בעלת יתרונות על פני האבדומינלית: תמותה מופחתת סביב הניתוח, כאב מופחת ומשך אשפוז קצר יותר. אך החיסרון שלה הוא שמידת ההישנות כנראה גבוהה יותר בהשוואה לגישה האבדומינלית. • שתי הגישות הן בעלות תוצאה טובה בטווח הארוך.
RECTOPEXY • MESH RECTOPEXY : • RIPSTEIN REPAIR: בתיקון זה מניחים רשת פרוסתטית על הרקטום האנטריורי ברמת הרפלקציה הפריטוניאלית לאחר שהרקטום עבר ניוד, ותופרים את הרשת לפאציה הפרה-סקראלית מתחת ל-SACRAL PROMONTORY. ההישנות לאחר הפרוצדורה היא נמוכה (2.3-5%). תלונה משמעותית לאחר ניתוח זה היא עצירות חדשה או מוחמרת. סיבוכים נוספים: חסימת מעי, ארוזיה של הרשת דרך המעי, פגיעה ב-URETER, פיסטולהרקטו-וגינלית ועוד. • WELLS PROCEDURE: טכניקת רשת חלופית המפחיתה את שכיחות הסיבוך של חסימת הרקטום ע"י הנחת הרשת פוסטריורית לרקטום במקום אנטריורית לו.
RECTOPEXY • RESECTION RECTOPEXY: • FRYKMAN-GOLDBERG PROCEDURE היתרונות בשיטה הם: היעדר שימוש ברשת מלאכותית, קלות הניתוח והסרה של הסיגמואיד העודף. מידת ההישנות לאחר הניתוח נמוכה (2-5%) וכך גם שיעור הסיבוכים (0-20%) שקשורים בחסימות או דלף אנסטמוטי. • ALTEMEIER PROCEDURE (PERINEAL PROCTOSIGMOIDECTOMY) היתרונות של גישה פרינאלית זו על פני הגישה האבדומינלית: שיעור ההישנות נמוך יותר בהשוואה לשאר הניתוחים הפרינאליים, בגברים צעירים קיים פחות סיכון לפגיעה בעצבוב האוטונומי הגורמת לאימפוטנציה, היעדר צלקת אבדומינלית, כאב מופחת ומשך אשפוז מופחת. שיעור הסיבוכים הוא פחות מ-10% ומידת ההישנות היא עד 16%.
סיכום הגישה הניתוחית • אין קונצנזוס בנוגע לפרוצדורה האופטימלית לתיקון צניחת רקטום. • נהוג לבצע ניתוח בגישה אבדומינלית ולא פרינאלית בחולים שיכולים לעבור ניתוח בטן, מכיוון ששיעור ההישנות נמוך יותר. • לחולים עם מחלת רקע שלא מאפשרת ניתוח אבדומינלי נבצע ניתוח בגישה פרינאלית. • בחולים עם צניחת רקטום ללא עצירות נבצע לרוב SUTURE RECTOPEXY ללא הסרת הסיגמואיד. • השימוש ב-MESH/SUTURE RECTOPEXY תלוי בהעדפת המנתח. תיקוני רשת הם בעלי יותר פוטנציאל לסיבוכים כמו זיהום, פיסטולהוסטנוזיס. • בחולים עם צניחת רקטום ועצירות נבצע הסרה של הסיגמואיד על מנת לשפר תפקודי מעיים לאחר הניתוח. ניתן לבצע את ה-RESECTION בצורה לפורוסקופית או בגישה פתוחה.
צניחת רקטום בילדים • הימצאות צניחת רקטום בילדים נחשבת לסימפטום שבבסיסו מגוון סיבות אפשריות: לחץ תוך-בטני מוגבר, מחלת שלשול, CYSTIC FIBROSIS, תת תזונה, חולשת רצפת האגן, גידול במעי והטרדה מינית. • מרבית הילדים מגיבים לטיפול המתאים בסיבה שגרמה לצניחת הרקטום ולא נדרשים לטיפול ניתוחי. • הטיפול הוא ע"י החזרה ידנית בהקדם אם זה לא קורה ספונטנית, ובהמשך טיפול בסיבה שגרמה לכך. • טיפול ניתוחי יידרש במצבים בהם צניחת הרקטום תכופה או במידה וההחזרה הידנית נכשלה.
סיכום • צניחת רקטום והתפשלות הרקטום (צניחה סמויה) הן הפרעות ברצפת האגן, בד"כ בנשים מבוגרות. • הסימפטומים כוללים היסטוריה של אי נוחות בבטן, פינוי מעיים לא מלא, מסה רקטלית, הפרשת צואה ו/או מוקוס הקשורה לשינוי בהרגלי פעילות המעיים. סימן ההיכר הוא התבלטות כל שכבות דופן הרקטום דרך האנוס, לסירוגין או באופן קבוע. • הערכה דיאגנוסטית מקיפה לגילוי של הפרעות נוספות ברצפת האגן ובמעי כוללת: בדיקה פיזיקלית, קולונוסקופיה, DEFECOGRAPHYובדיקות פיזיולוגיות שונות של האזור האנורקטלי. • הטיפול המועדף הוא תיקון ניתוחי. האינדיקציה לניתוח היא תחושה של צניחת הרקטום, חוסר שליטה בדפקציה ו/או עצירות. רקטום צנוח הוא אינדיקציה לניתוח גם בשל החשש לכליאתו. • לחולים עם קומורבידיות שלא מאפשרת ניתוח או לחולים המסרבים לניתוח ניתן להציע טיפול תומך להקלה בסימפטומים כמו ביופידבק או תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן.
מקורות מידע Sabiston Textbook of Surgery 19th edition p.1367-1383 http://www.uptodate.com: a. Overview of rectal procidentia (rectal prolapse). b. Overview of rectal prolapse in children. c. Surgical approach to rectal procidentia (rectal prolapse).
