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检验前质量控制. 天津医科大学总医院 检验中心 门剑龙. 检验医学. □ “ 检验医学 ” 利用各种最先进的基础学科的技术手段对人体标本进行分析。 □ 物理学（激光、电、射频） □ 生物化学 □ 分子生物学 □ 免疫学 □ 色谱、质谱 □ 基因测序 □ … …. 准 确. □ 对于 检验医学 而言，化验结果准确是命脉。 □ 对于“准确”的认知：实验室和临床之间存在差异。 □ 实验室的准确概念与临床的概念不同： 实验室 ：正确反映标本的状态。 临 床 ：正确反映患者的病情。 □ 一旦实验室的化验结果与临床预期不符 ….
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检验前质量控制 天津医科大学总医院 检验中心 门剑龙
检验医学 □“检验医学” 利用各种最先进的基础学科的技术手段对人体标本进行分析。 □ 物理学（激光、电、射频） □ 生物化学 □ 分子生物学 □ 免疫学 □ 色谱、质谱 □ 基因测序 □ … …
准 确 □对于检验医学而言，化验结果准确是命脉。 □对于“准确”的认知：实验室和临床之间存在差异。 □实验室的准确概念与临床的概念不同： 实验室：正确反映标本的状态。 临 床：正确反映患者的病情。 □一旦实验室的化验结果与临床预期不符…
为了准确：需要全面质量控制 √ • 检验前质量控制 • 检验中质量控制 • 检验后质量控制
检验前质量控制 • 根据ISO15189:2003定义： “检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开始时结束”。（实验室外） ××× × × → → → →
检验前… ■患者准备、标本的采集、保存、运送是一种特殊的“物流”，既与检验质量密切相关，又与生物安全密切相关。 ■对于“标本物流”的管理是质量控制的核心工作。 ■没有标本质量，就没有准确的化验结果。
目前的现状 • 随着工作发展，临床患者的数量越来越多，临床工作量也越来越大。 • 随之而来的，是实验室的标本量也在激增。 • 据统计，目前大型检验科每天需要完成近15000～20000项试验。 • 面对如此巨大的试验量，保证化验结果准确是一项非常艰巨的任务。 • 因此实验室投入了巨大的人力、物力和财力。 • 但是，标本在送达实验室之前，是游离于实验室质量控制之外的。 • 我们能解决几乎所有检测问题，唯一解决不了的问题是 “检验前过程中的质量控制问题”，即“标本质量”。
检验师每天工作的第一步骤 • 为了有效实现检验前质量控制 • 每天进行试验之前：人工检查标本质量 • 如果有不合格的标本，立即检出。 • 大型实验室每天在最初筛检时至少发现不少于5份的不合格标本。每份不合格标本都是风险。最常见问题的包括： □抗凝血发生凝固 □抗凝剂使用错误 □标本溶血 □标本污染 □项目不符
不合格标本 □显性不合格：可以在最初的筛检时发现。可以避免进一步的不良后果。 溶血标本：无论试验方法多么先进，血K+的化验结果肯定是增高的。 □隐性不合格：往往导致了化验误差后才发现，甚至已经导致了不良后果时，也未被发现。 尿液标本：GLU阳性的尿液标本置于室温下较长时间后，阳性率降低。 □隐性不合格包括：标本自身质量的缺陷、标本信息的错误、运送过程中发生的问题… 。
核心问题 □患者准备 □标本采集和存储 □标本运送
情绪 运动\体位 生理周期 饮食 药物（抗生素、抗凝药…） 溶血 脂血 输液 止血带绑扎时间 患者的准备
□严寒、暴热及长时间剧烈运动后可造成白细胞数量的增加。□严寒、暴热及长时间剧烈运动后可造成白细胞数量的增加。 □情绪激动、饱餐、月经期、分娩时、剧痛时，白细胞数量亦增高。 □偶尔有患者因不了解而产生质疑。 情绪和身体、环境状态
血液浓缩&经济舱综合征 □ 18小时的飞行旅程。 □ HGB 180~210 g/L。 男 120-160 g/L 女 110-150 g/L □治疗……
不同姿势引起的差异 □仰卧位→直立位：８％的体内水份由血管进入组织间隙。 □直立位→坐位或仰卧位：立即抽血获得的蛋白质类项目的测定结果、细胞计数则比仰卧位10 min以上的测定值高３％ ～８％。
空 腹 • 人们的食谱很多样也很复杂。每个人的消化、吸收、代谢功能都不同，即使同样饮食，在摄入和吸收上也存在显著不同，因此很难进行分析和控制。 • 唯一的解决办法就是空腹采集标本。通常是采集早晨的空腹血。
饮食的影响，为什么化验前要空腹 □一顿标准餐后：TG ↑(50%)，葡萄糖↑ （15%） □进食高碳水化合物：葡萄糖↑↑↑ □进食高蛋白或高核酸食物：尿素氮↑和尿酸↑ □进食高脂饮食：甘油三酯↑↑↑ □饮用咖啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU↑ □饮酒：GGT ↑、HDL-ch↑ ，GLU ↓
混浊的血清/血浆是一个大麻烦 □大量试验是通过比色、比浊的方式进行的，因此需要血清/血浆是较为清澈。 □餐后采集的血液标本，血清（血浆）常出现乳糜状，影响许多试验的结果。 □血小板聚集试验采血当天应禁饮牛奶、豆浆和脂肪性食品。 □静脉输注脂肪乳：凝血试验无法完成。 此时，实验室往往面临两难的选择。
空腹也不是时间越长越好，空腹时间过长，患者处于饥饿状态过久，可导致血糖↓和蛋白质↓ ，胆红素↑，尿酮体↑。（例如节食减肥） • 另有一些项目影响较小：部分抗原、抗体测定，部分酶类、尿素、肌酐等。
输 液 • 正在输液的患者采集血液样本，可导致化验结果差异巨大。 • 输液会影响几乎所有的试验。
□用途：临床输液 □如果用于采集血标本？ 静脉留置针
标本的正确采集 □最佳的采样时间 □最具代表性的标本 □最合乎要求的标本 □唯一性标志 □患者的配合
最佳的采样时间 • 最具“代表性”的采血时间：原则上早晨空腹时采集的标本。 □减少了患者昼夜节律带来的影响。 □患者此时处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。 □减少饮食的影响。 □与参考值范围的状态相近。
检出阳性率最高的时间 • 尿常规：宜采用晨尿（肾脏浓缩）。 • 细菌培养：抗生素使用之前。 • 急性心梗：肌钙蛋白T在发病后4~6h。 • 口服华法林：用药后6d后。 • D-二聚体：近期有血栓发生 • 阿司匹林用药疗效监测：100mg，7～10d。 • … …
□班氏丝虫与马来丝虫，按其生物学特征，属夜现周期型，两种丝虫的微丝蚴均有夜间出现于外周血液中的特点。□班氏丝虫与马来丝虫，按其生物学特征，属夜现周期型，两种丝虫的微丝蚴均有夜间出现于外周血液中的特点。 □微丝蚴自天黑开始出现，夜间微丝蚴出现的高峰。 □班氏微丝蚴：晚上10:00~凌晨2:00 □马来微丝蚴：晚上8:00~凌晨4:00 丝虫病
最合乎要求的标本 • 抗凝剂的正确使用。 • 防止溶血。（包括止血带使用时间过长） • 尽可能避免边输液，边采血■。 • 规定时间内送检。（避免长时间放置） • 适合条件的存储。（根据标本，低温、室温或冷冻） • 防止污染■。（避免被容器污染和环境污染）
□组织液混入血液 长时间皮下穿刺而将组织液抽到注射器内，或气泡混入。 微量组织液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集。 □采血后混匀不足 □严重的高凝状态 恶性肿瘤的血路转移，采血后立即凝固。 抗凝血标本发生凝固的原因
采血后放置时间过长、标本冷冻（4℃冰箱）、剧烈震荡、患者自身的原因…均可引发溶血。采血后放置时间过长、标本冷冻（4℃冰箱）、剧烈震荡、患者自身的原因…均可引发溶血。 溶血可导致许多试验结果异常。 如APTT↑、血钾↑、血细胞计数误差。 溶 血
标本的运送 • 标本在采集后运送到临床实验室的过程。 • 标本的运送原则： □专人运送 □保证标本在运送途中的安全性 □保证输送的及时性
标本的运送原则 □专人运送 □保证标本在运送途中的安全性 □保证输送的及时性 由医护人员、或经专业训练的护工负责，能遵守标本运送的要求，保证标本运送的及时性、安全性，了解发生意外时的处理措施。 • 存在的问题是 □除了医护人员，护工里有多少人了解并遵守标本运送要求？ □许多时候，标本送检的及时性很差。有时候耗时很长。 □发生意外时，毫无处理措施！！！
标本运送过程中存在的问题 • 护工取药、标本送检。标本送检总是被排在最后的工作。标本往往被临时放置的不妥当的地方。这些临时放置标本的地方令人匪夷所思，环境温度不适宜，且暴露于空气之中，造成标本污染。 • 一旦发生洒漏，或弃之不顾，或… …。 • 标本总是被护工集中在一起，等积累到一定数量后，采集后很久才送检。这种情况在夜班时最为常见。 • 送检过程中，标本与化验单分离■。
尿液标本的采集、运送 • 尿标本的类型 □随机尿（肾脏疾病、泌尿系感染、糖尿病初筛） □第一次晨尿或8小时尿标（肾脏疾病、泌尿系感染确认） □上午7~8小时的第二次晨尿（相差镜检查，细胞形态） □餐后2小时的尿(尿糖) • 收集容器和运送容器应该是清洁、干燥、防渗漏且与尿成份不起反应的材料制造的。 • 容器应不含干扰物质如清洁剂（漂白粉、过氧乙酸 、双氧水、维生素C、抗菌素、其他药物等）。
光线和温度对尿常规的影响 （ㄨ）阳光直射：KET↓，BIL↓ （ㄨ）高温：GLU ↓，NIT↑ • 暴露于空气之中的尿液标本，在高温的情况下会迅速滋生细菌、真菌和水滴虫，导致化验结果的误差。
时间对血尿来源检查的影响 • 尿中红细胞形态不但与疾病有关，还受到尿液渗透压、酸碱度、标本放置时间、保存温度影响。 • 对尿液中红细胞形态的辨别应保证标本为新鲜尿液，并及时进行检测。
检验师只能证实尿液中存在上皮细胞和白细胞。检验师只能证实尿液中存在上皮细胞和白细胞。 但检验师无法辨别这些细胞来自于尿路感染还是阴道分泌物的污染。 因此留取尿液标本前提醒患者进行尿道口清洁是非常必要的。 尿常规化验时最头疼的事情
在室温条件下，暴露于空气中的标本大约需要2小时就可以繁殖出大量真菌。夏天尤为明显。在室温条件下，暴露于空气中的标本大约需要2小时就可以繁殖出大量真菌。夏天尤为明显。 实验室只能发现标本中有真菌。 但无法辨别真菌是污染所致还是患者自身存在真菌的感染。 尿液和粪便中的真菌
病理情况下，如果尿液中出现大量磷酸盐结晶并伴有白细胞，提示尿路感染。病理情况下，如果尿液中出现大量磷酸盐结晶并伴有白细胞，提示尿路感染。 但是如果是尿液标本被污染，同时患者的饮食结构中含有过多的氮磷物质（如海鲜），尿中也会出现磷酸盐结晶。 两者辨别起来很困难。 尿液中的磷酸盐结晶
目前，尿常规标本是质量最差的 • 在整个检验前过程中，尿常规标本都存在不合格的环节。 • 采集尿标本前是否清洁？ • 是否留取中段尿？ • 送检前尿标本是否在适合的温度下存储？ • 送检过程需要的时间？送检过程是否存在停滞？
温度和时间的影响 □温度的影响 • 采血后的标本应置于15~25℃的温度下为宜，低温会使血小板激活，黏附、聚集能力增加或有自发性聚集，故切忌放入冰箱。 • 于生化标本不同，血常规标本一旦放入冰箱，就无法检测了，因为血小板很快就破坏了。 • 一些凝血因子活性的检查即使放入冰箱也无法保持活性。 □时间的影响 • 试验应在采血后3h内完成（1~2h最佳）。 • 血糖、血K+放置时间>4h，均无检测意义。
低温的帮助：冷凝集血症（常见于秋、冬季） • 血液呈“渣子样”,细胞计数的准确性和重复性 • 37℃消失，低温时再现。 • 患者： • 雷诺氏征 • 支原体肺炎 • 恶性肿瘤 • 多发性骨髓瘤 • 手术患者的血型问题
□ 肿瘤化疗患者1例 □ 血小板计数不稳定 □ 患者质疑… □ 随后检验师用1份血常规标本连续测定5次。 （1）120×109/L （2）46×109/L （3）42×109/L （4）39×109/L （5）29×109/L 化疗与血小板计数
EDTA诱导血小板聚集 “EDTA诱导血小板减少症” 是由于用EDTA盐作为抗凝剂的抗凝血在全自动血细胞计数仪上检测时，发生假性血小板计数减少的现象。 这种假性低血小板计数会导致血小板检测结果极不稳定，连续检测时，血小板数量可在2～60×109/L之间波动。 解决办法：枸橼酸钠抗凝或采血后人工稀释，显微镜计数。
检验科的处境就象一个沙漏 • 各个环节的问题最终都汇集到检验科，并通过化验结果反映出来。 • 中国医院的检验科想出了2个对策。 □ 保留标本：1~2周。 □ 化验声明：“本结果只对该标本负责” • 声明意味着：如果化验结果出错，虽然对于患者是无效的，但对于标本而言是准确的。 • 实际上，这些措施属于自我安慰，没有任何法律效力。 • 何况许多情况是实验室检测能力之外的…
