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RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES

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RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES. RENCONTRE 14 FEVRIER 2008. RSG4: Historique.

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reseau de sante personnes agees

RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES

RENCONTRE 14 FEVRIER 2008

rsg4 historique
RSG4: Historique
  • 1998 Création d’un groupe de travail réunissant le Conseil Général, des hôpitaux, des maisons de retraite publiques, des centres médico-psychologiques, l'association de téléalarme GTS, des SSIAD, des foyers logements et le Conseil de l'Ordre des Médecins du Val-de-Marne,
  • 2001 Création du CLIC secteur 4
  • 2003 Création de Réseau Santé Géronto 4- Réseau Ville-Hôpital
objectifs du r seau de sant personnes g es
Objectifs du réseau de santé personnes âgées
  • Améliorer la prise en charge médicale, paramédicale et sociale de la personne âgée (plus de 75 ans) Circulaire DHOS 15 mai 2007
    • Résidant sur les communes du secteur concerné
    • Vivant ou souhaitant rester à domicile
    • Présentant des maladies chroniques invalidantes, une maladie d’ALZHEIMER (ou apparentée) ou se trouvant dans une situation de rupture socio-sanitaire
rsg mission
RSG : Mission
  • Coordination des intervenants sanitaires et sociaux ( (familles, professionnels libéraux, professionnels des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux ) afin d’optimiser:
    • Le maintien à domicile dès lors que les conditions de sécurité et de qualité sont remplies
    • L’accès à une structure de soins si nécessaire
    • Le retour à domicile après une hospitalisation
rsg strat gie
RSG: stratégie

Médecin traitant

Personne elle-même

ou sa famille

Signalement d’une situation

Acteurs sociaux:

CLIC

Services sociaux

CCAS

Services APA

Services

de soins

et aides à

domicile

Professionnels de santé:

IDE, Kiné, Orthophoniste,

Pharmaciens Hôpitaux…

CMP

proc dure d inclusion
Procédure d’inclusion
  • Adhérents à « titre préventif » à éviter
  • Signalement d’un usager avec demande d’intervention du réseau
  • validation du signalement par le médecin traitant s’il n’est pas à l’origine de la demande étape incontournable, en retour le médecin adresse un DMP au réseau
  • Réunion de coordination sauf urgence décision d’inclusion ou non du patient dans le réseau avec information de la source du signalement en retour
  • Recueil de l’accord du patient ou de sa personne ressource ( acte d’adhésion de l’usager)
  • Critères d’inclusion actuels
evaluation plan d aide et de soins
Evaluation, plan d’aide et de soins
  • Evaluation mono ou pluri professionnelle selon les cas: psychologues,ergothérapeutes,infirmière et gériatres.
  • Retour des évaluations au MT
  • Coordination des intervenants, intérêt du cahier de liaison
  • Réunion de synthèse avec tous les intervenants autour de l’usager pour les situations difficiles
  • Suivi et ré évaluations régulières
rsg autres missions
RSG: autres missions
  • Apporter un soutien aux aidants : entourage et professionnels
  • Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé qui seront diffusées à titre individuel ou collectif aux usagers , aux familles et à l’entourage
  • Mettre en œuvre des actions de prévention et de dépistage des troubles susceptibles d’entraîner une dégradation rapide de l’état fonctionnel ( Ateliers et démarche foyers logements)
adh sion des professionnels de sant
Adhésion des professionnels de santé
  • Importante pour faire part de l’impact du réseau dans un bassin de population
  • Pas de contraintes majeures
  • Intérêt de la participation des praticiens aux réunions protocoles
  • Séminaires : pour 2008 ONCOGERIATRIE
ad