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Zygomycoses et hématologie

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Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille. Zygomycoses et hématologie. Mucor Sp., Rhizopus Sp., Rhizomucor Sp., Absidia Sp. , et al. Généralités. Champignons filamenteux Moisissures ubiquitaires Sol et matières végétales en décomposition

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Presentation Transcript
zygomycoses et h matologie

Dr S. Alfandari

Maladies Infectieuses

CH Tourcoing & CHRU Lille

Zygomycoses et hématologie

Mucor Sp.,

Rhizopus Sp.,

Rhizomucor Sp.,

Absidia Sp.,

et al.

g n ralit s
Généralités
  • Champignons filamenteux
  • Moisissures ubiquitaires
  • Sol et matières végétales en décomposition
  • Plusieurs espèces pathogènes chez l’homme
    • Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia …..
facteurs de risque
Facteurs de risque
  • Diabète
  • Insuffisance rénale chronique
    • Facteur favorisant: deferoxamine
  • Transplantation d’organe
  • Hémopathie maligne
  • Greffe de moelle
  • Effraction cutanée
  • Ulcère peptique
  • Dénutrition majeure
formes cliniques
Formes cliniques
  • Rhino-cérébrale
    • La plus fréquente (> 1/3 des cas rapportés)
    • Diabète : 80 à 90 % des cas
    • Infections sinusiennes / Traumatisme crânien
    • Toxicomanie IV
  • Cutanée
    • Effraction cutanée même minime (40 à 80 %)
    • 50% chez immunocompétent
    • Brûlés, Diabète
  • Digestive
    • Ulcère, dénutrition
  • Pulmonaire
    • Diabète (>1/3)
    • Hémopathies malignes (1/3, en augmentation)
    • Transplantation (10%)
  • Disséminée
diagnostic
Diagnostic
  • Imagerie + mycologie
  • Chez l’immunodéprimé: critères EORTC/MSG
    • Ascioglu et al, CID02;34:7-14
    • id aspergillose
  • Zygomycose
    • Prouvée
      • Terrain + imagerie + histo
    • Probable
      • Terrain + imagerie + myco
    • Possible
      • Terrain + (imagerie ou myco)
pulmonaire
Pulmonaire
  • Signes cliniques peu spécifiques
    • Fièvre, toux, douleur thoracique, hémoptysie
  • Signes radiologiques peu différents de aspergillose
    • 32 patients de diagnostic biopsie ou autopsie
    • Radio (n=29)
      • Infiltrat uni (52%), ou multi lobaire (21%)
      • Excavation (45%) ou masse intracavitaire (14%)
      • Epanchement pleural uni (21%) ou bilatéral (10%)
    • Scanner thoracique :
      • Images en halo
      • 26% de lésions pulmonaires non observées sur la Rx
  • Mac Adams HP Am J Roentgenol 97;168:1541-8
zygomycoses et h matologie7
Zygomycoses et Hématologie
  • Rare dans les années 90
    • Italie: 18 centres d’hématologie sur 15 ans
      • 59 cas: 1 cas/centre/5 ans
          • Pagano Haematologica 04; 89:207-14.
    • Texas
      • 89 à 98: 24 cas dont 10 (0,25%) de 4000 greffes médullaire
      • 1,9% de 624 autopsies
        • comparaison: aspergillose: 19,6% de 484 1990-1998
          • Kontoyiannis CID 00; 30:851-6.
    • Seattle
      • 86 à 99: 29 cas prouvés ou probables
moisissures hors aspergillus apr s allobmt 1985 1999
Moisissures (hors Aspergillus) après alloBMT 1985-1999

Fusarium sp

Zygomycètes

Scedosporium sp

Marr CID 02;34:909-17

zygomycoses et 21 me si cle
Zygomycoses et21ème siècle
  • Ailleurs
    • Iowa: 4 cas
    • Seattle: 6 cas
    • Boston: 4 cas
    • Haifa: 2 cas 03. Oren CID 05;40:770-771 LAM/LNH
    • Tokyo: 1 cas Kobayashi Haematologica 04;89:ECR42 LAM
    • Hannovre: 1 cas Mattner SJID 04;36:312-4. Greffe poumon
  • Ici
    • St Louis 2004 (Pavie SJID 04;36:767-9)
      • AlloBMT – poumon/nasal – AmB/Chir - guéri
    • Nantes: 4 cas
fr quence actuelle
Fréquence actuelle
  • Marty NEJM 04 350:950-952
    • Boston.
    • < juin 02: 370 greffes, 2 cas (0,5%)
    • Juin 02 à Sept 03
      • 124 alloBMT sous prophylaxie par vorico (36j)
      • 4 cas (3,2%)
  • Imhof CID 00; 39:743-6.
    • Seattle
    • Sept 98 à sept 03
    • 6 cas / 139 (4,3%) alloBMT sous vorico au long cours
fr quence actuelle11
Fréquence actuelle
  • Siwek CID 04; 39:584-7
    • Iowa
    • Mai 03 à fev 04
    • 4 cas / 45 (8,9%) alloBMT
    • Aspergillose
      • Avant mai 03: 12%
      • Après mai 03: 6,6%
  • Vigouroux CID 05; 40: e35-7
    • Nantes
    • 4 cas / 93 (4,3%) patients sous vorico. (LAM, LNH, alloBMT...)
    • Aucun cas avant utilisation de vorico
diagnostic diff rentiel
Diagnostic différentiel
  • Kontoyiannis JID 05; 191:1350-9.
    • Cas témoins de 27 zygomycoses comparés à
      • Aspergillose
      • Patients à risque, mais sans infection fungique
  • Multivariée
    • Zygomycose vs aspergillose
      • Prophylaxie voriconazole: OR 20.30 [3.85-108.15]; P=.0001
      • Sinusite: OR 76.72 [6.48-908.15]; P=.001
    • Zygomycose vs haut risque non encore infecté
      • Prophylaxie voriconazole: OR 10.37, [2.76-38.97]; P=.001),
      • Diabète: OR 8.39 [2.04-34.35]; P=.003
      • Malnutrition: OR 3.70 [1.03-13.27]; P=.045
traitement
Traitement
  • Chirurgie
    • Exérèse large de la nécrose, parfois délabrante
  • Corrections des Fdr
    • Réduction immunodépression
    • Equilibrage diabète
  • Antifongique
antifongiques
Antifongiques
  • Amphotéricine B:
    • AMB déoxicholate: Traitement de référence
      • 1-1.5 mg/kg/j
    • Formes lipidiques
      • Abelcet (Herbrecht EJCMID 01;20:460-6)
      • Ambisome
    • Durée au moins de 8 à 10 semaines
  • Azolés:
    • Pas d’efficacité de fluconazole, kétoconazole, voriconazole
    • Itraconazole: activité variable selon les espèces
    • Intérêt du posaconazole
  • Echinocandines:
    • Les zygomycetes ne possedent pas la cible de ces produits !
pronostic
Pronostic
  • Cérébrale: 100%
  • Pulmonaire: 80%
    • Neutropénie: 92%
    • Transplantation médullaire: 77%
    • Traitement médico-chirurgical: 11-27%
  • Rhino-cérébrale et digestive: 75%
  • Cutanée: 15%
conclusion
Conclusion
  • Infection rare mais dont l’incidence augmente
    • Immunodeprésion plus longue et profonde
    • Meilleure survie
    • Pression de selection des traitements azolés longs ?
    • Impact futur des echinocandines ?
  • Traitement médico-chirurgical impératif
  • Seul l’amphotéricine B est active
    • Interet en probabiliste