Download
profilaktyka i leczenie powik a zakrzepowo zatorowych u dzieci n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci PowerPoint Presentation
Download Presentation
Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci

Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci

313 Views Download Presentation
Download Presentation

Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u dzieci Anna Ostoja-Chyżyńska, Piotr Kaliciński Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP CZD w Warszawie

  2. Zakrzepica u dzieci jest problemem stosunkowo rzadkim w porównaniu z populacją dorosłych • Niewiele jednoznacznych badań mogących skutkować silnymi zaleceniami • małe, niejednorodne grupy pacjentów • Duże różnice w obrębie samej populacji dziecięcej: • noworodki • małe dzieci • dzieci w wieku pokwitania • młodzi dorośli

  3. W ostatnich latach rozpoczęto wiele badań dotyczących leczenia przeciwkrzepliwego u dzieci lecz na rezultaty musimy poczekać kilka lat • U dzieci ok. 50% leków stosowanych jest poza rejestracją • Wiele zaleceń jest ekstrapolowanych z zaleceń dorosłych, co przy innej farmakokinetyce i farmakodynamice może prowadzić do istotnych błędów

  4. Zalecenia Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) aktualizacja 2012 • Wytyczne polskie oparte głównie o wytyczne 9 Konferencji Leczenia Przeciwzakrzepowego i TrombolitycznegoACCP (American College of ChestPhysicians) opublikowane w CHEST 2012 • Wyraźnie podkreślono iż zalecenia dotyczą pacjentów dorosłych

  5. Zalecenia u dzieci CHEST 2012 February • AntithromboticTherapyinNeonates and Children, 9th ed: American College of ChestPhisiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines • w zaleceniach ACCP uwzględniono liczne przypadki kliniczne, zalecenia dotyczące niektórych procedur kardiochirurgicznych, brak wytycznych w innych procedurach chirurgicznych • siła wytycznych w większości 2C (słabe - członkowie Grupy Roboczej nie są pewni korzystnego bilansu zysków i strat; dane z badań obserwacyjnych bez innych zalet lub z badań z randomizacją ze znacznymi ograniczeniami) Brak wytycznych polskich

  6. PROFILAKTYKA LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE – zalecenia wg CHEST 2012 z komentarzem własnym Leki stosowane u dzieci

  7. Leki przeciwzakrzepowe stosowane u dzieci – dostępne w Polsce • Heparyny • niefrakcjonowane (HNF) • frakcjonowane (drobnocząsteczkowe, HDCz) • Enoksaparyna - często stosowane u dzieci • Nadroparyna • Dalteparyna • Doustne antykoagulanty (antagoniści wit. K) • Warfaryna – jedyny stosowany u dzieci w USA • Acenocumarol • Leki przeciwpłytkowe • kwas acetylosalicylowy - najczęściej stosowany u dzieci • dipirydamol • clopidogrel, • ticlopidyna • Bezpośrednie inhibitory trombiny - pojawiają się doniesienia o stosowaniu u dzieci

  8. Heparyny – wskazania do stosowania • Profilaktyka • Żylna choroba –zakrzepowo-zatorowa • Zakrzepica cewników centralnych i dostępów do HD • Zabiegi naczyniowe (kardiochirurgia, neurochirurgia, transplantologia) • Cewnikowania serca • Stenty • Hemodializa • Leczenie • Żylna choroba –zakrzepowo-zatorowa • Zakrzepica tętnic • Zakrzepica cewników centralnych

  9. HNF -sposoby podawania i monitorowania (CHEST) • Dawkowanie frakcjonowane • bolus iv 75-100j/kg mc/10 min (u dużej części dzieci aPTT nieoznaczalne po takiej dawce przez > 2 godziny – zbyt wysoka dawka: 50j/kg mc) • kolejne dawki 50j/kg mc w odstępach co 4-6 godzin pod kontrolą aPTT • Wlew ciągły • bolus iv 50-75 j/kg mc/10 min (indywidualnie do decyzji – u dużej części dzieci aPTT nieoznaczalne po takiej dawce przez > 2 godziny – ryzykowne) • dzieci < 1 rż wlew 28j/kg mc/godz(zbyt wysoka dawka: 12-15j/kg mc/h) • dzieci > 1 rż wlew 20j/kg mc/godz(zbyt wysoka dawka: 12-15j/kg mc/h)

  10. Monitorowanie leczenia HNF • okres półtrwania heparyny po podaniu iv ok 60 minut • Zalecany aPTT 60-80 sek (koreluje z aktywnością cz.antyXa 0,35-0,7j/ml) (CHEST) • kontrola po 4 godzinach od włączenia i 4 godziny po każdej zmianie dawki (CHEST) • przy ustalonej dawce oznaczanie aPTT i morfologii co 24 godziny (CHEST) (co 12 godzin)

  11. Dawki HDCz stosowane u dzieci Enoxaparynama 110 antyXa j/mg, Deltaparyna ma 100 antyXa j/mg

  12. Monitorowanie leczenia HDCz • Sugerowana aktywność anty-Xau dzieci i noworodków otrzymujących terapeutyczne dawki HDCz raz lub dwa razy dziennie to 0,5-1,0 j/ml 4-6h po podaniu podskórnym leku lub 0,5-0,8 j/ml 2-6h po podaniu podskórnym (2C) (CHEST) • aPTT 4-6 godzin po podaniu HDCz ok. 60 +/-15 sek • Oznaczanie aktywności antyXa niemożliwe w wielu ośrodkach

  13. Heparyny – krwawienia - postępowanie • Ryzyko wystąpienia istotnych krwawień 1,1-1,3% • odstawienie podaży heparyny • podanie siarczanu protaminy

  14. Antagoniści witaminy K (VKA) wskazania • Leczenie podtrzymujące oraz profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej • Profilaktyka zakrzepicy cewników centralnych i dostępów do hemodializ • profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowym u pacjentów • z migotaniem przedsionków • z patologią zastawek • po protezowaniu zastawek serca • po założeniu stentów wewnątrznaczyniowych • wtórne zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego i zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po zawale mięśnia sercowego

  15. Antagoniści witaminy K (AVK) • Warfaryna (4-hydroxycumaryna) – jedyny doustny antykoagulant zarejestrowany dla dzieci w USA • Kompetycyjny inhibitor dla VitK • Supresja produkcji białka C i S

  16. Antagoniści witaminy K (AVK) monitorowanie • Terapia monitorowana czasem protrombinowym lub raczej INR • Terapeutyczna wartość INR (CHEST) • dla pacjentów z zakrzepicą INR 2-3 , przy pierwszym epizodzie leczenie 3-6 miesięcy • dla pacjentów ze sztuczną zastawką INR 2,5-3,5 terapia przez całe życie • Profilaktyczne leczenie • niskie dawki VKA - INR 1,7 (1,5-1,9)

  17. Protokół dawkowania warfaryny aby utrzymać poziom INR 2-3 • dzień 1 jeśli INR 1,0-1,3 to dawka początkowa 0,2 mg/kgmc doustnie • dzień 2-4 w zależności od INR • terapia podtrzymująca • Kontrola INR zwykle 1 x tydzień • Dawki podtrzymujące zależą od wieku, dzieci małe mają największe zapotrzebowanie (zwykle 0,32mg/kg), a nastolatki najmniejsze (0,09mg/kg)

  18. Antagoniści witaminy K (VKA) powikłania • głównie krwotoczne • niewielkie u ok. 20% leczonych • poważne u ok. 3% • martwica skóry indukowana warfaryną • głownie u pacjentów z deficytem białka C i S (występuje w 3-10 dobie leczenia, na skutek tworzenia się zakrzepów w drobnych żyłach i kapilarach podskórnej tk. tłuszczowej

  19. Postępowanie gdy wartości INR są za duże Polskie wytyczne dla dorosłych • Dla dzieci dawkiVit K 30mcg/kg iv

  20. Bezpośrednie inhibitory trombiny Istnieją doniesienia o zastosowaniu Argatrobanu, Bivalirudyny, Lepirudyny, Dabigatranu, Danaparoidu i Fondaparinuxu u dzieci • Zwykle zastosowane zostały w przypadkach HIT • Dwa opracowania podsumowujące wskazania, dawkowanie, monitorowanie i wyniki: 1.Chan VH, Monagle P, Massicotte P, Chan AK. Novel paediatric anticoagulants: a review of the current literature. BloodCoagulFibrynolisis. 2010;21(2):144-151 2.Young G. New anticoagulants in children. Hematology (Am Soc HematolEduc Program) 2008;208(1):245-250

  21. Leki przeciwpłytkowe – wskazania do stosowania • sztuczne zastawki serca • przetoka B-T • stenty wewnątrznaczyniowe • ch. Kawasaki • epizody mózgowe • po operacjach naczyniowych (protezy, zespolenia, transplantacje)

  22. Leki przeciwpłytkowe - zalecenia • Najczęściej używana - kwas actylosalicylowy • Sugerowana dawka w terapii przeciwpłytkowej u dzieci to 1-5 mg/kg/dobę (CHEST) (2C) • Powikłania: • krwawienia • u dzieci rzadkie • zespół Rey’a • sporadycznie gdyż stosowane są małe dawki leku (powikłanie zależne od dawki, zwykle przy dawkach > 40 mg/kg)

  23. Inne leki przeciwpłytkowe Dipirydamol • Rzadziej stosowany niż Aspiryna • Zalecane dawki 2-5 mg/kg/dobę Clopidogrel • Coraz częściej stosowany w terapii u dzieci. Doniesienia o stosowaniu dawek 1mg/kg/dobę • Program badawczy PICOLO z dawką 0,2 mg/kg/dobę u noworodków i dzieci do 24 miesiąca życia, z wadą serca, 80% otrzymujących również Aspirynę w śr. dawce 9mg/kg/dobę Tiklopidyna: • Stosowana w dawkach 10mg/kg/dobę doustnie co 12godz • Dawka maksymalna 250 mg/dawkę • Brak badań dotyczących dzieci

  24. Leki trombolityczne stosowane u dzieci – dostępne w Polsce • Alteplaza - tkankowy aktywator plazminogenu (w USA jest lekiem z wyboru dla pacjentów pediatrycznych) • Streptokinaza – coraz rzadziej stosowane • Urokinaza – stosowana w leczeniu miejscowym, głównie permanentnych cewników pośredniczą w przemianie endogennego plazminogenu w plazminę

  25. Trombolityki - wskazania • w małych dawkach celem udrożnienia zakrzepniętego cewnika centralnego • nie powinno się stosować streptokinazy do udrażniania cewników centralnych – powtarzane dawki mogą wywołać reakcje alergiczne • w wyższych dawkach przy • zakrzepicy tętniczej • masywnej zakrzepicy żył głębokich • masywnej zatorowości płucnej • Można stosować lokalnie lub systemowo • Skuteczność trombolizy zależna od dawki oraz czasu włączenia terapii ale brak jednoznacznych zaleceń u dzieci

  26. Trombolityki - monitorowanie • Brak specyficznego monitorowania poza oznaczaniem stężenia fibrynogenu oraz produktów degradacji fibrynogenu ( D-dimerów) jako wskaźnika efektu fibrynolitycznego oraz czasem trombinowym (TCT) (wydłużenie ok. 2x) • Zalecane jest monitorowanie morfologii i liczby płytek i utrzymanie ich na poziomie >100x109 • Przed włączeniem leczenia powinno się skorygować niedobory płytek i witaminy K

  27. Miejscowa terapia trombolityczna cewników centralnych(CHEST) Systemowa terapia trombolityczna (CHEST)

  28. Trombolityki – powikłania i leczenie Miejscowe krwawienia - najczęstsze Leczenie: • miejscowy ucisk • zatrzymanie leczenia trombolitycznego • przetoczenie osocza lub krioprecypitatu (zwykle 1j/5kg lub5-10mL/kg) • ew.terapia antyfibrynolityczna • kwas tranexamowy (Exacyl) 10-20mg/kg/dobęwlew iv lub p.os w 2-3 dawkach podzielonych • kwas epsilon-aminokapronowy EACA 70-100mg/kg co 6h przez 7 dni (w Polsce wycofany z produkcji w 2006, w USA Amicar tabl 0,5g)

  29. Własne doświadczenia i obserwacje związane z leczeniem trombolitycznym • Zawsze rozważyć ryzyko względem oczekiwanych korzyści – przebyta operacja nie zawsze jest w tych sytuacjach bezwzględnym przeciwwskazaniem • Rozpiętość dawek proponowanych do rozpoczęcia terapii b. wysoka • często przy zalecanych dawkach powikłania krwotoczne – konieczność przerwania terapii • lepiej zaczynać od niżej dawki – wydłużyć terapię i zwiększać dawkę pod kontrolą skuteczności klinicznej i laboratoryjnej – znacznie bezpieczniej, a też skutecznie • mniejsze ryzyko lokalnej terapii przy wyższych dawkach niż przy systemowej, ale nie zawsze lokalna terapia jest możliwa • zawsze zalecamy włączenie przedłużonej terapii przeciwzakrzepowej po leczeniu trombolitycznym, najpierw HDCz, później ASA

  30. SCZEGÓLNE WYTYCZNE POSTĘPOWANIA PROFILAKTYCZNO-LECZNICZEGO

  31. Profilaktyka zakrzepicy odcewnikowej u noworodków Należy rozważyć dwa wskazania do profilaktyki • utrzymanie drożności cewnika za pomocą wlewów lub „korków” (locks) • zapobieganie odcewnikowej zakrzepicy dużych naczyń (CHEST) • U noworodków z cewnikiem centralnym zaleca się wlew HNF 0,5j/kg/h(1A)

  32. Zakrzepica żylna noworodków (CHEST) • Sugestia usunięcia cewnika centralnego po 3-5 dniach terapii przeciwkrzepliwej (2C) • U pacjentów z już istniejącą, nie leczoną zakrzepicą zaleca się włączenie leczenia jedynie w przypadku narastania zakrzepicy (2C) • Sugeruje się leczenie HDCz lub HNF z następową terapią HDCz. Sugeruje się całkowity czas leczenia przeciwkrzepliwego pomiędzy 6 tygodni a 3 miesiące (2C) • Jeśli po zakończeniu terapii cewnik nadal pozostaje w żyle sugeruje się się podaż profilaktycznych dawek antykoagulantu aż do czasu usunięcia cewnika (2C) • Sugeruje się nie włączanie terapii trombolityczneju noworodków chyba że wystąpi zamknięcie dużego naczynia powodująca zagrożenie dla narządów lub kończyn (2C) • Jeśli leczenie trombolityczne jest konieczne, sugeruje się stosowanie tPA (2C) • Zaleca się podanie plasminogenu(FFP)przed włączeniem terapii (2C)

  33. Profilaktyka zakrzepicy cewników centralnych u dzieci • U dzieci z cewnikami krótko lub średnio terminowymi nie zaleca się rutynowej profilaktyki (CHEST) • U dzieci z długotrwałymi dostępami do żył centralnych (do TPN, do CHT, do HD) niezbędna jest jakaś forma profilaktyki

  34. Profilaktyka zakrzepicy obwodowych cewników tętniczych u dzieci (CHEST) Zaleca się stały wlew HNF w dawce 0,5j/ml z szybkością 1 ml/h (1A) W przypadku tętnicy pępowinowej u noworodków dawka 1-4j/ml przy wlewie 1 ml/h

  35. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) • U dzieci z pierwszym epizodem zakrzepicy żylnej (związanej lub nie z cewnikiem centralnym) zaleca się ostrą terapię HNF lub HDCz(1B) • Zaleca się terapięprzez przynajmniej 5 dni (1B) • Do leczenia podtrzymującego zaleca się • HDCz lub HNF • U pacjentów którym lekarze zalecą leczenie VKA zaleca się włączenie terapii doustnej od 1-go dnia leczenia i zakończenie terapii HNF/HDCz dnia 6-go lub później jeśli INR będzie <2,0 (1B)

  36. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) cd • U dzieci z idiopatyczną zakrzepicą żylną sugeruje się kontynuowanie terapii przeciwkrzepliwej przez 6-12 miesięcy (2C) • U dzieci z wtórną zakrzepicą , gdy czynnik ryzyka został wyeliminowany sugeruje się stosowanie terapii przeciwkrzepliwej przez 3 miesiące (2C) • U dzieci u których nadal występuje, potencjalnie odwracalny czynnik ryzyka sugeruje się kontynuację terapii przeciwkrzepliwej w dawkach leczniczych lub profilaktycznych aż do ustąpienia czynnika ryzyka (2C)

  37. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) cd • U dzieci z nawracającą idiopatyczną zakrzepicą zaleca się przewlekłą terapię VKA(1A) • U dzieci z nawracającą wtórną zakrzepicą u których nadal występuje, potencjalnie odwracalny czynnik ryzyka zakrzepicy sugeruje się terapię przeciwkrzepliwą aż do ustąpienia czynnika ryzyka, lecz nie krócej niż 3 miesiące (2C)

  38. Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna u dzieci (CHEST) •  U dzieci z pozostawionym cewnikiem centralnym, u których nadal konieczne jest utrzymanie centralnego dojścia dożylnego sugeruje się po początkowej 3 miesięcznej terapii, profilaktyczne dawki VKA ( INR 1,5-1,9) lub HDCz(antyXa0,1-0,3 j/ml) aż do czasu usunięcia cewnika (2C) • Jeżeli zakrzepica nawróci w trakcie terapii profilaktycznej, sugeruje się kontynuację dawek leczniczych do czasu usunięcia cewnika i przez minimum 3 miesiące od zakrzepicy (2C)

  39. Tromboliza u dzieci z zakrzepicą żył głębokich (CHEST) • sugeruje się jedynie w przypadkach gdy zagrożona jest żywotność kończyny (2C) • przy niskich wartościach plazminogenu w surowicy (fizjologicznych lub związanych z wrodzonymi niedoborami) sugeruje się suplementację plazminogenu (2C) • podaż systemową lub miejscową do cewnika, w zależności od doświadczenia ośrodka i możliwości technicznych

  40. Dzieci z zakrzepicą żylną i wadami budowy układu żylnego (CHEST) • Sugeruje się leczenie jak w przypadkach spontanicznej zakrzepicy żył głębokich i rozważenie interwencji przezskórnej lub chirurgicznej w zależności od pacjenta i doświadczenia ośrodka • U dzieci z nawrotową zakrzepicą związaną z wadami budowy układu żylnego sugeruje się przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe aż do czasu skutecznej interwencji przezskórnej lub chirurgicznej (2C)

  41. Dzieci z zakrzepicą żylną z dodatnimi testami na wrodzoną trombofilię • Brak wystarczających danych aby uznać obecność lub brak markerów trombofilii jako czynnika determinującego intensywność i długość terapii (CHEST) • sugeruje się intensywność i długość terapii przeciwkrzepliwej jak w zaleceniach dotyczących leczenia zakrzepicy żył głębokich

  42. Zalecenia polskie – profilaktyka, zalecenia ogólne • Zalecamy aby w każdym szpitalu opracować, wdrożyć i stosować wewnętrzne strategie oceny ryzyka oraz profilaktyki ŻChZZ (1A) • Zalecamy aby lokalne procedury profilaktyki ŻChZZ były sformułowane w formie pisemnej lub elektronicznej jako postępowanie obowiązujące w całym szpitalu (1C)