内分泌和代谢性疾病之 糖尿病 中国人民解放军一一七医院教授、主任医师 王静

1. 内分泌和代谢性疾病之 糖尿病 中国人民解放军一一七医院教授、主任医师 王静

2. 糖尿病概述 糖尿病是由多基因遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病。

3. 糖尿病概述 • 糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好： • 急性并发症 • 糖尿病酮症酸中毒 • 糖尿病高渗性昏迷 • 糖尿病乳酸性酸中毒 • 低血糖昏迷

4. 糖尿病概述 • 糖尿病血糖等代谢紊乱控制不好： • 慢性并发症 • 大血管病变 • 冠心病 • 脑血管疾病 • 外周血管疾病 • 微血管病变 • 糖尿病肾病 • 糖尿病视网膜病变 • 糖尿病神经病变

5. 糖尿病诊断要点 具有多食、多饮、多尿及体重下降的“三多一少”典型症状 空腹血糖大于等于7 mmol/L， 或任意时间血糖大于等于11.1 mmol/L 糖尿病

6. 糖尿病诊断要点 具有多食、多饮、多尿及体重下降的“三多一少”典型症状 无典型症状 75克口服葡萄糖耐量试验（83克葡萄糖粉） 空腹血糖大于等于7 mmol/L， 或任意时间血糖大于等于11.1 mmol/L 空腹血糖大于等于7 mmol/L， 及负荷后2小时时间血糖大于等于11.1 mmol/L 有一项不符，需重复一次试验 糖尿病

7. 糖尿病的分型 • 1型糖尿病A.免疫性 B.特发性 • 2型糖尿病 • 其他特殊类型 A. 胰岛β细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 免疫介导的罕见类型 H. 伴有糖尿病的其他遗传综合征 • 妊娠期糖尿病

8. 糖尿病的分型 患病率<10% • 1型糖尿病A.免疫性 B.特发性 • 2型糖尿病 • 其他特殊类型 A. 胰岛β细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 免疫介导的罕见类型 H. 伴有糖尿病的其他遗传综合征 • 妊娠期糖尿病

9. 糖尿病的分型 • 1型糖尿病A.免疫性 B.特发性 • 2型糖尿病 • 其他特殊类型 A. 胰岛β细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 免疫介导的罕见类型 H. 伴有糖尿病的其他遗传综合征 • 妊娠期糖尿病 患病率>90%

10. 糖尿病治疗原则 • 长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平 • 防止或延缓各种并发症的发生或发展 • 糖尿病儿童生长发育正常，糖尿病成人具有与健康者同等的工作和劳动能力

11. 糖尿病治疗原则 • 始终执行的治疗标准是血糖达标，即在不出现低血糖的情况下， • 糖尿病所有治疗必须基于科学的饮食、运动等生活方式基础之上。

12. 用于控制血糖的国家基本药物 • 二甲双胍（Metformin） • 格列本脲（Glibenclamide） • 格列吡嗪（Glipizide） • 动物源胰岛素（Insulin）

13. 二甲双胍（Metformin） • 用法与用量 • 0.25 ~0.5 g，一日2~3次； • 可从小剂量开始服用； • 餐前、餐中、餐后即服均可； • 效果不理想，可与格列本脲或格列吡嗪、以及胰岛素配合使用。

14. 二甲双胍（Metformin） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理 • 常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化化道症状及体重减轻，一般无需处理2～4周后可缓解，或行减量； • 罕见乳酸性酸中毒，立即停药，按急症处理。

15. 二甲双胍（Metformin） • 注意事项 以下情况应禁用或停用： • 10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女； • 肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者； • 心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病；

16. 二甲双胍（Metformin） • 严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等 • 急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒； • 并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变； • 需接受血管内注射碘化造影剂检查前应暂停用本品3～7天； • 对本品过敏者。

17. 格列本脲（Glibenclamide） • 用法与用量 ： • 1.25～5 mg，一日2~3次； • 可从小剂量开始服用，最大剂量为每天 15 mg； • 餐前20分钟服用； • 可单独使用或与二甲双胍联合应用。

18. 格列本脲（Glibenclamide） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理 • 常见低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； • 少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。

19. 格列本脲（Glibenclamide） • 注意事项 以下情况应禁用或停用： • 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者； • 严重的肾或肝功能不全者； • 妊娠及哺乳期妇女； • 对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。

20. 格列吡嗪（Glipizide） • 用法与用量 ： • 2.5～10 mg，一日2~3次； • 可从小剂量开始服用，最大剂量为每天30 mg； • 餐前20分钟服用； • 可单独使用或与二甲双胍联合应用。

21. 格列吡嗪（Glipizide） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理： • 常见低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； • 少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。

22. 格列吡嗪（Glipizide） • 注意事项 以下情况应禁用或停用： • 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者； • 严重的肾或肝功能不全者； • 妊娠及哺乳期妇女； • 对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。

23. 格列齐特（GLICLAZIDE） • 用法与用量 • 口服 开始用量40～80mg，一日1～ 2次 • 以后根据血糖水平调整至一日80mg～240mg,分2～3次服用，待血糖控制后，每日改服维持量 • 可单独使用或与二甲双胍联合应用

24. 格列齐特（GLICLAZIDE） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理： • 常见低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； • 偶有轻度恶心、呕吐，上腹痛、便秘、腹泻，红斑、荨麻疹，血小板减少，粒性白细胞减少，贫血等，大多数于停药后消失。

25. 格列齐特（GLICLAZIDE） • 注意事项 以下情况应禁用或停用： • 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者； • 严重的肾或肝功能不全者； • 妊娠及哺乳期妇女； • 对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。

26. 格列美脲（GLIMEPIRIDE） • 用法与用量 • 格列美脲片的用量一般视血糖、尿糖水平而定 • 起始剂量为每日1mg，若血糖控制良好则继续维持剂量。若控制不良，可继续增加剂量，每隔1-2个星期，逐步增加剂量至每日2mg、3mg甚至4mg • 最大推荐剂量为6mg • 一般推荐为餐前或者餐中服用

27. 格列美脲（GLIMEPIRIDE） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理： • 常见低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； • 偶有轻度恶心、呕吐，上腹痛、便秘、腹泻，红斑、荨麻疹，血小板减少，粒性白细胞减少，贫血等，大多数于停药后消失。

28. 格列美脲（GLIMEPIRIDE） • 注意事项 以下情况应禁用或停用： • 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者； • 严重的肾或肝功能不全者； • 妊娠及哺乳期妇女； • 对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。

29. 盐酸罗格列酮（Rosiglitazone Hydrochloride） • 用法与用量 • 口服，服药与进食无关 • 初始剂量可为一日4mg，每日一次或分两次口服，如对初始剂量反应不佳，可逐渐加量至一日8mg • 可与磺脲类、双胍类药物联合使用，与磺脲类联合使用时因注意低血糖的发生

30. 盐酸罗格列酮（Rosiglitazone Hydrochloride） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理： • 轻中度水肿，文献报导单药治疗时水肿发生率为4.8% • 贫血，发生率约为1%。本品可能会使血红蛋白和红细胞压积下降，可能与盐酸罗格列酮造成血浆容量增加有关 • 低血糖反应，合并使用其它降糖药物时，有发生低血糖的风险 • 肝功能异常，均为轻中度转氨酶升高，并且可逆 • 血脂升高

31. 盐酸罗格列酮（Rosiglitazone Hydrochloride） • 注意事项 • 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者； • 本品可能会导致停经，停止排卵妇女的再次排卵，故服药期间应注意避孕妊娠及哺乳期妇女； • 服用本品期间，病人应坚持饮食控制和运动 • 病人在服药期间，若出现一些无法解释的症状如恶心，呕吐，腹痛，疲倦，食欲不振和深色尿液等，应立即告诉医生 • 在使用罗格列酮或罗格列酮与胰岛素联用时有心脏病发作，充血性心力衰竭等严重的副作用时，应与医生联系 • 对此类药物过敏者，以及严重的肝损害和急性心力衰竭患者禁止服用此类药物 • 水肿患者应慎用。对有心衰危险的患者应严密监测其心衰的症状和体征。老年患者可能有轻至中度浮肿及轻度贫血

32. 吡格列酮（Pioglitazone） • 用法与用量 • 早餐前服用 • 起始剂量15或30mg，最大剂量为45mg，如漏服1次，第二不可用双倍剂量 • 可与磺脲类、双胍类药物联合使用，与磺脲类联合使用时因注意低血糖的发生

33. 吡格列酮（Pioglitazone） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理： • 低血糖 • 吡格列酮组贫血症发生率为1.0％，安慰剂组为0。与胰岛素联合用药，吡格列酮组与安慰剂组贫血症发生率均为1.6％。与磺酰脲类联合治疗，吡格列酮组贫血症发生率为0.3％，安慰剂组为1.6％。与二甲双胍联合治疗，吡格列酮组贫血症发生率为1.2％，安慰剂组为0。血红蛋白平均降低2％～4％ • 浮肿 • 可能引起血浆容积增加，终致前负荷诱导型心脏肥大 • ALT升高，吡格列酮组有0.26％（4/1526）的患者、安慰剂组有0.25（2/793）的患者ALT水平≥正常上限的3倍。偶尔出现肌酸激酶水平短暂升高

34. 吡格列酮（Pioglitazone） • 注意事项 • 1对本品或制剂成分过敏的患者禁用。本品只有在胰岛素存在情况下才发挥抗高血糖的作用，因此，不适用于1型糖尿病患者或糖尿病酮酸中毒的患者。对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵的患者，用噻唑烷二酮类包括吡格列酮治疗，可导致重新排卵 • 孕妇及哺乳期妇女、儿童禁用

35. 阿卡波糖（Acarbose ） • 用法与用量 • 口服剂量需个体化，一般１次５０～２００ｍｇ，１日３次，饭前服用 • 口服:50～100mg一日3次，可从小剂量开始，每隔1～2周调整一次。必须与饭同服 • 开始剂量:50mg一日1次，随后增至50mg一日2～3次，平均用量100mg一日3次 • 可单独使用或与二甲双胍联合应用

36. 阿卡波糖（Acarbose ） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理： • 阿卡波糖单独服用不会引起低血糖，若与其他降糖药合用出现低血糖时，应将其他降糖药减量。若出现严重低血糖时，应直接补充葡萄糖 • 阿卡波糖因糖类在小肠内分解及吸收缓慢，停留时间延长，经肠道细菌的酵解而产气增多，因此可引起腹胀、腹痛及腹泻等 。大多数于停药后消失。

37. 阿卡波糖（Acarbose ） • 注意事项 • 因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。 • 从小剂量始服用以减少胃肠不适症状。 • 必须吃饭时服药，否则没有作用。 • 18岁以下青少年、儿童以及孕妇和哺乳妇女避免使用。 • 若与其他降糖药合用出现低血糖时，应将其他降糖药减量。若出现严重低血糖时，应直接补充葡萄糖。 • 应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。

38. D-PP4抑制剂 （磷酸西格列汀片 ） • 用法与用量 • 口服，服用与进餐时间无关，一天一次100mg • 对于肝肾功能不全的患者，轻中度肝功能不全患者不需调整剂量。肌酐清除率[CrCl]<50mL/min 患者，剂量需减少到50mg，肌酐清除率[CrCl]<30mL/min .剂量需减少到25mg • 可单独使用或与二甲双胍、TZD、磺脲类联合应用

39. D-PP4抑制剂 （磷酸西格列汀片 ） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理： • 捷诺维单独服用不会引起低血糖或增加体重，与双胍或TZD联合使用不会引起低血糖，与磺脲类联合使用的时候容易引起低血糖，因此建议将磺脲类药物剂量减半使用 • 可能出现超敏反应；肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎 。一般出现上述反应，轻度的可以继续使用，一段时间后这些症状会消失；严重的建议停药

40. 动物源胰岛素（Insulin） • 用法与用量 • 胰岛素制剂包括短效、中效、长效及预混胰岛素，动物源胰岛素常见的有短效制剂（RI）和长效制剂（PZI） 。 • 不同患者对胰岛素敏感性不同，需行个体化调整。 • 一般每公斤体重每天需0.4～0.8 IU（单位） • 剂量分配比例可从以下经验方案开始，早：中=2：1；晚：睡前=2：1；（早+中）：（晚+睡前）=2：1

41. 动物源胰岛素（Insulin） • 用法与用量 • 短效胰岛素（RI）分别于三餐前30分钟皮下注射，用于控制餐后血糖 • 长效胰岛素（PZI）于睡前皮下注射，用于控制空腹血糖及基础血糖

42. 动物源胰岛素（Insulin） • 用法与用量 • RI+PZI的混合方案 • 可一日两次注射，分别于早晚餐前30分钟 • 注意1单位的PZI可将0.75～1单位的RI转换为PZI • 可从RI:PZI=2:1（实际比例：1:2）的经验比例开始，并据其所管理的两次进餐后的血糖水平调整剂量比

43. 动物源胰岛素（Insulin） • 用药过程中可能出现的不良反应及其处理 • 常见低血糖反应，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液； • 少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗。

44. 动物源胰岛素（Insulin） • 注意事项 • 未开瓶使用胰岛素应在2～8℃条件下冷藏保存。 • 已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4～6周。 • 冷冻后的胰岛素不可使用。

45. 糖尿病治疗药物的选用 • 2型糖尿病超重和肥胖者首选二甲双胍，如果治疗不理想则应该加用如格列本脲或格列吡嗪等磺脲类药物，仍不理想则使用胰岛素。 • 对于非肥胖患者，根据患者情况可选择任何一种降糖药或二甲双胍与磺脲类药物联合，如果3月仍不达标应开始胰岛素治疗。

46. 糖尿病治疗药物的选用 • 1型糖尿病患者，须终身使用胰岛素。 • 2型糖尿病患者采用口服药物效果不理想，或出现急性、慢性并发症时须用胰岛素治疗。 • 妊娠期糖尿病合理饮食及适当运动血糖控制仍不理想，加用胰岛素治疗

47. 病例一

48. 病 史 • 女性， 48岁，2型糖尿病，病程3年，未行药物治疗 • 主食5~8 两/日，活动量小 • 巨大儿产史 • 母患2型糖尿病

49. 查 体 • 身高1.65 m，体重72 kg，BMI 26.4 kg/m2 • 血压130/85 mmHg

50. 实验室检查 • 空腹血糖：7.8~8.7 mmol/L； • 餐后2小时血糖：10.0~12.0 mmol/L； • 糖化血红蛋白：8.3%； • TG 4.2 mmol/L，TC 3.4 mmol/L，LDL-C 2.1 mmol/L ； • 肝、肾功能正常；