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Gynécomastie

This article discusses the diagnostic methods, differential diagnosis, and treatment options for gynecomastia. It also explores the potential causes and risk factors associated with this condition.

arianna
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Gynécomastie

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Presentation Transcript

  1. Gynécomastie

  2. Gynécomastie • Diagnostic positif : faut-il envisager une imagerie (et si oui laquelle) ? • Comment distinguer le physiologique du pathologique : quel bilan demander ? Chez quels patients? • Peut-on s’arrêter à une origine iatrogène ? • Quel traitement envisager ?

  3. Guidelines,NEJM september 20, 2007 Braunstein G. « No professional guidelines are available for the management of gynecomastia »

  4. Hyperplasie non tumorale de la glande mammaire 50 % des hommes âgés (sur autopsies )

  5. Prévalence

  6. Eléments diagnostiques ? • Unilatérale • Excentrée / aréole • Rétraction mamelonnaire • Ecoulement • Indolore • Adénopathies • Mamographie/ échographie / IRM • Ponction, biopsie

  7. Diagnostics différentiels • Adipomastie - bord inférieur du grand pectoral - pas de prolifération canalaire, ni de tissu conjonctif • Kyste dermoïde, Neurofibrome, Lymphome • Carcinome mammaire

  8. Cas clinique N°1 • Homme… de 67 ans • Gynécomastie droite, non douloureuse • IMC à 32 • Traitement: atorvastatine • Examen clinique : RAS • Quel est la CAT ?

  9. Iatrogénie (1) • Ceux que l’on ne voit plus : Phénothiazine, D penicillamine, methyldopa, cimetidine, Les anecdotiques :héroïne, amphétamines, oestrogènes (gel de la compagne) • Les incontournables :alcool, marijuana • Les curiosités :« lavender and tea tree oils »

  10. Iatrogénie (2) Les grands classiques: • Spironolactone (mais pas l’éplérénone) • Ketoconazole • Metronidazole • Omeprazole, ranitidine • Neuroleptiques, tricycliques, diazepam • Gh • Agoniste LHRH • Anti-androgènes (flutamide, bicalutamide, cyprotérone) • Inhibiteur 5 alpha réductase (finasteride) • Androgènes

  11. Iatrogénie (3) Traitements moins évidents : - Digitaliques (E2 like) • Amiodarone • IEC, calcium bloqueur (vérapamil) • Statine, fenofibrate ( le patient « vasculaire ») • Anti protéases du VIH (2 à 3%) • Chimiothérapie (alkylant) • Pregabaline

  12. Physiopathologie (1) • « Déséquilibre entre œstrogènes libres et androgènes libres au sein du tissu mammaire » Au bout du compte, • Réduction de l’ambiance androgénique Hypogonadisme, augmentation forme liée de la testostérone, diminution réceptivité tissulaires aux androgènes… • Majoration de l’ambiance oestrogénique Aromatisation accrue, excès de production E2 ou HCG 

  13. Physiopathologie (2) • Production testostérone: 95% testicules, 5% surrénales libre 2% + lié à l’albumine 51% = biodisponible TeBG 43%, CBG 4% • Production oestrogènes: 15% oestradiol, 5% oestrone par cellules de Leydig Le reste par aromatisation tissus périphériques

  14. Physiopathologie (3)

  15. Etiologies, en vrac (1)

  16. Etiologies, par mécanismes…(2) • Idiopathiques (50%) (nouveau né, puberté, personne âgée) • Déficits en testostérone Klinefelter, resistance aux androgènes, testicule féminisant, orchites, insuffisance rénale (50% dialyse), prolactinomes, insuffisance gonadotrope, syndrome de Kennedy, résistance aux androgènes • Augmentation des oestrogènes Cirrhoses, hyperthyroïdie, tumeurs testiculalires (leydigiome, Sertoli), corticosurrrénalomes • Aumentation de l’HCG tumeurs testiculaires (choriocarcinomes, séminomes, cellules germinales) ou extra testiculaires (foie, bronche, tube digestif, rein, SNC) • Iatrogènes

  17. Augmentation aromatase (2 bis)

  18. Etiologies chez l’adulte, par fréquence • Pubertaires non résolutives: 15% • Médicamenteuses: 25% • Hypogonadisme: 10% • Hyperthyroïdie: 2% • Cirrhose, insuffisance rénale: 15% • Tumorale : 5% )

  19. Le contexte… • Age • Prise de poids ? • Cancer de la prostate • Dialyse • Cirrhose • Hyperthyroïdie • Hypogonadisme • Médicaments On examine : testicules, foie, thyroïde

  20. Quel bilan proposer ? • Mamographie/échographie ? • FSH, LH, • Testostérone (libre, biodisponible ?), Œstrogène, HCG, alpha-foetoprotéine, TSH, prolactine ? • Echographie testiculaire, imagerie thoracique ?

  21. Bilan (minimaliste ?) Cause évidente: puberté, iatrogène, cirrhose… pas de bilan? Adulte, sans cause évidente: • Testostérone • LH • Oestradiolémie • HCG ? • Echographie testiculaire?

  22. Traitement • Etiologique… • Préventif si traitement par bicalutamide(casodex°) 20 mg tamoxifène: 10% versus 70 %avec palcebo de gynécomastie + radiothérapie (12- Gy) • Curatif (études rares, petits effectifs, non randomisées…) 1) Dihydrotestostérone(andractim°) Si pas trop tard (évolution < 6 mois ?),au stade « floride »; efficace ¼ des cas 2) Inhibiteur de l’aromatase: Perdre de la graisse… anastrozole (arimedex°): peu efficace! 3) Anti-oestrogènes tamoxifène (nolvadex°) pendant 3 mois: 80 % diminution, 60% disparition raloxifène (50 % régression)

  23. Et la chirurgie ? • Quand c’est trop tard… • Mastectomie sous-cutanée + liposuccion • Gradation I à IV • Redon, 48 h hospitalisation • Insicion périaréolaire, résection de l’excédent de peau • Complication : invagination du mamelon

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