流行性出血热

流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever

概述 流行性出血热是自然疫源性的传染病属病毒性出血热中的肾综合症出血热。传染源：主要为鼠。临床特点：以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。

病原学 EHFV为负性单链的RNA病毒，又名汉坦病毒其RNA基因分为 S基因--编码核衣壳蛋白（NP） M基因--编码膜蛋白（糖蛋白分G1、G2) L基因--编码聚合酶核衣壳蛋白-较强的免疫原性 -稳定的抗原决定族核蛋白抗体最早出现--有利于早期诊断

膜蛋白 中和抗原--宿主产生中和抗体--具有保护作用血凝抗原--产生低PH依赖性的细胞融合--病毒粘俯宿主细胞表面--脱衣壳进入胞浆血清学检查：汉坦病毒至少分为2型我国流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒且Ⅰ型病情重于Ⅱ型理化特点：不耐热、不耐酸，对紫外线、酒精碘酒都很敏感

流行病学 （一）宿主动物与传染源 66种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒我国53种动物携带本病病毒主要宿主动物和传染源--黑线姬鼠、褐家鼠林区--大林姬鼠等其它-些猫、狗、家兔等人不是主要传染源

（二）传播途径 1.呼吸道传播：病毒污染尘埃形成气溶胶 2.消化道传播：病毒污染食物经消化道粘膜而感染 3.接触传播：直接感染 4.母婴传播：孕妇感染后可通过胎盘感染胎儿 5.虫媒传播：目前尚未明确证实

（三）流行特征 1.地区性：亚洲＞欧洲、非洲＞美洲我国＞俄罗斯＞韩国、芬兰新疫区＞老疫区 2.季节性：黑线姬鼠--高峰 11月至次年1月小高峰 5月至7月褐家鼠---高峰 3月至5月大林姬鼠--高峰夏季 3.周期性：黑线姬鼠、棕背鼠数年有一次较大流行

4.疫区流行类型 姬鼠型疫区：农村、林区家鼠型疫区：城市、山西河南农村混合型疫区：农村、城镇 5.人群分布以男性青壮年农民和工人多见（四）易感性男女老幼普遍易感隐性感染率为2.5%-4.3%

发病机制 1.病毒的直接作用：病毒直接导致感染的细胞功能和结构损害 2.免疫作用：免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）是血管和肾脏损害的主要原因： • 早期血清补体下降 • 皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾 • 小管、肾间质血管有免疫复合物

其他免疫应答： Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应在发病机制中的地位尚有待进一步研究。各种细胞因子和解质的释放：诱发巨噬细胞和T细胞释放白细胞介素Ⅰ和肿瘤坏死因子。

休克的发病机制： 原发性休克：血管通透性↑→血浆外渗→血容量↓、血粘稠度↑、DIC→休克继发性休克：大出血、继发感染、水和电解质↓ →有效血容量不足出血的发病机制： BPC↓、血管脆性↑、DIC 、类肝素物质↑ 急性肾功能衰竭的发病机制：血流不足、免疫损伤、间质水肿和出血、小球微血栓形成及缺血坏死、肾素-血管紧张素激活、小管腔被蛋白阻塞

病理解剖 1.血管病变: 基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性坏死 2.肾脏病变：镜检：小球充血、基底膜增厚、小管上皮变性、坏死、间质充血出血水肿、细胞浸润、小管受压变窄或闭塞荧光：肾小球内有大量免疫复合物

3.心脏病变 肉眼：右心房心内膜下广泛出血、尤以右心耳为主镜检：心肌变性、坏死、断裂 4.脑垂体病变：前叶出血、凝固性坏死 5.其它脏器病变：后腹膜纵隔胶冻样水肿肝、胰、脑实质充血、出血、坏死 6.免疫组化检查：血管内皮细胞及受损脏器均可检出EHF病毒抗原

临床表现 潜伏期：4~46天一般二周± 典型：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期不典型/轻型：不经过五期即恢复重型：发热、休克、肾功能衰竭可同时出现

（一）发热期 病毒血症期约1周左右除发热外主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和早期的肾脏损害。 1.发热：稽留热、驰张热 39℃↑ 持续 3~7天发热程度与病情呈正比轻型--热退后症状缓解重者--热退后症状反而加重 2.全身中毒症状： “五痛”：头痛、腰痛、眼眶痛、全身痛、腹痛

3.毛细血管损害： 主要表现为充血出血和渗出水肿症皮肤充血出血“酒醉貌” 腋下、胸背出血点粘膜充血出血软腭针尖样出血点、眼结膜片状出血、鼻衄、咯血、黑便、血尿、DIC 渗出水肿球结膜水肿、轻--漪涟波重--呈水泡样；可有腹水 4.肾损害：蛋白尿、管型尿

（二）低血压休克期 轻：不发生或呈一过性（1~2小时）重：BP为0/0、伴四肢厥冷、脉细弱、意识朦胧、尿量↓、脑供血↓ 、急性肾衰 ARDS、DIC （三）少尿期尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱严重时出现高容量血症和肺水肿表现为：

（四）多尿期 见病程9~14天、持续二周± 尿量 >2000/24小时、据尿量及BUN 分为三期：移行期多尿早期多尿后期尿量 500~2000 ＞2000 4000~8000 BUN、Cr 继续升高仍高逐渐下降病情加重仍重好转（五）恢复期尿量＜2000、少数遗留高血压、肾功能障碍心肌劳损、垂体功能减退等

实验室检查 1.血常规检察： WBC↑、重症呈类白反应；有异型淋巴细胞 Hb、RBC↑；BPC↓、可见异型BPC 2.尿常规检查：蛋白尿、管型尿、RBC、膜状物尿沉渣检查有巨大融合细胞内检出EHFV抗原

3.血液生化检查： BUN和Cr↑、呼碱、高钾、低钾、血钠↓、血氯↓、血钙↓ 4.凝血功能检查：开始：BPC ↓、粘附、凝聚、释放功能↓ DIC时：高凝期--凝血时间↓ 消耗性低凝血期--BPC↓、纤维蛋白原↓、PT延长、凝血酶时间延长纤溶亢进期--尿纤维蛋白降解产物（FDP）↑

5.免疫学检查： 特异性抗原检查：免疫荧光法、ELISA法：早期血中性、单核淋巴细胞及尿沉渣细胞均可检出EHF抗原特异性抗体检查：血清IgM、IgG抗体 IgM 1:20阳性、IgG 1:40阳性一周后滴定度上升4倍有诊断价值 6.其它：肝功能：SGPT轻度↑、黄疸少见 EKG：高钾-高尖T波、低钾-U波、窦缓、传导阻滞、心肌损害等胸片：肺淤血、肺水肿

并发症 （一）腔道出血消化道呕血、便血——继发性休克呼吸道咯血——窒息鼻衄、腹腔出血、阴道出血等（二）中枢神经系统合并症病毒侵犯致脑炎、脑膜炎、休克、凝血障碍、高容量血症致脑水肿、高血压脑病、颅内出血等

（三）肺水肿 1.ARDS：常见于休克期和少尿期肺间质水肿所致、病死率高 2.心衰性肺水肿：高容量或心肌受损引起肺泡内渗出（四）其它继发感染（呼吸系统、泌尿系统）自发性肾破裂、心肌损害、肝损

诊断 1.临床特征性症状和体征：早期：发热、全身中毒症状、充血出血渗出水肿、肾损害后期： 5期经过、热退后症状加重 2.实验室检查：血液浓缩、异型淋巴细胞、BPC减少、大量尿蛋白等有助于诊断确诊--依靠免疫学检查血清病毒抗原、血清特异性IgM 抗体或4倍上升的IgG抗体可确诊早期快速诊断：RT-PCR检测EHF-RNA技术

鉴别诊断 1.发热期：上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢 2.休克期：其他感染性休克 3.少尿期：急性肾炎、其他疾病引起的急性肾衰 4.出血：消化道出血、BPC减少性紫癜、其他原因引起的DIC 5.腹痛：外科急腹症 6.ARDS：与其他病因引起的ARDS

治疗 治疗原则：早期发现、早期休息、早期治疗、就近治疗；防止休克、肾衰、出血（一）发热期原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC 1.控制感染：抗病毒--利巴韦林静滴3~5天 2.减轻外渗：早期--卧床休息、 ↓血管通透性--路丁维C、平衡液和葡萄糖水1000ml/天± 后期--↑血浆渗透压、减轻外渗及组织水肿甘露醇静滴

3.改善中毒症状: 高温-- 物理降温、忌用强力发汗药呕吐-- 灭吐灵或吗叮啉中毒严重-- 激素 4.预防DIC ↓血液粘滞性-- 低右、丹参高凝状态-- 肝素0.5~1mg/kg、6~12小（试管法<3分钟）时1次静注。再用药前作凝（APTT <34秒）血常规试管法>25分钟暂停一次。疗程1~3天

（二）低血压休克期 治疗原则：积极补充血容量、注意酸中毒的纠正、改善微循环功能 1.补充血容量：原则：早期、快速、适量、晶胶体结合 4h内血压稳定、有血液浓缩忌用全血、血压正常后输液维持> 24h 2.纠正酸中毒： 3.血管活性药物与肾上腺皮质激素原则：经补液、纠酸、血红蛋白正常后血压不稳定者

（三）少尿期 原则：“稳、促、导、透” 稳定内环境、促进利尿、导泻、透析稳定内环境：促进利尿：导泻和放血疗法：目的少尿期防高容量综合症及高血钾透析疗法：氮质血症、高容量综合症、高血钾

（四）多尿期 移形期、多尿早期治疗同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡、半流质和含钾食物防继发感染、忌用损肾抗菌药物（五）恢复期补充营养，逐步恢复工作定期复查肾功能、血压、垂体功能

预防 1.监测疫情：监测鼠密度、鼠带病毒率易感人群 2.防鼠灭鼠： 3.作好食品卫生和个人卫生：防止污染食品、不接触鼠类及排泄物等 4.疫苗注射：

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