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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

TROMBOEMBOLIA PULMONAR. Danilo B. Pompermayer R1 Clínica Médica. INTRODUÇÃO. Tromboembolismo venoso TVP TEP Alta prevalência em ambiente hospitalar Achado acidental Complicação de alta morbidez Morte súbita Diagnóstico não é clínico

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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Presentation Transcript

  1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR Danilo B. Pompermayer R1 Clínica Médica

  2. INTRODUÇÃO • Tromboembolismovenoso • TVP • TEP • Alta prevalênciaemambientehospitalar • Achadoacidental • Complicação de altamorbidez • Mortesúbita • Diagnósticonão é clínico Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  3. classificação • Pela extensão • Maciço • Pelo menos duas artérias lobares obstruídas ou > 50% da perfusão • Submaciço • Pelo menos uma artéria segmentar e menor que duas artérias lobares ou < 50% da perfusão • Está em desuso Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  4. classificação • Ponto de vista funcional • Alto riso • Colapso circulatório • Risco intermediário • Sobrecarga coração direito • Risco baixo • Sem comprometimento das circulações pulmonar e sistêmica Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  5. epidemiologia • Incidência subestimada • Quadro clínico multifacetado • Casos não diagnosticados • Prevalência no BR: 3,9 – 16,6% • Aumento exponencial com a idade • Mortalidade diminuindo • Profilaxia, diagnóstico e tratamento • Nos EUA: 50-100 mil mortes/ano Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  6. Fatores de risco Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

  7. FATORES DE RISCO Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

  8. Fatores de risco Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

  9. Suspeitaclínica • Nãoháquadroclínicopatognomônico • Depende das condiçõesprévias do pulmão • Lembrar a possibilidadefrente a: • Sintomastorácicosagudosnapresença de: • TVP aguda • TEV prévio • Fatores de risco • Pacientescriticamenteenfermosou com trauma Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  10. Suspeitaclínica • Lembrar a possibilidadefrente a: • Taquiarritmiassúbitas e inexplicáveis • Arritmiacrônica + dorpleuríticaouhemoptise • Descompensaçãoinexplicável de insuf. Cardíacaoupneumopatiacrônica • PCR Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  11. Suspeitaclínica • Para pensar: • TVP proximal sintomática • 50% apresentam TEP assintomática • TEP confirmada • 70% apresentam TVP silenciosa Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  12. Sinais e sintomas Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  13. Escore de wells

  14. ESCORE DE WELLS

  15. ESCORE DE WELLS • Probabilidade clínica: • Baixa: • < 2,0 pontos • Média: • Entre 2,0 e 6,0 pontos • Alta: • > 6,0 pontos Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  16. Diagnósticodiferencial • IAM • Aneurisma de aorta torácica • Tamponamentocardíaco • Pneumotórax / pneumomediastino • ICC descompensada • Asmaaguda • Pneumonia • Tb pleuropulmonar • Exacerbação de DPOC Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  17. Exames de apoio • Radiografia de tórax • Nãoconclusivo • Atelectasias, elevaçãodacúpuladiafragmática e derrame pleural • ECG • Excluiroutracausa • Ecocardiograma • Excluiroutracausa Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  18. Exames de apoio • D-Dímero • Podeestarelevadoem: • Trombose • Pósoperatório • Gestação /Puerpério • Câncer • Insuf. Renal • Sepse • Alta sensibilidade • Baixaespecificidade Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  19. Exames de apoio • D-Dímero • Recomenda-se: • Deve ser usado somente após avaliação da probabilidade clínica • Não deve ser usado se alta probabilidade • Teste negativo exclui TEP em pacientes com baixa ou média probabilidade clínica Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  20. Exames de confirmação • Cintilografia • VPN=97% se normal • VPP=92-99% se altaprobabilidade • “Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.” • “Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.” Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  21. Exames de confirmação • Angio TC • VPN=97% se baixaprobabilidade • VPP=96% se altaprobabilidade • VPN=VPP=92% se médiaprobabilidade • “Um exame de angio-TC negativo para TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.” • “Um exame de TC positivo para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico.” Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  22. tratamento • Anticoagulação na fase aguda • Heparina não fracionada • Bolus 80 U/kg EV • Bomba infusão 18 U/kg/h • Coagulograma 6/6 horas – manter TTPA entre 46-70 seg • Heparina baixo peso molecular (HBPM) • Enoxaparina 1,5mg/kg SC 1x/dia • Dalteparina 200 U.kg SC 1x/dia • Nadroparina 171 U/kg SC 1x/dia • Tinzaparina 175 U/kg SC 1x/dia Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

  23. tratamento • Anticoagulação na fase aguda • Fondaparinux • Se < 50kg: 5mg SC 1x/dia • Se 50-100kg: 7,5mg SC 1x/dia • Se > 100kg: 10mg SC 1x/dia • Varfarina • 5-10mg/dia por 3 dias • Seguido de controle de RNI – manter entre 2-3 Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

  24. tratamento Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

  25. Contra indicaçõesrelativasparauso de heparina • Sangramentoativo • Doençaulcerosapépticaativa • Defeitosconhecidosnacoagulação(RNI basal > 1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle) • Trombocitopenia (< 50.000/mm3) oudisfunçãoplaquetária • AVC hemorrágicorecente • Paciente com dificuldade de adesão ao tratamento (por motivos clínicos e/ou sociais) • História de quedas (3 dentro do último ano ou recorrentelesãoporqueda)

  26. Contra indicaçõesrelativasparauso de heparina • Hipertensão arterial sistêmica não controlada (> 180/110 mmHg) • Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses • Cirurgia maior ou procedimento invasivo planejado • Endocarditebacteriana • Doença intracerebral ativa (por ex., metástase cerebral confirmada) • Anemia grave ou de causa não explicada • Tumores ulcerados (de qualquer tipo) Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J BrasPneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  27. Opçõesterapêuticas • Estreptoquinase • 1.500.000 U EV em 2 horas • Filtro de veia cava • Contra indicação à anticoagulação • TEP de repetição em doentes adequadamente anticoagulados • Complicações graves por anticoagulação Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

  28. tratamento • Anticoagulação longa duração • Antagonistas vit. K • Cumarínicos (Marevan, Marcoumar) • Meta de RNI = 2,5

  29. profilaxia Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  30. PROFILAXIA • Heparina não fracionada • 5000 UI SC 8/8 - 12/12 horas • Redução 70% incidência • Enoxaparina • 20-40mg/dia Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  31. conclusão • Profilaxia é muito importante • Pode simular várias doenças – lembrar dela • Avaliação de probabilidade clínica • D-Dímero não é diagnóstico • Lembrar sempre o tempo de tratamento de longa duração

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