Il rischio cancerogeno occupazionale oggi Convegno nazionale INCA - CGIL Limiti e bias nelle indagini epidemiologiche

1. Il rischio cancerogeno occupazionale oggiConvegno nazionale INCA - CGIL Limiti e bias nelle indagini epidemiologiche ValerioGennaro Dip. Epidemiologia e Prevenzione,Ist. Nazionale Ricerca Cancro, GenovaAngelo Gino Levisgià Ordinario Mutagenesi Ambientale, ISDE (Padova)Paolo RicciOsservatorio Epidemiologico ASL Mantova INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

2. Lorenzo Tomatis ( 1929 † 21 settembre 2007) International Agency for the Research on Cancer (IARC) INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

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4. Devra Davis, Epidemiologa. Direttrice del Centro di Oncologia Ambientale (Pittsburgh University) e degli studi ambientali e tossicologici della National Academy of Science La storia segreta della lotta al cancro. Festival della Scienza, Genova,27.10.08. “La lotta contro il cancro ha combattuto molte battaglie sbagliate, con le armi sbagliate e sotto i comandanti sbagliati” INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

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10. Epidemiologiaè anche… la disciplina che studia la diffusione delle malattie e delle cause di malattia nelle popolazioni umane al fine di conoscere e fare Prevenzione Primaria (rimanere sani) in modo tempestivo ed efficace INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

11. Strumenti (componenti) dell’ epidemiologia • Esposizioni • Patologie • Letteratura scientifica • Metodo di studio • Riferimenti / Controlli / Standard • Fattori confondenti • Statistica • Rigore scientifico • Etica • Indipendenza INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

12. Gli errori in epidemiologia provocano: per un breve periodo a)Falsi allarmi:si sovrastima l’entità del vero rischio Conseguenze negative: possibili (ansia, danni economici,.) per una quota di popolazione b)False tranquillizzazioni:si sottostima il vero rischio Conseguenze negative: certe (danni alla salute pubblica, all’economia, alla società, alla credibilità delle istituzioni,..)   per un lungo periodo per tutte le persone esposte INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

13. COR Mesoteliomi Liguria: 2003 - 2008* *preliminare INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

14. Latenza e Durata per livello di Esposizione lavorativa Diagnosi certa, probabile o possibile Incidenza 1994-2006 (maschi) INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

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17. Modello IDEALE: sperimentale Situazione REALE: osservazionale + analitica (+ standard) Limiti del modello REALE: Controllo dell’esposizione in studio (dosi, tempi, … ) Controllo a-priori dei (molti) confondenti Standard idoneo Follow-up: lungo e completo Costi elevati Trasferire all’uomo le evidenze sperimentali (altrimenti? PP)

18. Che deve fare una buona epidemiologia occupazionale?(per avvicinarsi al modello sperimentale) PER CONTROLLARE I CONFONDENTI: • Non scordare che il mondo del lavoro è spesso multieziologico • Verificare se la coorte ha prodotto bias di selezione (coorte di sopravvissuti) • Non diluire gli esposti • Creare gruppi omogenei di soggetti esposti a differenti fattori di rischio • Considerare l’esposizione anche per l’insieme dei rischi sinergismi a basse dosi (come per il fumo di tabacco) • Non confrontare i lavoratori con la popolazione generale (lavoratore sano) ma riferirsi ad uno standard di lavoratori non-esposti • Non annullare la possibile associazione causale se manca la relazione dose-risposta (per la scarsa numerosità di soggetti) INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

19. Che deve fare una buona epidemiologia occupazionale?(Per avvicinarsi al modello sperimentale) PER L’ESPOSIZIONE Verificare la rappresentatività degli indicatori di inquinamento (e della affidabilità analitica) delle matrici ambientali Valutare l’emivita degli indicatori di esposizione biologica e le possibili interferenze metaboliche • Attribuire l’esposizione storica integrando differenti fonti dati e competenze professionali PER IL FOLLOW-UP • Ricordare la relazione tra latenza e durata di follow-up (oltre alla durata di esposizione) • Grande numero di anni-persona ma breve follow-up INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

20. Quali i comportamenti “discutibili” dei ricercatori ? • Presenza di forti conflitti di interesse (committenza e Business Bias) • “sinergismo anti-evidenza: durata, esposizione, latenza”  “ambivalenza dell’oggettività” non nascondo i limiti dello studio, ma neppure li discuto  “adeguamento alla normalità” non si fa il possibile per minimizzare i limiti INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

21. Riduzione della sensibilità dello studio IERI: sottostima del rischio non-sufficiente a nasconderlo (esposizioni: poche ed alte) OGGI: sottostima del rischio sufficiente a nasconderlo (esposizioni: multiple e basse) IERI: la ricerca etiologica prevaleva sulla sanità pubblica OGGI (Business Bias): la ricerca dei finanziamenti prevale sulla ricerca etiologica (e di sanità pubblica) Ricerca trasferita all’industria, diagnostica, cura, ma non alla prevenzione primaria INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

22. Diluizione dell’evidenza con sapiente aggregazione e disaggregazione • Si considerano solo alcune patologie (tumori rari?) • Si scompongono le patologie omogenee, • Si aggregano i lavoratori esposti e non esposti, i periodi, le età,.. • Asimmetria di attenzione e di atteggiamento (anche dei referees) verso gli studi positivi e negativi (diagnosi e cura vs fattori eziologici) (bias di pubblicazione) • La letteratura scientifica è pesate per quantità, non per qualità • Enfasi sulla significatività statistica e silenzio sulla potenza statistica, a scapito del metodo, risultati e prevenzione INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

23. Il ritardo delle evidenze danneggia i lavoratori • le prove non bastano mai e l’approfondimento tende all’infinito • Se c’è l’evidenza epidemiologica si richiede la plausibilità biologica; • se c’è la plausibilità biologica si pretende l’evidenza epidemiologia; • se c’è l’evidenza epidemiologica e la plausibilità biologica, si pretende anche la certezza del nesso causale in ogni soggetto INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

24. La comunicazione pubblica e la decisione preventiva • Distanza dalla filosofia delle Consensus Conferences • Distanza dal “principio di precauzione” • Decisioni assenti, tardive, prive di ricadute allargate • Decisioni non commisurate alla prevenzione dei rischi INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

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27. Pascal Fabre, Côme Daniau, Sarah Goria, Perrine de Crouy-Chanel Pascal Empereur-Bissonnet Étude d’incidence des cancers à proximité des usines d’incinération d’ordures ménagères. Synthèse. Santé environnement. www.invs.sante.fr/publications/ INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

28. Se Dilution Effect (DE)=0-100% e se Comparison Bias=0% DE=0% Rischio stimato DE=100% Rischio Reale INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

29. La “relatività” del Rischio Relativo (ed SMR) Es: produzione cromati e mortalità per K polmone (1986-1992) INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

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31. Health Watch is supported by a grant from the Australian Instituteof Petroleum. The Health Watch cohort study was designed byProfessor David Christie. We gratefully acknowledge the contributionsof B To, I Gordon, S Ewing, H Dimitri, B McDermott, P Ryan, L Pilotto, AR Schnatter, A Baade, and L Botham. INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

32. Revisione 802 articoli peer review Levis GA, 2008 (www.appleelettrosmog.it) INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

33. Rapporto interphone 2008 (www.iarc.fr) (Utilizzatori telefoni mobili) INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

34. Rapporto interphone 2008 (www.iarc.fr) INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

35. Studi di L. Hardell e coll. 1999-2006 (20 articoli peer review) Aumento tumori cerebrali maligni OR = 2,3 - 5,9 Significatività statistica Relazione dose – risposta Stima utilizzatori cellulari = 4.000.000.000 Tumori testa attesi attribuibili= 1.500.000-3.000.000 / casi anno INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

36. Limiti di esposizione ai CEM INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

37. CONCLUSIONI (1/2) Alcuni studi negativi hanno limiti importanti: non collegano le esposizioni con gli effetti sanitari, non considerano la sinergia tra inquinanti (limiti di legge), il disegno dello studio è inadeguato, si analizzano poche malattie, la popolazione esposta è diluita, la popolazione di riferimento è inadatta, il follow-up è breve (vs. lunga latenza delle patologie) enfasi sulla (non) S.S verso la rilevanza epidemiologica, distorta interpretazione e comunicazione dei risultati, Sottovalutazione dei Principi di Precauzione e Prevenzione INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

38. CONCLUSIONI (2/2) L’epidemiologia è una disciplina scientifica preziosa perché orientata alla salute pubblica; ma si devono evitare sottostime e sottovalutazione del rischio. Prima di rassicurare sarebbe bene verificare con rigore i vari settori dello studio (obiettivi, materiali, metodi, risultati,conclusioni,commenti) ….come verifichiamo gli studi eziologici positivi… INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

39. PROPOSTE AGLI OPERATORI DELLA PREVENZIONE Costruire i profili di esposizione integrando le differenti fonti di informazione: registro esposti, libri matricola (riciclare controllo gestione, centri di costo) monitoraggi ambientali e biologici quantità / qualità delle sostanze modalità di utilizzo delle sostanze efficienza delle misure tecniche di prevenzione impiantistica AI RICERCATORI Utilizzo delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) All’ISPESL Costruzione di una coorte di riferimento nazionale (nord, centro, sud) di lavoratori non esposti a partire da coorti già disponibili INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

40. Grazie… valerio.gennaro@istge.it AAA... cercasi volontari* INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

41. Bibliografia (1) S.Hernberg. ”Negative” results in cohort studies: how to recognize fallacies. Scand J Work Environ Health. 1981; 7:121-6. V.Gennaro, L.Tomatis. Business bias: How epidemiologic studies may underestimate or fail to detect increased risks of cancer and other diseases.Int J Occup Environ Health 2005;11:356–359. http://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1104_Gennaro.pdfhttp://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1104_Contents.pdf V.Gennaro, L.Tomatis.Fino a quale punto rassicurano gli studi epidemiologici che non evidenziano alcun rischio per la salute? 30°AIE 4–6 ottobre 2006, pag.113, Terrasini (Pa). J. C. Bailar. How to distort the scientific record without actually lying: truth, and the arts of science. Eur. J. Oncol., vol. 11, n. 4, pp. 217-224, 2006 Editorial. SSS.Parodi, V.Gennaro, M.Ceppi, PL.Cocco. Comparison bias and dilution effect in occupational cohort studies. Int J occup Environ Health (2007) Apr-Jun: 13 (2): 143-52. http://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1302_Parodi.pdf N. Pearce. Corporate influences on epidemiology. Int. J. Epidem. 2008 37(1):46-53; doi:10.1093/ije/dym270 INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008

42. Bibliografia (2) Registro Nazionale Mesoteliomi, RENAM. http://www.ispesl.it/renam/LineeGuida.asp Mirabelli, Roberti, Gangemi, Rosato, Ricceri, Merler, Gennaro, Mangone, Gorini, Pascucci, Cavone, Nicita, Barbieri, Marinaccio, Magnani, Montanaro.. Survival of peritoneal malignant mesothelioma in Italy: a population-based study. IJC, 2008 Montanaro, Rosato, Gangemi, Roberti, Ricceri, Merler, Gennaro, Romanelli, Chellini, Pascucci, Musti, Nicita, Barbieri, Marinaccio, Magnani, Mirabelli. Survival of pleural malignant mesothelioma in Italy: a population-based study IJC, 2008 INCA-CGIL, MIlano 5.12.2008