Hvordan oppnå helhet og sammenheng i eldreomsorgen /pasientbehandlingen

1. Hvordan oppnå helhet og sammenheng i eldreomsorgen /pasientbehandlingen Situasjonen sett fra Stavanger kommune

2. Mitt ståsted • Arbeidsgiver: Stavanger kommune, avdeling Oppvekst og levekår • Utdannelse: adjunkt + økonomi • Arbeidserfaring: skole, kemnerkontor, revisjon, økonomisjef, systemansvar pleie- og omsorgssystem, prosjektleder fyrtårn • Ledet innføring av IT-system, automatisk trygghetsalarmsentral, nøkkelbokser, multidose, strekkode hjemmehjelp, PDA hjemmesykepleie • Utviklet system for egenbetaling, aktivitetsbaserte inntekter, div rapportering

3. Behov: samhandling • internt i kommunen • med fastlege • ved overføring fra/til sykehus • med andre instanser • Hjelpemiddelsentral • Tannlege • Sosialkontor, NAV • Skatteetat • med pasient • med pårørende

4. Løsning 1- internt: Pleie- og omsorgssystem • Elektronisk pasientjournal med individuell plan, behandlingsplan, diagnoser, løpende rapportering, medikamenter, prøvesvar, korrespondanse og meldingsutveksling, brukerens nettverk, tjenester • Saksbehandlingssystem • Arbeidsplanlegging, turnus, fravær • Ressurs/lagerhåndtering • Benyttes av: sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, miljøpersonale, assistenter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, merkantile, hjelpemiddellager

5. Løsning 2a: Elektroniske meldinger fra sykehus til kommune • Utskrivingsrapport fra sykepleier og lege = tverrfaglig epikrise • Lege-epikrise • Rapport/henvisning fysioterapi • Rapport/henvisning ergoterapi • Rapport fra lege og sykepleier ved søknad om kommunale tjenester • Melding om utskrivingsklar pasient • Melding om innleggelse/utskriving • Laboratoriesvar

6. Løsning 2b: Elektroniske meldinger fra kommune til sykehus • Innleggelsesrapport inkl medikamentkort • Henvisning • Dialogmelding • Avviksmelding

7. Løsning 2c: elektronisk meldingsutveksling med andre • Fastleger • Apotek/multidoseleverandør • Hjelpemiddellager • Sosialkontor/NAV • Skatteetat • Pasient • Pårørende

8. Løsning 3: Informasjonsdeling • Kjernejournal • Individuell plan • Helsekort for gravide • Hjelpemidler – bestilling, behandling, distribusjon

9. Erfaring med adressering • Adressering nøkkel til å senke terskelen for å sende meldinger, og til sikkert og rasjonelt mottak • Valgte løsning som er robust mot interne omorganiseringer i kommunen, og mot flytting av pasient mellom avdelinger • Sender til sykepleier, lege, fysioterapeut, ergoterapeut, saksbehandler • Journalsystemets meldingsmottak finner hvilken avdeling som dokumenterer aktuell tjeneste, og varsler ansvarlig emeldingsmottaker på denne avdelingen samtidig som meldingen også legges i pasientens journal • Dersom avdelingsmeldinger ikke er lest, varsles ansatte i avdelingen når de logger seg på journalsystemet. De kan ev overta meldingsansvaret hvis de er autorisert til det.

10. Erfaring med stans i meldingsstrøm • I perioder kommer ikke meldingene fram • Årsaker: • Avsender leverer utskrift til pasient, men venter med å godkjenne av ulike grunner • ROS-modul stanset og ansvarlig er syk/på reise • Tilsvarende problem med andre program i meldingskjeden til avsender • Tilsvarende problem med program i meldingskjeden hos mottaker • Ved feil hos avsender får heller ikke andre mottakere (fastleger) meldinger, men feilen oppdages ofte først i kommunen.

11. Erfaring med feilsending • Meldinger blir feilsendt • Pasienten tilhører annen kommune • Pasienten verken har eller skal ha pleie- og omsorgstjenester etter utskriving • Håndtering i slike situasjoner • Meldinger om pasienter som ikke finnes i journalsystemet fra før, går automatisk til sentral emeldingsansvarlig • Avvik meldes i passordbelagt vedlegg til mail som sendes avtalt adresse på sykehuset, og følges opp der • Registreringer som er gjort av meldingsmottaket slettes • Avviket noteres i eget dokument med tanke på statistikk

12. Utfordring: lovgivning • Kommunens tjenester til eldre er dels hjemlet i helsetjenestelov, dels i sosialtjenestelov • Disse lovene har ulike regler når det gjelder dokumentasjon av tjenesten og personalets adgang til å utveksle informasjon • Dette er særlig problematisk i forhold til bofellesskap

13. Utfordring: dokumentasjon • Det er bare krav om journalansvarlig i forhold til institusjon • Det er ingen krav til journalansvarlig på kommunenivå, selv om de fleste kommuner benytter et felles journalsystem for hele kommunen • For å få gode dokumentasjonsrutiner ved bruk av EPJ er det nødvendig med sentral journalansvarlig som har avgjørende innflytelse på dokumentasjonsrutinene i virksomhetene.

14. Utfordring: samhandling med eksterne • Det er behov for bedre informasjonsoverføring mht medisiner • I første omgang medisinkort i innleggelsesrapport fra pleie og omsorg og tilsvarende fra fastlege • I neste omgang medisinkort i kjernejournal

15. Det er behov for bedre informasjon om tjenestestatus • Sykehuset må kunne finne ut om bruker har kommunale tjenester som trenger info • Melding om akuttinnleggelse/innleggelse • Utskrivingsrapport/tverrfaglig epikrise • Melding om utskriving/død

16. Eksempler • Terminal pleie i hjemmet • Psykisk utviklingshemmet i bofellesskap, på dagsenter, på skole • Utskrevet fra sykehus, pendler mellom hjem og sykehjem • Midlertidig sykehjems/rehabiliteringsopphold i Spania • Individuell plan