第六章 手术前后病人的护理

1. 第六章 手术前后病人的护理 吴妙莉 广药附一院外科

4. 学习目标 掌握 术前准备 术后的处理 术后并发症的防治和护理 熟悉 手术种类 手术切口分类和愈合分级

5. 概述 • 手 术 “双 刃 剑” • 概 念 围手术期（perioperative period） Patient enter ward, cure, go home. 手术前期（preoperative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase)

6. 第一节 手术前病人的护理 • 急症手术：最短时间，尽快 • 限期手术：不宜延迟，尽早 • 择期手术：充分准备，尽善 手术的类型:

7. [护理评估] • （一）健康史：一般资料、现病史、伴随疾病 • （二）身体状况：老人、婴幼儿 营养状况 手术耐受性 • （三）心理社会状况 • （四）辅助检查 掌握病人对手术的认识和耐受能力， 有 针 对 性的进行术前准备。

8. [护理措施] 一、患者的心理准备 • 恐惧、紧张、焦虑等情绪 • 取得患者的信任 • 取得患者家属的支持 “沟通”非常重要 不了解－恐惧－了解－配合治疗

9. 二、生理准备 • 一般准备（耐受良好的病人） • 特殊准备（耐受不良的病人）

10. [一 般 准 备]* 1、适应性锻炼 2、胃肠道准备：饮食、胃管洗胃、灌肠 3、手术区皮肤准备 4、 术日晨的护理 5、 预防感染 6、 其他准备

11. 1）适应性锻炼 • 练习床上大小便 • 练习咳嗽、咳痰 • 练习术中的体位

12. 2）胃肠道准备 目的： ①减少麻醉引起的呕吐和误吸； ②预防手术时污染，降低感染； ③减少术后腹胀及胃肠道并发症。

13. 2）胃肠道准备 • 禁饮食及灌肠：禁食12小时，禁水4小时 • 胃肠道手术者：术前1-2天少渣饮食 • 幽门梗阻患者：禁食，术前3天，洗胃Qd • 结直肠病患者：术前2~3日清洁灌肠Qn 术晨一次；术前3天开始口服肠道杀菌剂

14. 3)手术区皮肤准备 • 1、剃毛刀片应锐利，避免刮伤 • 2、温肥皂水润肤 • 3、绷紧皮肤，不可逆行 • 4、备皮离手术时间越近越好 • 5、注意保护隐私 • 6、腹部手术清洁脐部

15. 4）术日晨的护理 1、留置胃、尿管/排空膀胱 2、拭去指甲油，取下所有的饰物（含义齿） 3、术前用药，备好病历、药品、X光片 4、不明原因发热、月经来潮延迟手术 5、给病人予心理支持 6、为接收病人回室做好准备：麻醉床及床旁用物，如吸氧装置、心电监护仪等

16. 5）预防感染 • 严格无菌术要求 • 预防性用抗生素 • 感染手术 胃肠道准备 • 较大手术 开放性损伤 • 恶性肿瘤 大血管手术 • 器官移植 人工植入物

17. 5）其它 1、皮试、血型和交叉配合试验 2、休息与饮食： • 消除失眠诱因 • 创造良好环境 • 提供放松技术 • 必要时予安定

18. 胃癌根治术术前医嘱举例 • 定于明上午全麻下行胃癌根治术 • 备皮 • 合血400ml • 术前禁饮食 • 术前置胃管 • 术前30min 肌注术前针 • 今晚明晨各灌肠一次 • 抗生素带入手术室

19. 营养不良 [特殊准备] • 严重后果 • 组织水肿，影响伤口愈合 • 抵抗力低，容易并发感染 • 纠正方法 • 口服富含蛋白质的食物 • 静脉输注血浆，白蛋白（血清蛋白值<30g）静脉营养

20. 内环境稳定 • 明确内环境状况 • 配血及交叉试验 • 补液调整内环境

21. 高血压： • 血压160/100mmHg以下无须处理 • 不需将血压降至正常水平以下 • 如控制不力应停手术以策安全 急性心梗： 6月内不择期手术 心衰在控制4周后手术 心脏病：

22. 呼吸系统疾病 • 术前查胸片、血气分析和肺功能 • 特殊准备 • 禁烟两周 扩张支气管 • 稀化痰液 -肺功能锻炼 • 控制感染

24. 肝脏疾病 • 所有病人均应行肝功能检查 • 特殊准备 • 保肝治疗 改善营养 • 补维生素 减少腹水

25. 糖尿病 • 控制血糖在5.6~11.2mmol/L • 控制尿糖在＋～＋＋左右 • 围手术期应用胰岛素控制血糖 • 及时复查血糖，调整胰岛素量

26. 第二节 手术后病人的护理 目标： 尽快恢复正常生理功能，消 除疼痛，减轻术后不适，促进 伤口愈合，促进术后早期活动， 预防术后并发症和残障

27. [护理评估] • 一、手术类型和麻醉方式 • 二、身体状况 • 三、并发症 • 四、心理和社会支持状态 • 五、判断预后

28. 护 理 措 施 1、术后床单位的准备 2、术后搬运 3、心理护理 • 一般护理 • 生命体征的观察 • 体位 • 切口护理 • 引流管的护理 • 常见不适的护理

29. 护理措施* • 一、维持呼吸、循环的稳定 1、妥善安置病人 交接班，连接各引流管和心电监护仪，保暖，必要时吸氧

30. 2、安置合适的体位* • 全麻未醒：去枕平卧，头转向一侧（防误吸） • 蛛网膜下腔麻醉（腰麻）：平卧12小时（预防脑脊液外渗致头痛） • 硬脊膜外腔麻醉（硬外麻）：平卧位6小时 • 休克：下肢抬高15-200，头部抬高20-300 全麻清醒后： • 颈胸手术：高半坐位卧位 • 腹部手术：斜坡卧位 • 脊柱或臀部手术：俯或仰卧位

31. 3、病情观察和记录* 1）观察生命体征：中小手术，术后每小时1次，6~8小时或至生命体征平稳 大手术或可能发生出血者连续监测并记录 2）观察尿液量和颜色：记出入量 3）加强巡视和观察：呼吸节律、伤口敷料、CVP等 4）静脉补液和药物治疗

32. 术后重症监护室 多功能监护仪

33. 二、术后不适之一—术后疼痛 • 24h内最剧烈，2~3天逐渐缓解 • 持续疼痛，或缓解后加剧查原因 • 处理原则 • 疼痛程度的分级 • 合适的体位、活动 • 口服、肌注止痛药 • 缓释止痛泵的应用

34. 缓释止痛泵

35. 二、术后不适之二—术后发热 • 多为吸收热所致,多<380C，持续2~3天 • 如长时间持续发热，应查原因 • 处理原则 • 物理降温 • 退热药物 • 排查原因

36. 二、术后不适之三—恶心、呕吐 • 麻醉反应，颅内压增高 • 尿毒症，水电解质紊乱 • 急性胃扩张或肠梗阻等 • 处理原则 • 应用镇定、镇吐药物 • 查明原因，胃肠减压

37. 二、术后不适之四—术后腹胀 • 开腹手术后胃肠蠕动受抑制 • 腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等 • 处理原则 • 持续胃肠减压 • 置肛管、灌肠 • 药物、针灸甚至再次手术

38. 二、术后不适之五—术后呃逆 • 多为暂时性，偶为顽固性 • 神经中枢或膈肌受到刺激 • 处理原则 • 压眶法、 • 胃肠减压，用药 • 警惕膈下感染发生

39. 二、术后不适之六—术后尿潴留 • 麻醉后排尿反射受抑制 • 切口疼痛，不习惯等 • 处理原则 • 下床排尿，下腹热敷、按摩，听滴水声等 • 应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱 • 无菌技术下导尿

40. 3、加强切口和引流管的护理 • 妥善固定 • 有效引流 • 保持无菌 • 密切观察 • 及时记录 • 观察事项 • 引流是否通畅 • 引流液量、性状 • 引流管、条的位置

41. 观察手术切口 • 切口分类 • I类切口（清洁切口） • II类切口（可能污染切口） • III类切口（感染切口） • 愈合分级 • 甲级愈合（愈合良好） • 乙级愈合（有炎症，但未化脓） • 丙级愈合（已经化脓）

42. 切口拆线时间 • 头、面、颈部：4~5天 • 下腹、会阴部：6~7天 • 胸臀、上腹部：7~9天 • 四肢：10~12天 • 关节处适当延长 青年人缩短 • 老年人适当延长 减张线14天

44. 1）饮食：非腹部手术 4、提供相关知识，促进康复 -局部麻醉：无不适即可进食 • 脊柱麻醉：术后6h进食 • 全身麻醉：麻醉清醒后进食 2）腹部手术饮食 -拔除胃管：肠蠕动恢复，胃管引流量少，肛门排气 -非胃肠道手术：半流－普食 -胃肠道手术：更加严格的过渡（3、6、9） 禁食、少食期间，应给予静脉补液

45. 3、活动和起床 • 原则上早期活动 • 减少肺部并发症 • 防止下肢DVT • 促进肠蠕动恢复 • 减少尿潴留发生

46. 5、心理护理，缓解焦虑和恐惧 • 鼓励病人充分表达不适， 有效沟通 • 提供缓解不适的措施 • 指导病人进行康复活动 • 相关知识宣教

47. 胃癌根治术术后医嘱举例 • 普外科护理常规 I级护理 • 禁饮食 • 测BP P R q1/2h 至平稳 • 吸氧prn • 半卧位 • 持续胃肠减压记引流量 • 持续导尿记尿量 • 雾化吸入bid

48. *术后并发症的处理之一—术后出血 • 切口出血容易诊断 • 体腔内出血不易及时发现 • 生命体征不稳定 • 引流管有血或尿量较少 • 诊断性穿刺，实验室检查 • 预防与治疗 • 术后严密观察切口及生命体征 • 确诊后急诊探查，彻底止血

49. 二、切口感染 • 术后3~4天切口疼痛加重 • 体温升高，切口红肿热痛 • 预防和治疗 • 严格无菌技术 • 严格止血，增强病人体质 • 应用抗生素、局部理疗 • 切开引流，换药，二期缝合

50. 三、切口裂开 • 预防 • 应用减张缝合 及时处理腹胀 咳嗽时按压切口 • 应用加压包扎 • 治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重 新缝合