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Les grossesses pathologiques. Christèle Vérot Sage-femme Enseignante. Menace d’Accouchement Prématuré. Contractions utérines régulières et/ou douloureuses Avec ou sans modifications du col Entre 25 et 37 SA Risque: accouchement prématuré. Etiologies. Mécaniques:

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les grossesses pathologiques

Les grossesses pathologiques

Christèle Vérot

Sage-femme Enseignante

Cours IFSI_Christèle Vérot

menace d accouchement pr matur
Menace d’Accouchement Prématuré
  • Contractions utérines régulières et/ou douloureuses
  • Avec ou sans modifications du col
  • Entre 25 et 37 SA
  • Risque: accouchement prématuré

Cours IFSI_Christèle Vérot

etiologies
Etiologies

Mécaniques:

  • Béance du col : cerclage?
  • Malformations utérines : utérus cloisonné, unicorne, bicorne
  • Surdistension utérine : grossesses multiples, hydramnios, macrosome
  • Distilbène®

Cours IFSI_Christèle Vérot

etiologies1
Etiologies

2) Infectieuses:

  • Souvent d’origine cervico- vaginale : Streptocoque B…
  • Urinaire ; Ecoli, Streptocoque B…
  • Virale, Parasitaire…

Cours IFSI_Christèle Vérot

etiologies2
Etiologies

3) Placentaire : Placenta bas inséré

4) Efforts physiques, stress : travail pénible, transports, conditions sociales éprouvantes, étages à monter à pieds…

5) Absence d’étiologie retrouvée

Cours IFSI_Christèle Vérot

prise en charge
Prise en charge
  • Hospitalisation:
    • CU et modifications du col,
    • Echo du col montre un col à moins de 2.5 mm
    • CU résistantes aux petits traitements
  • Tocolyse
  • Rechercher une étiologie:
    • Eliminer la cause
    • Adapter le traitement

Cours IFSI_Christèle Vérot

recherche tiologie
Recherche étiologie
  • Constantes, Bandelette urinaire
  • Biologique :
      • NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV, ECBU
  • Echographie :
      • quantité de liquide, biométries, morphologie, position du placenta…
  • RCF :
      • bien être fœtal
      • objectiver les CU

Cours IFSI_Christèle Vérot

traitement
Traitement

Loxen®(Nicarpidine), inhibiteur calcique.

  • Posologie:
      • 1 ampoule dans 1 seringue de 40ml de sérum physiologique.
      • Début de perfusion à 1mg/h puis augmenter par palier de 0.5mg/h sans dépasser 3 mg/h
      • 48h maximun
      • Relais per os:
          • Loxen® 50 LP 1 cp matin etsoir
          • parfois 1 Loxen® 20 à midi

Cours IFSI_Christèle Vérot

traitement1
Traitement
  • Surveillance pouls/TA (c’est un hypotenseur)
  • Effets secondaires:
      • céphalées, bouffées de chaleur
  • Autres traitements possibles en IV :
      • Tractocile® (Atosiban)
      • Salbumol®(Béta mimétique)

Cours IFSI_Christèle Vérot

traitement2
Traitement

Protocole Adalate®(inhibiteur calcique) :

  • Traitement per os de première intention
    • 1 gélule à 10mg
    • Si CU persistent:renouveler toutes les 20 minutes
    • maximum de 4 gélules
  • Puis 3cps de 30 mg/j
    • le 1er comprimé à 30 mg, 2 heures après la dernière gélule 10mg

Cours IFSI_Christèle Vérot

traitement3
Traitement

Traiter l’étiologie

  • Antibiothérapie par voie générale si infection (ex:Clamoxyl® ou érythromycine®)
  • Traitement local si infection vaginale (ex colposeptine®)
  • Arrêt de travail, cerclage?...
  • Repos +++

Cours IFSI_Christèle Vérot

les cortico des
Les corticoïdes
  • Maturité pulmonaire fœtale
  • Contre indications :
      • chorio amniotite clinique
      • ulcère gastro duodénale évolutive
  • Avant 34 SA
  • Cure de Célestène®(Bétaméthasone) :
    • chronodose 12mg en IM
    • à renouveler 24h plus tard

Cours IFSI_Christèle Vérot

rupture pr matur e des membranes
Rupture prématurée des membranes
  • Signe de gravité de la MAP
  • Hospitalisation
  • CAT à discuter
    • Risque infectieux
    • Risques liés à la diminution ou à l’absence de LA
  • Bilans infectieux
  • Echographie: Oligoamnios, Anamnios

Cours IFSI_Christèle Vérot

cholestase
Cholestase
  • Pathologie hépatique
    • 2ème et 3ème trimestres (surtout au 3ème trimestre)
    • disparait dans la semaine suivant l’accouchement
  • Signes cliniques:
    • Prurit
    • Ictère rare et modéré
  • Bilan biologique:
    • Augmentation des transaminases
    • Augmentation des sels biliaires (à réaliser à jeun)

Cours IFSI_Christèle Vérot

hospitalisation
Hospitalisation
  • Faire le diagnostic
  • Eliminer les diagnostics différentiels
      • hépatite médicamenteuse,hellp syndrome, stéatose
  • Débuter le traitement
  • Evaluer le bien être fœtal

Cours IFSI_Christèle Vérot

traitement4
Traitement
  • Ursolvan : 1 cp 3 fois par jour
  • Atarax 25mg le soir si besoin
  • Surveillance biologique:
      • ASAT, ALAT
      • sels biliaires 1 fois par semaine
  • Gravité: fonction du taux de sels biliaires

Cours IFSI_Christèle Vérot

cholestase mod r e
Cholestase modérée
  • Sels biliaires entre 10 et 39µM
  • Ambulatoire
  • RCF 1 fois par semaine
  • Bilan hépatique:
    • sels biliaires 1 fois par semaine
  • Pas de déclenchement sauf si col favorable après 38SA

Cours IFSI_Christèle Vérot

cholestase s v re
Cholestase sévère
  • Sels biliaires au-delà de 40µM
  • Hospitalisation
  • 2 RCF/j
  • TA, BU/j
  • Bilan hépatique 2 fois par semaine
  • Accouchement au plus tard à 37SA

Cours IFSI_Christèle Vérot

l hypertension gravidique
L’hypertension gravidique
  • TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg
  • Traitement en fonction de la patiente
  • Trop diminuer la TA=Péjoratif
  • Traitement à partir de 160/110 mm de Hg, 150/100 mm de Hg.

Cours IFSI_Christèle Vérot

signes fonctionnels
Signes fonctionnels
  • Céphalées : maux de tête
  • Phosphènes : points noirs devant les yeux
  • Acouphènes : bourdonnements d’oreille
  • Barre épigastrique
  • Œdèmes

Cours IFSI_Christèle Vérot

bilan biologique
Bilan biologique
  • NFS- plaquettes
  • Uricémie
  • Créatinémie
  • Transaminases
  • Bandelette urinaire
  • Selon les cas
      • TP/ TCA
      • Bilan hépatique complet
      • protéinurie des 24 heures

Cours IFSI_Christèle Vérot

traitement5
Traitement
  • TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou 160/110mm Hg
  • à plusieurs reprises
  • Après repos d’au moins 30 minutes.
  • Monothérapie ou Bithérapie.
  • Les différents médicaments proposés :
      • Aldomet®;Loxen®;Trandate®
  • Si nécessaire ttt IV

Cours IFSI_Christèle Vérot

surveillance foetale
Surveillance foetale
  • Surveillance échographique : Tous les 15 jours
    • biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale
    • Dopplers ombilicaux, cérébraux
  • Surveillance du RCF
  • Risques:
    • RCIU, oligoamnios, HRP

Cours IFSI_Christèle Vérot

surveillance maternelle
Surveillance maternelle
  • Signes fonctionnels
  • Bilans biologiques, BU
  • Diurèse
  • Si traitement : efficacité

Cours IFSI_Christèle Vérot

pr clampsie
Prééclampsie
  • TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg
  • Associée à une protéinurie
    • 0.3 à 0.5 g/24 heures
  • 2ème et 3ème trimestre de la grossesse
  • 7 jours du post partum.
  • Risque de retentissement fœtal :
    • RCIU, oligoamnios, HRP

Cours IFSI_Christèle Vérot

risques maternels
Risques maternels
  • Neurologiques : éclampsie, œdème cérébral…
  • Rénaux : insuffisance rénale transitoire voire définitive
  • Hématologiques : anémie, thrombopénie, troubles de la coagulation
  • Hépatiques : hellp syndrome, hématome sous capsulaire du foie
  • Cardio pulmonaires : infarctus, OAP

Cours IFSI_Christèle Vérot

bilans biologiques
Bilans biologiques
  • NFS plaquettes, uricémie, créatinémie, bilan hépatique complet
  • Protéinurie des 24 heures
  • En fonction de la gravité et des habitudes de service : bilan de coagulation complet, haptoglobine, LDH…

Cours IFSI_Christèle Vérot

surveillance clinique
Surveillance clinique
  • TA
  • œdèmes
    • au niveau du visage sont assez spécifiques
  • La diurèse
  • +/- BU
  • Bilans biologiques

Cours IFSI_Christèle Vérot

surveillance du foetus
Surveillance du foetus
  • Monitoring fœtal
  • Echographies tous les 15 jours :
    • biométries, quantité de LA, Dopplers.
  • Le rythme de tous ces examens dépendant de la gravité, du terme, du contexte.

Cours IFSI_Christèle Vérot

traitement6
Traitement

Traitement : Si HTA élevée, en IV ou per os

Extraction envisagée pour sauvetage maternel et/ ou fœtal si nécessaire.

Cours IFSI_Christèle Vérot

hellp syndrome
Hellp Syndrome
  • Forme sévère de prééclampsie:
  • Hémolyse
  • Augmentation des transaminases
  • Thrombopénie
  • Peut apparaitre depuis le 2ème trimestre de la grossesse jusqu’au 8ème jour du post partum

Cours IFSI_Christèle Vérot

hellp syndrome1
Hellp syndrome
  • Variable
  • HTA, signes fonctionnels
  • Barre épigastrique
  • Douleur hypochondre droit
  • Vomissements
  • Ictère
  • Oligurie
  • AEG

Cours IFSI_Christèle Vérot

biologie
Biologie
  • Anémie : chute de l’hémoglobine
  • Augmentation des transaminases
  • Possible augmentation bilirubine et LDH
  • Thrombopénie : moins de 100 000/mm3
  • Contexte de prééclampsie:
    • Augmentation uricémie et créatinémie
    • protéinurie
    • Troubles hémostase

Cours IFSI_Christèle Vérot

retrentissement foetal
Retrentissement foetal
  • RCIU
  • Dopplers fœtaux pathologiques
  • Altération du RCF

Cours IFSI_Christèle Vérot

prise en charge1
Prise en charge
  • Pathologie grave
  • Dépend:
    • du terme
    • de l’intensité du hellp
    • du contexte

Cours IFSI_Christèle Vérot

h matome r tro placentaire hrp
Hématome rétro placentaire (HRP)
  • Décollement prématuré du placenta
  • Souvent dans un contexte hypertensif
  • A la fin du 2ème trimestre et au 3ème trimestre
  • Clinique :
  • Douleur abdominale
  • Utérus de bois
  • Métrorragies de sang noir

Cours IFSI_Christèle Vérot

risque
Risque
  • Mort fœtale, rapidement
  • Risque vital maternel
    • troubles de la coagulation
    • risque de CIVD
  • Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal
  • Sauvetage maternel

Cours IFSI_Christèle Vérot

bilan biologique1
Bilan biologique
  • Bilan préopératoire:
    • Groupe Rh, PTCA
    • NFS plaquettes
    • hémostase complète
    • Créatinémie
    • Transaminases
    • Haptoglobine
    • LDH

Cours IFSI_Christèle Vérot

eclampsie
Eclampsie
  • Complication de la prééclampsie :
    • crise convulsive
  • Faire face à la crise
    • patiente en position de sécurité
    • bilan sanguin
    • perfusion avec du B21
    • vérifier le bien être fœtal
  • Traitement anticonvulsivant : Valium®

Cours IFSI_Christèle Vérot

le diab te gestationnel
Le diabète gestationnel

Tests de dépistage:

Le test de O’Sullivan :glycémie à jeun, prise de 50g de glucose et glycémie une heure après

Le test de l’OMS : glycémie à jeun, prise de 75g de glucose, glycémie deux heures après

Cours IFSI_Christèle Vérot

diab te gestationnel
Diabète gestationnel
  • Diabète ou intolérance au sucre
  • Uniquement pendant la grossesse

Cours IFSI_Christèle Vérot

diff rents tests
Différents tests

Test d’HGPO :

Glycémie à jeun G0

Glycémie post charge Gpc:

Ingestion de 100g de glucose

Puis glycémie au bout d’une heure, deux heures et trois heures

Résultats du test de l’OMS :

G0>=1g/l (5.5 mmol/l)

Gpc>=1.40 (7.8 mmol/l)

Cours IFSI_Christèle Vérot

diab te gestationnel1
Diabète gestationnel

Absence de FDR entre 26-30 SA

FDR : vers 19- 20 SA

Signes d’appel:

glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de poids excessive, le dépistage

plus tôt

renouvelé plusieurs fois au cours de la grossesse

Cours IFSI_Christèle Vérot

prise en charge2
Prise en charge

Diabète avéré : hospitalisation

Mise sous régime/Diététicienne

Cycles glycémiques

Education de la patiente

Les glycémies s’équilibrent :

retour à domicile sous régime

carnet de surveillance des glycémies

glycémie post prandiale tous les 15 jours

Cours IFSI_Christèle Vérot

prise en charge3
Prise en charge

Suivi rapproché si:

Patiente ne comprend pas les consignes

Patiente indisciplinée

Les glycémies ne s’équilibrent pas :

mise sous Insuline

éducation de la patiente

équilibre des glycémies avant de pouvoir quitter l’hôpital

Cours IFSI_Christèle Vérot

objectifs
Objectifs

Go<= 0.95g/l (5.3 mmol)

Gpp<=1.20 (6.7mmol)

A adapter à chaque patiente

Cours IFSI_Christèle Vérot

risques
Risques

Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle

La macrosomie (dystocie des épaules++)

L’hydramnios (inconfort, CU)

Fragilité du fœtus pouvant aller jusqu’à la MFIU ( risque ++ autour de 38 SA)

Epaississement du septum chez le foetus

Cours IFSI_Christèle Vérot

risques1
Risques

Infections: parfois asymptomatiques

urinaires

vaginales

Rester ou devenir diabétique

fragilité pancréatique

Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures

Cours IFSI_Christèle Vérot

surveillance
Surveillance

Carnet d’auto-surveillance bien tenu

Doses d’insulines adaptées

Signes d’infections

BU à la recherche de nitrites

PV et/ou ECBU au moindre doute

systématique tous les mois dans certains services

Cours IFSI_Christèle Vérot

accouchement
Accouchement

Diabète gestationnel sous régime :

juste une perfusion de B21

Besoins en insuline faible:

pas besoin d’insuline pendant le travail

Perfusion de B21

Surveillance glycémies au doigt toutes les heures

Cours IFSI_Christèle Vérot

accouhement
Accouhement

Besoins en insuline importants:

perfusion de glucose à 10% dans un bras

SE d’insuline dans l’autre bras

Surveillance glycémique au doigt horaire

Adapter les doses d’insuline en fonction des résultats

On cherche à obtenir une glycémie entre 0.7 et 1.30g/l

Cours IFSI_Christèle Vérot

apr s l accouchement la m re
Après l’accouchementLa mère

Arrêt de l’insuline

Consultation en diabétologie 6 semaines après l’accouchement

Contraception par microprogestatifs possible

Cours IFSI_Christèle Vérot

apr s l accouchement le nouveau n
Après l’accouchementle nouveau-né

Alimentation précoce

Surveillance glycémies capillaires

24 premières heures

En fonction des résultats pendant 72 heures

Glycémies < 0.40g/l transfert en néonatologie

Cours IFSI_Christèle Vérot

diab te gestationnel2
Diabète gestationnel

Examen par un pédiatre en salle de naissance

Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois de vie si un épaississement du septum était présent pendant la grossesse.

Cours IFSI_Christèle Vérot

toxoplasmose
Toxoplasmose

Parasite le Toxoplasma Gondii

Le chat est l’hôte définitif

30% des femmes en France ne sont pas immunisées

1à2% de séroconversion pendant la grossesse.

Risque de transmission faible mais avec des conséquences sévères

Cours IFSI_Christèle Vérot

toxoplasmose1
Toxoplasmose
  • Séroconversion tardive
    • transmission est facile
    • conséquences moins sévères
  • Sérologie obligatoire en début de grossesse
  • Sérologie négative: sérologie tous les mois
  • Conseils hygiéno-diététiques

Cours IFSI_Christèle Vérot

conseils hygi no di t tiques
Conseils hygiéno-diététiques
  • Viandes très cuites ou préalablement congelés
  • Bien laver les légumes et les fruits crus
  • Se laver les mains après manipulation de viandes ou tout ce qui pourrait être souillé de terre

Cours IFSI_Christèle Vérot

conseils hygi no di t tiques1
Conseils hygiéno-diététiques
  • Ne pas s’occuper de la litière du chat ou le faire avec des gants, éviter les contacts avec les chats.
  • En cas de séroconversion: Rovamycine®
  • Contrôler sur une 2ème sérologie 15 jours plus tard
  • Prélèvement du LA: contamination fœtale?

Cours IFSI_Christèle Vérot

surveillance1
Surveillance
  • échographie du fœtus
    • lésions cérébrales
    • mensuellement si PCR négative
    • tous les 15 jours si PCR positive.
  • A la naissance:
    • placenta en parasitologie (inoculation à la souris)
    • sérologie faite à l’enfant au 3ème jour
    • ponction lombaire si signes

Cours IFSI_Christèle Vérot