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PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. DR. FELIX MESTA CORCUERA MEDICO GINECO-OBSTETRA HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO. INTRODUCCION. El parto prematuro es el factor que mas contribuye a la mortalidad en lactantes menores de un año.

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PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

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  1. PARTO PRETERMINO YAMENAZA DE PARTO PRETERMINO DR. FELIX MESTA CORCUERA MEDICO GINECO-OBSTETRA HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO

  2. INTRODUCCION • El parto prematuro es el factor que mas contribuye a la mortalidad en lactantes menores de un año. • Diversos trastornos concomitantes, se deben en gran parte a la inmadurez de los órganos y sistemas antes de las 37 sem. de gestación • Actualmente, llama la atención los lactantes prematuros cada vez mas pequeños • No sólo tienen afectaciones inmediatas de la prematurez, sino también secuelas de largo plazo como discapacidad asociada al desarrollo neurológico. Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36: Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill. 2011. Pág 804

  3. INTRODUCCION • Endometritis • Shock séptico • Coagulopatía • SDRA • Enfermedadde membrana hialina • Hemorragia intraventricular severa • Enterocolitisnecrotizante • Parálisis cerebral. Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36: Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill. 2011. Pág 804

  4. DEFINICIONES • (ACOG) Parto pretérmino Nacimiento entre 20 0/7 y 36.6/7 semanas de gestación • Parto pretérmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo • Parto pretérmino tardío: es el parto entre las 34 y 36 semanas de gestación. Obs & Gyn Vol 119 , No 6, June 2012. pg 1308-1317

  5. DEFINICIONES • Amenaza de parto pretérmino: contracciones uterinas en pacientes con membranas integras entre las 20-22 y antes de las 37 semanas de embarazo, con pocas modificaciones del cuello uterino • 30 segundos o mas de duración • ≥1/10 minutos • Mínimo 1 hora • Borramiento del cérvix uterino ≤ 80% y una dilatación≤ 2cm. Obs integSiglo XXI: Cap6. Tomo II. Pág 99-121.

  6. DEFINICIONES • Trabajo de parto pretérmino: Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para A.P.P. • 4/20 min u 8/1 hora • Modificaciones cervicales mayores • Borramiento del cérvix uterino ≥80% y una dilatación > 2cm. Obs integSiglo XXI: Cap6. Tomo II. Pág 99-121.

  7. EPIDEMIOLOGÍA En 2005 se registraron 12,9 millones de partos prematuros, lo que representa el 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial. Aprox. 11 millones (85%) de ellos se concentraron en África y Asia, mientras que en Europa y América del Norte se registraron 0,5 millones en cada caso, y en América Latina y el Caribe, 0,9 millones. Las tasas más elevadas se dieron en África y América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos, respectivamente) Las más bajas en Europa (6,2%) Boletín de la OMS. Vol 88, 2010, 1-80.

  8. EPIDEMIOLOGÍA Entre los años 2007 y 2012 llama la atención la tendencia al incremento de nacimientos de menores de 37 semanas de gestación (prematuros). Asimismo, se acorta la brecha entre los medios urbano y rural. En el indicador “nacimientos menores de 37 semanas de gestación (prematuros)” se observa una tendencia al incremento (+19%) entre los años 2007 y 2012, al pasar de 14.7 a 17.5 puntos porcentuales. (ENDES 2012)

  9. En el año 2012 se observa un incremento en este indicador en particular en Lima Metropolitana (2012: 24.9%) y resto de la Costa (2012: 20.1%), entre 4.5 y 3.6 puntos entre los años 2007 y 2012. Mientras en la sierra y la selva sólo se incrementó entre 0.6 y 1.0 puntos en el mismo periodo. Al respecto, es necesario evaluar si este incremento en Lima y la Costa peruana se debe a un número mayor de complicaciones durante la gestación y /o a una excesiva práctica de cesáreas en nuestro país (ENDES 2012: 25%). Ver Gráfico N° 7

  10. ESTADÍSTICA BÁSICA HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO

  11. PORCENTAJE DE FALLECIDOS PREMATUROS 2012 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0MINISTERIO DE SALUD

  12. PORCENTAJE DE FALLECIDOS PREMATUROS 2013 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0MINISTERIO DE SALUD

  13. PATOLOGÍAS NEONATALES 2012 SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0MINISTERIO DE SALUD

  14. SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0MINISTERIO DE SALUD PATOLOGÍAS NEONATALES 2013

  15. “Amenaza de parto pretérmino” FACTORES DE RIESGO GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.

  16. “Amenaza de parto pretérmino” GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006. GPC Secretaria de salud, México; 2009,. Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.

  17. “Amenaza de parto pretérmino” ETIOLOGIA: RPM 25% ELECTIVO 30% ESPONTÁNEO 45% Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84. GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009.

  18. “Amenaza de parto pretérmino” FISIOPATOLOGÍA PARTO PRETÉRMINO Sobredistensión uterina Producción de: prostanoides, citocinas, oxitocina,proteasas. Isquemia/ hemorragia Mediadores paracrinos y autocrinos (FLC/IL 6) Supresión de progesterona Infección/ Inflamación Microambiente coriodecidual Ruptura de membranas

  19. “Amenaza de parto pretérmino” Recientes estudios basados en la reacción en cadena de la polimerasa ( RCP ) han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido (IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de cultivo convencionales. Ascendente Infección/ Inflamación I -Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -Goldenberg et al. Lancet 2008 -Seminars in Fetal & Neonatology 2012

  20. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A NACIMIENTOS PREMATUROS

  21. FACTORES DE RIESGO • El factor de riesgo mas importante para predecir parto pretérmino es el antecedente de parto pretérmino • El tamizaje de factores de riesgo para parto pretérmino en la población general , no ha mostrado ser de utilidad • Las pacientes con antecedentes de parto pretérmino deben recibir consejos preconcepcional o atención médica temprana en el embarazo

  22. “Amenaza de parto pretérmino” DIAGNOSTICO ¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino? -GPC Diagnostico y manejo del parto pre término, COMEGO 2008 . -Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005, - GPC Diagnostico y manejo del parto pre término IMSS 2009.

  23. “Amenaza de parto pretérmino” • DIAGNOSTICO CLINICO La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad limitada e inexacta para el diagnostico temprano de parto pretérmino. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino . Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .

  24. “Amenaza de parto pretérmino” B) BIOQUIMICO • Glucoproteina de adhesión. • Anormal: > 22 semanas • Disrupción coriodecidual. • VPP 92% • VPP 70% • Realizar entre la semana 24 a 34 de gestación. • Pacientes sintomáticas Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días. Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.

  25. “Amenaza de parto pretérmino” ¿Cuál es la técnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal? • Paciente en posición de litotomía forzada. • Recolectar con un hisopo esteril la secreción cervicovaginal del saco posterior. • Se coloca en un reactivo especial por 10 min. • Punto de corte: 50 ng/dl. • Positivo > 50 ng/dl. - Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. - GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008. - GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010

  26. “Amenaza de parto pretérmino” ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la toma de Fibronectina Fetal? INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Tacto vaginal o coito en las últimas 24 hrs. Cerclaje cervical / Sangrado vaginal Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005 GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008 GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010

  27. “Amenaza de parto pretérmino” • C) GABINETE • LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL • Indicador de riesgo de parto pretérmino. • Variación interobservador 5-10%. • > sensibilidad en pacientes con factores de riesgo. • Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto espontaneo antes de la semana 35 de gestación La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008. Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.

  28. “Amenaza de parto pretérmino” ¿Cuáles son los puntos de corte que se consideran normales en la medición de la longitud cervical por ecografía endovaginal? . -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006. -La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007

  29. “Amenaza de parto pretérmino” SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL EN PACIENTES SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO

  30. “Amenaza de parto pretérmino” ¿Qué morfología cervical existe y cuál es su significado? • Proceso de tunelización. • Borramiento cervical • Dilatación del OCE • La relación entre el segmento uterino • bajo y el eje del canal cervical. • -La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. • -Clinical Management of pretermlabor,Guidelines, ACOG2005.

  31. “Amenaza de parto pretérmino”

  32. “Amenaza de parto pretérmino” ¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo de parto pretérmino? -Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. -GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011

  33. “Amenaza de parto pretérmino” Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011. La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007

  34. PREVENCION ¿ Es recomendable la administración de PROGESTERONAcomo profiláctico de parto pretérmino?

  35. PREVENCION CERCLAJE CERVICOUTERINO • Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar una sutura en el cuello del útero en bolsa de tabaca para cerrar el OCI • INDICACIONES • Antecedente de pérdida recidivante en 2do trim / Insuficiencia cervicouterina • Cuello corto durante la exploración ecográfica • “De rescate ” Insuf. Cervicouterina+APP

  36. TRATAMIENTO

  37. “Amenaza de parto pretérmino” TRATAMIENTO ¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino? -GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011

  38. “Amenaza de parto pretérmino” ¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la amenaza de parto pretérmino?

  39. “Amenaza de parto pretérmino” El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la incidencia de nacimientos pretérmino. Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica. Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

  40. “Amenaza de parto pretérmino” ¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino? TOCOLISIS ESTEROIDES ANTIBIOTICOS NEUROPROTECCIÓN -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -Antenatal ExposuretoMagnesium Sulfate and Neuroprotection in PretermInfants,ObstetGynecolClin N Am 38 ,351–366, 2011.

  41. “Amenaza de parto pretérmino” TOCOLISIS Objetivo: No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto pretérmino. - Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

  42. “Amenaza de parto pretérmino” BETAMIMETICOS: Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro,Cochrane,2008 GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. .

  43. “Amenaza de parto pretérmino” INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS: -Fármacos antiprostaglandinicos, ObstetGynecolClin N Am 501 – 517,2006 -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.

  44. “Amenaza de parto pretérmino” ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, ObstetGynecolClin N Am 501 – 517,2006 Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.

  45. “Amenaza de parto pretérmino” Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008 Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010. GPC Amenaza de partopretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.

  46. “Amenaza de parto pretérmino” -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008

  47. “Amenaza de parto pretérmino” -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009 -GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011. -Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.

  48. “Amenaza de parto pretérmino” -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010

  49. “Amenaza de parto pretérmino” INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL ¿ A que edad gestacional esta indicado el uso de esteroides como inductores de madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o inminencia de parto pretérmino? • Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación. • Disminución de SDR y HIV. • Un solo esquema. • Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis) • Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis) -Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010

  50. “Amenaza de parto pretérmino” ANTIBIOTICOTERAPIA • No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia. • No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección. • Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal. • La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%. • Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola. -Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007. -GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008. -GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010. - GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.

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