אי ספיקת לב

1. אי ספיקת לב קורס מיומנויות קליניות 2014 סמדר גילשטיין יונתן אוראל

2. הגדרה • אי ספיקת לב הינה סינדרום קליני, לרוב עקב תפקוד לקוי של חדר שמאל, המתבטא בתסמינים אקוטים או כרוניים של תפקוד לבבי כושל. • הסיבות השכיחות ביותר לאי ספיקת לב הינם מחלת לב כלילית, יל"ד, אלכוהול, קרדיומיופתיה מורחבת אידיופטית. • סיבות נוספות כוללות הפרעות במסתמים, מחלה פריקרדיאלית, מחלות שאינן ממקור לבבי כגון אנמיה, תירוטוקסיקוזיס, ספטיסמיה, מחלת פאג'ט של העצם ופיסטולות של עורק-וריד.

3. אפידמיולוגיה • היארעות: 1 מתוך 1000 בשנה עם עלייה של כ-10% בשנה. בגיל > 85 10 מתוך 1000 בשנה [DH, 2000]. • שכיחות: 3-20 ל-1000 מקרים באוכלוסייה הכללית עם עלייה ל-80 מקרים ל-1000 בגילאים > 75 שנים [DH, 2000]. • מגדר: יחס זכר לנקבה הוא 1:2. • גיל החציון בעת האבחנה הוא 76. • ישנה עלייה בשכיחות אס"ל עקב השיפור בתחלואה קורונרית (רה-וסקולריזציה משפרת הישרדות אך מעלה שכיחות של פגיעה בתפקוד לבבי) והזדקנות האוכלוסייה. [Medicines Resource, 1996; Bandolier, 1997; McDonagh and Dargie, 1998]

4. אי ספיקת לב חריפה • לעתים קרובות מופיע לאחר אירוע של אוטם לבבי. • סימנים קליניים כוללים: • קוצר נשימה משמעותי • הפרשות קצפיות מהפה • עור קר ולח • טכיקרדיה • לחצי דם נמוכים • קריפיטציות לחות בהאזנהלריאות • גודש ורידי צוואר • קול שלישי בהאזנה ללב • מצב בלבולי

5. אי ספיקת לב כרונית • קביעת אבחנה מדויקת של אס"ל יכולה להיות קשה • אבחנה נמצאה כנכונה במחצית המקרים לאחר ביצוע אקו לב • הסבירות לאבחנה נכונה של אס"ל בנוכחות סימנים ותסמינים עולה בנוכחות הסטוריה של MI או תעוקה, א.ק.ג פתולוגי או צילום חזה המדגים לב מוגדל או גודש ריאתי • תסמינים כוללים: • קוצר נשימה במאמץ (רגישות 66%, סגוליות 52%) • ירידה ביכולת לבצע מאמצים • קוצר נשימה לילי התקפי (PND) (רגישות 33%, סגוליות 76%) • קוצר נשימה בשכיבה (רגישות 21%, סגוליות 81%) • בצקות ברגליים (רגישות 23%, סגוליות 80%)

6. אי ספיקת לב כרונית • הסימנים הספציפיים ביותר: • הטייה לטראלית של הולם חוד הלב • גודש ורידי צווארי • קול שלישי בהאזנה ללב • סימנים פחות ספציפיים: • טכיקרדיה • קריפיטציות בהאזנה לריאות • גודש כבדי (הפטומגלי רגיש) • בצקת פריפרית

7. בירור • א.ק.ג עשוי להדגים איסכמיה חריפה, הפרעות קצב, היפרטרופיה של חדר שמאל, LBBB, MI בעבר. • אי ספיקת לב בנוכחות אקג תקין אינה סבירה ויש לחשוד באבחנה אחרת. • צילום חזה (CXR) • הרחבה של עורקי הריאות (שערים מודגשים) • גודש ריאתי (ציור וסקולרי מוגבר) • תסנינים ריאתיים • צל הלב מורחב • BNP או NTproBNP – בדיקה חדשה יחסית של רמת חלבון המופרש משריר הלב אשר נמצא שריכוז גבוה שלו בדם מצביע על אבחנה של אס"ל ברגישות של למעלה מ-90% וסגוליות של 80-90% [de Lemos et al, 2003].

8. אי ספיקת לב דיאסטולית • אבחנה של אי ספיקה דיאסטולית דורשת את כל הבאים: • נוכחות של סימנים ותסמינים של אי ספיקת לב. • תפקוד סיסטולי תקין (או מעט ירוד) של לב שמאל. • עדות להרפייה ומילוי לא תקינים של חדר שמאל, נוקשות דיאסטולית והגבלה בהתרחבות דיאסטולית. • בעוד את התנאי השני ניתן להדגים בבדיקת אקו רוטינית, לצורך הדגמת התנאי השלישי יש צורך בבדיקת דופלר.

9. סיווג לפי NYHA • קלספיקציה של אס"ל כרונית לפי קריטריונים תפקודיים: • דרגה I– ללא הגבלה בפעילות גופנית. • דרגה II– הגבלה קלה בפעילות גופנית; נינוח במנוחה אך פעילות גופנית מתונה מובילה לתשישות, פלפיטציות או קוצר נשימה. • דרגה III– הגבלה משמעותית בפעילות גופנית; נינוח במנוחה אך פעילות גופנית קלה מובילה לתשישות, פלפיטציות או קוצר נשימה. • דרגה IV– חוסר יכולת לביצוע פעילות גופנית ללא תסמינים; סימפטומים של אס"ל במנוחה והחרפה בעת ביצוע כל פעילות שהיא. [European Heart Journal, 1997; NZMJ, 1997; NHS CRD, 1998; DH, 2000]

10. הנחיות על פי NICE המלצות מפתח: • אבחנה: • יש לבצע אקו דופלר על מנת לאתר פגיעות מסתמיות, להעריך תפקוד סיסטולי ודיאסטולי של חדר שמאל ולזיהוי שאנטים לבביים. • טיפול: • יש לשקול טיפול בחסם ACE בכל המטופלים הסובלים מתפקוד סיסטולי ירוד של לב שמאל. • טיפול בחסמי בטא סלקטיבים למטופלים אם אס"ל על רקע תפקוד סיסטולי ירוד לאחר התחלת טיפול בדיורטיקה + חסם ACE (ללא תלות בקיום תסמינים). • ניטור: • מצב תפקודי • מאזן נוזלים • קצב לב • סטטוס קוגניטיבי • מצב תזונתי • סקירת תרופות – שינויים, תופעות לוואי • תפקודי כליות ואלקטרוליטים

11. טיפול • התייחסות לגורמי סיכון (ל"ד, סוכרת, הפרעות קצב, עישון) • טיפול במחלת לב כלילית • הימנעות מגורמים המחמירים אס"ל: • NSAIDS • חסמי סידן קצרי טווח • צמצום צריכת מלח ואלכוהול • הגבלת נוזלים באי ספיקה מתקדמת אך זהירות מהתייבשות • חיסונים נגד שפעת ופנאמוקוק • שיקום קרדיאלי, טיפול פליאטיבי, תמיכה סוציאלית

12. טיפול תרופתי • טיפול תרופתי לפי הסדר הבא: • חסמי ACE + משתן במידת הצורך ל-NYHA דרגה I-IV • ARB במידה ויש אי סבילות לחסם ACE • חסם בטא ל-NYHA דרגה I-IV • ספירונולקטון ל-NYHA דרגה III-IV • דיגוקסין ל-NYHAII-IV עם פרפור פרוזדורים התקפי/כרוני

13. ACE inhibitors • Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) relieve symptoms and improve prognosis and should be considered in all people with heart failure [Eccles et al, 1998; SIGN, 1999; DH, 2000]. Twenty-six people need to be treated for 3 years to prevent one death [SIGN, 1999]. • ACE inhibitors are cost-effective [Andersson and Swedberg, 1998; Eccles et al, 1998]. In a health authority of 250,000 people, around 40 deaths and 300 hospital admissions could be prevented each year using ACE inhibitors [Bandolier, 1997]. • All ACE inhibitors are effective in treating heart failure, although most evidence is from clinical trials of enalapril [Medicines Resource, 1996; Eccles et al, 1998]. • Treatment with an ACE inhibitor alone can be considered in people with NYHA grades I-II who do not have symptoms or signs of fluid overload. Diuretics should be added if fluid overload is present [Eccles et al, 1998]. • Cough is common in heart failure but is also caused by an ACE inhibitor in a small percentage of people. Cough is not a reason to stop an ACE inhibitor unless it is troublesome [SIGN, 1999; DTB, 2000].

14. Diuretics • Diuretics give rapid symptom relief and should be started early in symptomatic people with signs of fluid overload. Their long-term effects on mortality rates and other endpoints when given alone are not known (excluding spironolactone). An ACE inhibitor should always be added to diuretic therapy, unless contraindicated, as this improves prognosis. • Loop diuretics are usually preferred to thiazide diuretics. Thiazides may be as effective as loop diuretics in treating oedema in people with mild failure who have preserved renal function. • The combination of a thiazide with a loop diuretic gives a synergistic effect and may be useful in people with severe, persistent symptoms. Close monitoring of electrolytes is required and such treatment should usually be specialist initiated. • [MeReC, 1990; DTB, 1994; European Heart Journal, 1997; NZMJ, 1997; Andersson and Swedberg, 1998; Eccles et al, 1998; Heart Failure Society of America, 1999; SIGN, 1999; DH, 2000; DTB, 2000; Krum, 2001; Remme et al, 2001]

15. B-Blockers • Beta-blockers are recommended for all people with heart failure (NYHA grades I-IV) whose failure is stable, on standard treatment, unless there is a contraindication. • Beta-blockers in combination with other treatments, such as ACE inhibitors, diuretics and digoxin, improve survival by more than 30% compared to standard treatment alone in people with stable heart failure. • Bisoprolol, carvedilol, and modified-release metoprolol have been shown to be beneficial. Bisoprolol and carvedilol are the only beta-blockers that are licensed for the treatment of heart failure.

16. Spironolactone • Spironolactone, should be considered for people with moderate to severe heart failure (NYHA grades III-IV) who are already on an ACE inhibitor and a loop diuretic [SIGN, 1999; DH, 2000; Samuel, 2003]. • The Randomised Aldactone Evaluation Study (RALES) compared treatment with low-dose spironolactone (25 mg daily) added to standard care with other diuretics, ACE inhibitors and digoxin against standard care alone, in people with moderate to severe heart failure (NYHA III-IV) [Pitt et al, 1999]. Mortality was reduced by 30%, the risk of hospitalization for worsening heart failure was reduced by 35%, and there was a significant improvement in symptoms. Over 2 years, one death was avoided for every 9 people treated with spironolactone in addition to standard therapy. • Careful monitoring for hyperkalaemia and hypovolaemia is required. [Heart Failure Society of America, 1999; Krum, 2001; Remme et al, 2001]

17. Digoxin • Digoxin, given in combination with a diuretic and an ACE inhibitor to people with heart failure (NYHA grades II-IV) in normal sinus rhythm, has been found to reduce hospitalization and clinical deterioration, but not mortality [Hood et al, 2002]. • Consider digoxin if the person continues to be symptomatic despite adequate doses of diuretic and ACE inhibitor [DH, 2000]. • Give digoxin to all people with heart failure and atrial fibrillation who need control of the ventricular rate. • [Heart Failure Society of America, 1999]

18. Angiotensin II antagonists • Candesartan, losartan, and valsartan are recommended in PRODIGY for people intolerant of an ACE inhibitor (especially when that intolerance is due to ACE inhibitor-induced cough). Initial trial data appear comparable with ACE inhibitors • Candesartan is now licensed for heart failure and impaired left ventricular dysfunction. Valsartan is now licensed for heart failure in post myocardial infarction patients. Losartan is not currently licensed for the treatment of heart failure.

20. מתי להפנות ? • אס"ל על רקע מחלה מסתמית, הפרעה דיאסטולית או סיבה אחרת שאינה אי ספיקה סיסטולית של לב שמאלי • תעוקה, פרפור או הפרעת קצב סימפטומטית אחרת • נשים בהריון או שמתכננות הריון • אי ספיקת לב חריפה • אס"ל שאינה מגיבה לטיפול אופטימלי • אס"ל שאינה ניתנת לשליטה במערך הביתי