肺炎の一症例

1. 肺炎の一症例 研修医・喜多洋輔

2. 症例報告 • ADL自立した58歳男性 • 主訴：発熱 • 6/12夜からは38.8℃の発熱。6/13朝も発熱続き、咳、鼻汁、背部痛+。近医でフロモックス、PL開始。6/14も発熱+、再度近医へ。胸部写真で右S2に浸潤影+。肺炎で6/15当院紹介受診。 • 職業：家具製造職人 • 既往歴 • 慢性胃炎、一度房室ブロック、高尿酸血症、逆流性食道炎、慢性扁桃炎、右下肢末梢神経炎、不眠症、右根性坐骨神経痛で近医フォロー中

3. ペット：犬一匹 • 喫煙：40歳まで40本/日 • 酒：1.5合/日 • 薬物 • アロプリノール、シメチジン2T2×、オーネスSP（総合消化酵素）、ガスモチン

4. 最近、咽頭結膜炎の家族内発症あり • 6月15日当院受診 • 胸写で左肺尖部に空洞様の陰影+→喀痰結核菌検査：陰性 • 胸部写真で左全体にスリガラス様の浸潤影+

5. 6/15（当院初診時胸部写真）

6. 6/20入院時胸部写真

7. 入院時検査所見(6/20) • WBC7210 • （Neut74.7、Lymp13.3*、Mono7.2、Eos3.1、Baso0.4、Luc1.3） • CRP14.78

8. 胸部CT • 両肺尖部優位に肺気腫 • 左上葉～舌区に肺炎 • 特に肺尖部では蜂窩状のコンソリデーション+ • 既存の肺気腫+ • 明らかな空洞性病変－ • 左胸水と接する左下葉の圧迫性無気肺+ • 有意なリンパ節腫大－

9. 鑑別診断（スリガラス様浸潤影） • 結核 • 肺炎 • 細菌性、異型、過敏性肺臓炎、薬剤性 • 腫瘍

10. 気管支鏡検査(6/21) • 左気管支 • 粘膜面異常所見なし • 洗浄液細胞診（左B4） • 細胞に異型なし、classⅠ • 好酸球の有意な増多なし • CD4/8比は未検 • 細菌培養：normal flora

11. 鑑別診断（スリガラス様浸潤影） • 結核 • 喀痰抗酸菌陰性 • 肺炎 • 細菌性×、異型、過敏性肺臓炎?、薬剤性× • 腫瘍 • 気管支鏡検査より否定的

12. 追加検査(6/22) • 血清IgE • 149（正常） • マイコプラズマ抗体（IgM+IgG） • 80

13. 入院後治療 • 異型肺炎と診断 • 6/23（第4病日）よりクラリス錠200mg2T2×で開始

14. 検査所見の推移

15. 体温の推移

16. 6/26（退院時胸部写真）

17. マイコプラズマ肺炎とは？ • イントロ • 病因論 • 臨床的な特徴 • 診断 • 治療 • 予防

18. Introduction • 細胞壁がなく、無細胞人工培地(PPLO培地)で増殖する自己増殖能をもつ最小の原核微生物 • 気管支炎や咽頭炎などの原因としてもしばしば関与し、症状は数週間以上の長期にわたる

19. Pathogenesis • マイコプラズマ感染症の成立 • 咽頭への定着→上皮細胞に定着→気道上皮の線毛運動が低下 • 細胞内へも侵入するため抗菌薬や抗体に対して抵抗性を示し、慢性の経過へ • 肺炎の病変の成立 • M. pneumoniaeの直接作用として過酸化水素を産生し、組織傷害を起こす • Bリンパ球を刺激し、種々の自己抗体を産生して免疫的反応による炎症を引き起こす • 病理所見：気管支や血管周囲の単核球の浸潤、気管支上皮細胞の破壊や胞隔炎像

20. Epidemiology • 飛沫感染、潜伏期は平均3週間 • 小児や若年成人を中心に多く発症。近年では高齢者発症も • 以前は4年ごとの流行（オリンピックの年）がみられた。近年では季節に関係なく小流行傾向

21. Epidemiology • マイコプラズマ肺炎と異型肺炎 • 異型肺炎:市中肺炎の7〜20% • M.肺炎:異型肺炎中30〜40％の高い頻度 • マイコプラズマ肺炎と喘息 • 喘息症状を悪化させたり、喘息ない人に喘鳴を起こしたりすることも

22. Clinical features • 呼吸器症状 • 肺外症状 • 溶血 • 皮膚病変 • 中枢神経合併症 • その他 • 胸部X線 • 検査所見の異常

23. 呼吸器症状 • 頑固で長期にわたる咳 • 特に病初期には乾性せきと発熱が主症状 • 咽頭痛、咽頭発赤、耳痛（鼓膜炎） • 鼓膜所見（約2割に鼓膜炎がみられ、古典的には特異的とされている）

24. 肺外症状 • 溶血（患者の60%） • 感染すると赤血球膜表面にIgMがあらわれ寒冷凝集反応がおき、溶血する • なぜM.が自己抗体の増殖を促進するかは不明 • 発疹や紅斑などの皮膚病変 • Stevens-Johnson syn.患者の16%にM.感染+ • 不整脈や胸痛などの循環器症状 • 中枢および末梢神経症状 • 機序不明だが、直接感染か免疫媒介反応のせい？ • 関節症状

25. 胸部X線検査 • 細かな粒状影(スリガラス様陰影)と、浸潤影からなる陰影 • ≒間質性陰影、肺胞性陰影または両者の混合した陰影 • 陰影が時間的、空間的に多発することが特徴であり、skip lesionといわれる • 板状無気肺 • 胸部X線像で、主に肺底部で横隔膜沿いに水平に出現する太さ1〜3mmの線状影をいう • 肺門リンパ節腫大

26. 検査所見の異常 • 白血球数は増加しない（75-90%）、増加しても10000/mm３を超えることは少ない • 10000/mm３を超えるようなときは、重症化や一般細菌との混合感染などを疑う． • CRPやESR(赤血球沈降速度)は、ほかの肺炎と同様に上昇 • 寒冷凝集素価の上昇が約半数にみられる

28. Diagnosis • 非定型肺炎 • 若年者の発症、家族内や集団内流行、頑固なせき、胸部身体所見に乏しい、末梢白血球が正常である、胸部X線でスリガラス状陰影またはskip lesionがある、グラム染色で原因菌らしいものがないetc… • マイコプラズマ肺炎 • 寒冷凝集素 • 血清学 • 新しい診断技術

29. マイコプラズマ肺炎の診断 • 血清学的な抗体価の上昇や病原体の分離でなされる • 血清抗体価 • M. pneumoniae感染→生体の反応として特異的抗体が産生→抗体価の測定は本症の診断には不可欠 • 感染初期と2週間後のペア血清を用い、4倍以上の抗体価の上昇→M. pneumoniaeの感染と診断

30. マイコプラズマ肺炎の診断 • ペア血清で4倍以上の抗体価（IgM or IgG）上昇 • または32倍以上の上昇一回 • 抗体価は感染の7-9日後に上がり3-4週間後にピークになる • CF testは感度90%以上、培養の感度は64% • CF testの欠点は他の炎症があると偽陽性+ • IgM単独（迅速キット:感度84.2％、特異度95.5 %CHEST1992:102;477 )も感染後7日たたないとできない

31. マイコプラズマ肺炎の診断 • 病原体の検出法(M. pneumoniaeの証明) • M. pneumoniaeを咽頭スワブなどより、PPLO培地を用いて培養 • 免疫学的に抗原を検出する方法、PCR法によりM. pneumoniaeの遺伝子を検体から検出する方法 • 迅速かつ高感度な検査法

32. Treatment • 異型肺炎の経験的治療 • Macrolidesが異型肺炎カバーでかつ肺炎球菌もカバー • Azithromycin (500 mg PO once daily, initially followed by 250 mg PO ) • Erythromycinは安いが胃腸系の副作用がある。 • AzithromycinはLegionellaもカバー

33. Treatment • マイコプラズマの特異的治療 • azithromycin (250 mg once daily), doxycycline (100 mg PO twice a day), erythromycin (333 mg PO three times daily), or a fluoroquinolone（levofloxacin） • 治療期間は決められていないが7-10日間が主流 • azithromycinの3-5日間投与で充分と思われる

34. Prevention • いくつかのスタディーではazithromycinの予防投与はマイコプラズマ肺炎のOutbreak時やリスクの高い軍隊などでは有効とされている

35. お持ち帰り • M. pneumoniaeは市中肺炎のメジャーな原因の一つ • 臨床症状やX 線撮影所見では他の肺炎と区別をつけるのはムズい • M. pneumoniaeの診断学的検査はまだまだ不十分なので治療は経験的 • 異型肺炎やマイコプラズマ肺炎にはAzithromycin (500 mg PO once daily, initially followed by 250 mg PO)が現在最も広く処方されている

36. 参考文献 • UpToDate14.2 • “Mycoplasma pneumoniae infection in adults” • Harrison’s principal of internal medicine 15th edition • 178. MYCOPLASMA INFECTIONS • 新臨床内科学（医学書院） • 内科診断学（医学書院）