Atualização do Rol de Procedimentos Odontológicos

1. 4° Simpósio Internacional de Planos de Saúde - SINPLO Atualização do Rol de Procedimentos Odontológicos Gerência Geral Técnico Assistencial dos Produtos Junho 2009

2. Parâmetros Legais para a cobertura dos procedimentos odontológicos _____________________________________

3. Lei 9656/98 _____________________________________

4. Cobertura Obrigatória SEGMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA Exigências mínimas: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral; Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009

5. Exclusões de cobertura permitidas • tratamento clínico ou cirúrgico experimental; • procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; • inseminação artificial; • tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; • fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; • fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; • fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; • tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; • casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009

6. Prótese: qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, Órtese: qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico (artigo 13, inciso VIII da RN 167/08)

7. prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; • b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; • c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Prazos de carência permitidos

8. Súmula Normativa 11 e RN 167 _____________________________________

9. Cobertura Obrigatória Estabelece a cobertura de exames e internações solicitadas pelo cirurgião-dentista Segmentação Ambulatorial e Plano Referência • Cobertura de exameslaboratoriais/complementaresrestritos à finalidade de natureza odontológica, e contemplados pelo Rol da ANS para esta segmentação Segmentação Hospitalar e Plano Referência • Cobertura de internações hospitalares e procedimentos buco-maxilo-faciais contemplados pelo Rol da ANS para esta segmentação • Cobertura de exameslaboratoriais/complementaresministrados durante a internação • Cobertura de internação hospitalar em caso de imperativo clínico odontológico

10. Cobertura Obrigatória Considerações • A solicitação de internações decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à Medicina e à Odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista • Equipe cirúrgica chefiada por médico em situações de interesse comum

11. Cobertura Obrigatória Imperativo Clínico O cirurgião-dentista irá avaliar a necessidade de suporte hospitalar para a realização de procedimento odontológico com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente e assegurar as condições adequadas para a realização do procedimento. 1 -Beneficiário com Plano Hospitalar apenas • Responsabilidade da operadora médico-hospitalar: cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar • Responsabilidade do beneficiário: pagamento das despesas decorrentes da utilização dos materiais odontológicos e honorários profissionais

12. Cobertura Obrigatória 2 –Beneficiário com Plano Hospitalar e Odontológico • Responsabilidade da operadora médico-hospitalar: cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar • Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura dos procedimentosodontológicos contemplados no Rol da ANS para esta segmentação 3 -Beneficiário com Plano Odontológico apenas • Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura dos procedimentosodontológicos contemplados no Rol da ANS para esta segmentação • Responsabilidade do beneficiário: pagamento das despesas decorrentes da internação hospitalar

13. Unificação da RN 154 e RN 167 _____________________________________

14. Unificação – anexos RN 154 e RN 167 Disposição atual do Rol de Procedimentos Odontológicos – RN 154: os procedimentos estão divididos nos seguintes grupos: • DIAGNÓSTICO • URGÊNCIA/EMERGÊNCIA • RADIOLOGIA • PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL • DENTÍSTICA • PERIODONTIA • ENDODONTIA • CIRURGIA 14 Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009

15. Unificação – anexos RN 154 e RN 167 Disposição atual do Rol de Procedimentos e eventos em saúde – RN 167: os procedimentos estão divididos nos seguintes capítulos: ANEXO I: • PROCEDIMENTOS GERAIS • PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES • PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS • PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANEXO II: Diretrizes de utilização (para alguns procedimentos) 15 Apresentação para o GT/Rol –abril/ 2009

16. Unificação – anexos RN 154 e RN 167 No anexo I da RN 154, o procedimento “biópsia” consta da seguinte forma: Classificam-se como procedimentos de CIRURGIA:

17. PROCEDIMENTO SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO SEGMENTAÇÃO PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE HOSP C/ OBST HOSP S/ OBST BIÓPSIA DE BOCA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB Unificação – anexos RN 154 e RN 167 Já no anexo I da RN 167, o mesmo procedimento consta da seguinte forma:

18. Proposta de unificação SEGMENTAÇÃO PROCEDIMENTO SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE O DONTO HOSP C/ OBST HOSP S/ OBST BIÓPSIA DE BOCA BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB • Seguir a lógica de disposição da RN 167, incluindo a segmentação odontológica e, se necessário, novos subgrupos

19. Fim do glossário da RN 154 _____________________________________

20. SEGMENTAÇÃO PROCEDIMENTO SUB GRUPO GRUPO CAPÍTULO PROC DE ALTA COMPLEXIDADE O DONTO Recimenta-ção de peça protética BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROC. CIRURG. E INVASIVOS CASO 1: quando o glossário apenas conceituar o procedimento O que fazer? Apenas o nome do procedimento, sem conceituação, constará do rol. Disposição Atual Proposta – Anexo I

21. SEGMENTAÇÃO PROCEDIMENTO SUB GRUPO GRUPO CAPÍTULO PROC DE ALTA COMPLEXIDADE O DONTO O DONTO Aplicação de cariostático Remoção de fatores de retenção de placa BOCA BOCA CABEÇA E PESCOÇO CABEÇA E PESCOÇO PROC. CIRÚRG. E INVASIVOS PROC. CIRÚRG. E INVASIVOS CASO 2: Quando o glossário ampliar a cobertura do procedimento O que fazer? Incluir um “novo” procedimento no rol Disposição Atual Proposta – Anexo 1

22. Diretrizes Clínicas em Odontologia _____________________________________

23. Possíveis formas de utilização das Diretrizes Clínicas no setor suplementar Rol de procedimentos DIRETRIZES CLÍNICAS Acreditação Promoprev Apoio à tomada de decisão clínica Mecanismos de regulação

24. Diretrizes Clínicas: por que adotá-las? • crescente custo da assistência; • maioria das diretrizes clínicas utilizadas no Brasil definida a partir dos consensos de idéias e opiniões dos especialistas acerca de questões ou tecnologias assistenciais; • necessidade de elaboração de diretrizes baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis na atualidade, de forma crítica e desprovida de conflitos de interesse, que contemplem temas relacionados aos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país.

25. Diretrizes Clínicas: por que adotá-las? • OBJETIVO GERAL • Qualificar a atenção prestada aos beneficiários de planos de saúde no Brasil. • OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Elaborar diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de qualidade, dentro de um modelo que sirva de auxílio na tomada de decisão clínica e no cuidado aos pacientes, e tratando de temas a serem selecionados pela ANS, dentro dos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país. • Capacitar os profissionais de saúde, visando à disseminação e à adequada utilização das diretrizes e protocolos clínicos.

26. OBRIGADA! Martha Oliveira Gerência Geral Técnico Assistencial dos Produtos ggtap.dipro@ans.gov.br