کنترل و پیشگیری مننژیت باکتریال

1. کنترل و پیشگیری مننژیت باکتریال

2. اهمیت بیماری • میزان مرگ و میر و عوارض نسبتاً بالا(50% بدون درمان و 15-5% با درمان مناسب) • زمان ابتلا به بیماری اغلب در دوران کودکی • عوارض بیماری و معلولیتهای ناشی از آن افراد مبتلا را سالیان متمادی درگیر • عواقب اقتصادی و اجتماعی نامطلوب آن جامعه رانیز متاثر می سازد • قابلیت ایجاد اپیدمی توسط سوش خاصی از ارگانیسم مولد بیماری

3. اهمیت • مرگ و میر عوارض نسبتاً شدید بیماری مننژیت • تحمیل هزینه های گزاف درمان • معلولیتهای ناشی از بیماری • اشغال تختهای بیمارستانی • اهمیت کنترل بیماری در شرایط اپیدمی و حتی بروز موارد تک گیر

4. اهمیت • مشکلاتی نظیر عدم توانایی آزمایشگاه ها در جداسازی پاتوژن مولد مننژیت و عدم ارسال گزارش به هنگام، موثق از سطوح محیطی به میانی و مرکزی از جمله مواردی است که مراقبت از این بیماری را با مشکل مواجه می سازد.

5. مقدمه • توجه سازمان جهانی بهداشت به مراقبت از بیماری مننژیت در کودکان زیر پنج سال • ارگانیسم هموفیلوس آنفلوانزا بیشترین درصد ابتلا • با توجه به اینکه بیش از 90 درصد از موارد مننژیت توسط عوامل ویروسی و باکتریال ایجاد می شوند، مراقبت بیماری مننژیت شامل پیشگیری از اپیدمی ها و ممانعت از شیوع و گسترش این دو عامل عمده، خواهد بود. • اعلب مننژیتهای ویروسی شدت کمتری دارند و بدون درمان خاصی بهبود می یابند؛ در حالیکه مننژیت باکتریال، شدیدتر است و میتواند مشکلاتی مانند صدمات مغزی، ناشنوایی و اختلالات یادگیری را ایجاد نماید. • نکته مهم در مننژیتهای باکتریال، تشخیص نوع باکتری ایجاد کننده مننژیت است زیرا در مورد هر باکتری، نحوه مقابله با آن و تعیین نوع آنتی بیوتیک برای پیشگیری از بیماری و کنترل گسترش آن در جامعه، متفاوت است.

6. مننژیت باکتریال • استرپتوکوک پنومونیه • هموفیلوس آنفلوانزا تیپ b • نیسریامننژیتیدیس • اتیولوژی های عمده مننژیت باکتریال بعد از دوران نوزادی به شمار می روند و با مرگ و میر و عوارض شدیدی همراه هستند. • همچنین این عوامل از شایعترین علل پنومونی حاد باکتریال نیز هستند که از علل عمده مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه هستند.

7. ايران • بيشترين بروز در فصل هاي زمستان و بهار • مردان بيشتر از زنان

8. نایسریامننژیتدیس • تعداد موارد ابتلاء به مننژیت در دنیا سالیانه 2/1 میلیون نفر و مرگ ناشی از آن 000/135 نفر برآورد می شود. • نایسریامننژیتدیس (N.m) براساس آنتی ژن پلی ساکاریدی خود چندین سروگروپ مختلف دارد که عبارتند از A،B،C،X،Y،Z، • 29-Eو W135. • سروگروپ A (مننگوکوک)، علت اصلی اپیدمی بیماری مننگوکوک است و تاکنون در آفریقا، هم در طی اپیدمی و هم به صورت بومی در فواصل بین اپیدمیها، عامل ایجاد کننده غالب بوده است. • بیشترین موارد و بار بیماری در منطقه "زیر صحرای آفریقا" در ناحیه ای بین سنگال و اتیوپی، موسوم به "کمربند مننژیت"، اتفاق می افتد.

9. نایسریامننژیتدیس • اپیدمیها به طور نامنظم هر 12-5 سال، اتفاق می افتند. وسعت این اپیدمیها، می تواند در حدود 800-400 مورد ابتلاء درصد هزار متغیر باشد. • در سال 1996 به دنبال اپیدمی مننژیت مننگوکوکی با سروگروپ A در منطقه زیر صحرای آفریقا، حدود 000/200 مورد بیماری، گزارش شد که با 20 هزار مرگ همراه بود. • سروگروپ B و C، گاهی باعث ایجاد طغیان (Out Break) شده و • سروگروپ W135 نیز اخیراً با بروز Out Break در مدت زمان برگزاری حج در عربستان سعودی، همراه بوده است. • در شرایط غیراپیدمیک بیماری مننگوکوک در بچه های سنین قبل از مدرسه شایع تر است(60-50% موارد در کودکان 3 ماه تا 5 سال، اتفاق می افتد)، اما در سنین پیش دبستانی، نوجوانان و بالغین جوان بین 30-25 سال نیز دیده می شود. • جوانانی که در اجتماعات و محیط های بسته زندگی می کنند (مثل مدارس و امدادگران در ارتش و سپاه) بیشتر از دیگران متاثر می شوند. تماس نزدیک در خانه با بیماران مبتلا به بیماری مننگوکوک، خطر ابتلا به بیماری اکتسابی در جمعیت عمومی را تقریباً 800-500 برابر (بسته به سن) افزایش می دهد.

10. Hib • Hib به عنوان یکی از علل مننژیت و پنومونی باکتریال در کودکان کمتر از 5 سال • 90% بیماران مبتلا به مننژیت Hib، زیر 5 سال سن دارند (پیک سنی ابتلا، 11-6 ماهگی است). • Hibبا مرگ ومیر و عوارض قابل توجهی همراه است. عوارض بیماری، تقریباً در 30-10 درصد از بیماران دیده می شود و میزان مرگ و میر در موارد مننژیت Hib، تقریباً 5-3 درصد است. • در مجموع تخمین زده می شود که Hib حداقل عامل 3 میلیون مورد بیماری شدید است و همچنین سالیانه باعث مرگ حدود 000/400 تا 000/700 کودک در سراسر دنیا می شود. • در سالهای گذشته، پیشرفت در تولید واکسن کونژوله جدید منجر به کاهش عفونت و مرگ به علتHibشده و اثربخشی واکسن جدید در ابتدای دوران کودکی، حذف عفونت و مرگ ناشی از آن را امکان پذیر ساخته است. واکسن کونژوله Hibکه در جدول روتین واکسیناسیون کودکان در 60 کشور، ادغام شده، بخشی از برنامه ایمن سازی کودکان را به خود اختصاص داده است و به علت اثربخشی عالی این واکسنها، مننژیت Hib در این مناطق تقریباً حذف گردیده است.

11. استرپتوکوک پنومونیه • بروز سالیانه مننژیت ناشی از استرپتوکوک پنومونیه در اغلب کشورها، بین 2-1 مورد درصد هزار نفر است. • اما کشورهای در حال توسعه، از میزان بروز بیشتری (تا 20 مورد درصد هزار) • بیشترین میزان بروز این بیماری در کودکان زیر دو سال دیده شده است. هر چند در گروه بالغین جوان، بروز بیماری کاهش یافته است، اما در سنین بالاتر، افزایش مجدد ان مشاهده می شود. • میزان بروز این بیماری در فصل سرما (نسبت به فصل گرما) و در آب و هوای معتدل، بیشتر بوده و میزان مرگ ناشی از مننژیت پنوموکوکی، چندین برابر انواع مننگوکوکی یا Hibاست. بیش از نیمی از موارد مننژیت پنوموکوکی، حداقل یک عارضه دارند.

12. . تاکنون، درمان آنتی بیوتیکی موارد مبتلا شده و در بعضی مواقع شمیوپروفیلاکسی هنگام تماس، تنها راه کنترل مننژیتبوده است. • در حال حاضر برای پیشگیری از علل عمده مننژیت باکتریال (Hib,N.m,S.p)، واکسنهای موثر و مناسبی در دسترس می باشد.

13. مننژیت باکتریال در منطقه مدیترانه شرقی

15. مننژیت هموفیلوس آنفلوانزا تیپ b (Hib) در ناحیه مدیترانه شرقی • تعداد مبتلایان به مننژیت Hib را در منطقه مدیترانه شرقی، سالیانه 15878 نفر(6/12% کل موارد) و مرگ ناشی از آن را 6796 مورد، تخمین می زند. • با استفاده از این اطلاعات و با در نظر گرفتن بروز حداقل 5 مورد پنومونی Hib در مقابل یک مورد مننژیت Hib، موارد مرگ زیر 5 سال منطقه مدیترانه شرقی در اثر Hib، حدوداً 000/40 مورد در سال، برآورد می شود. • واکسن Hib، اثر بخشی بسیار مناسبی دارد ولی تنها در 11 کشور مدیترانه شرقی (که 6/12% از کل کودکان منطقه را در بر می گیرد) در برنامه جاری واکسیناسیون به کار می رود.

17. مننژیت مننگوکوکی در ناحیه مدیترانه شرقی • مننژیت مننگوکوکی، در بسیاری از کشورهای منطقه مدیترانه شرقی بخصوص کشورهای نزدیک کمربند مننژیت آندمیک بوده و طغیانهای ناگهانی آن نیز گاهی در ابعاد کوچک رخ می دهد. • اطلاعات گزارش شده، بروز سالانه مننژیت مننگوکوکی را در منطقه مدیترانه شرقی متفاوت و بین یک تا 5 درصد هزار نفر نشان می دهد. • سودان، تنها کشور مدیترانه شرقی است که در کمربند مننژیت آفریقا، قرار دارد. این کشور اپیدمی های گسترده ای را تجربه می نماید که هر 8 تا 12 سال اتفاق می افتند. • سومالی نیز در سالهای 2001 تا 2002 میلادی شاهد اولین BreakOutمننژیت مننگوکوکی بود.

18. مننژیت مننگوکوکی در ناحیه مدیترانه شرقی • مننژیت مننگوکوکی، همچنین به عنوان یک مشکل عمده بهداشتی در عربستان سعودی در مقطع زمانی اجرای مراسم حج (که میلیونها مسلمان در فاصله زمانی محدودی، گرد هم می آیند)، و بعد از آن مطرح می گردد.

19. مننژیت پنوموکوکی در منطقه مدیترانه شرقی • استرپتوکوک پنومونیه در 15 تا 35% مواد مننژیت باکتریال در بین افراد بالای 12 سال دیده می شود. • برای ارزیابی بروز بیماری ناشی از استرپتوکوک پنومونیه مطالعات جمیعتی انجام نشده است.

20. عوامل ایجاد کننده مننژیت باکتریال • علل عمده ایجاد مننژیت باکتریال، هموفیلوس آنفلوانزا، نایسریا مننژیتیدیس و استرپتوکوک پنومونیه هستند که حدود 80% از کل موارد را تشکیل می دهند. • در سالهای اخیر، پس از به کارگیری واکسن هموفیلوس آنفلوانزا تیپ b در کشورهای توسعه یافته، میزان بروز بیماری مننژیت کاهش چشمگیری داشته و در حال حاضر مننژیت باکتریال در آن مناطق، بیشتر در بزرگسالان اتفاق می افتد تا در کودکان و نوجوانان.

21. هموفیلوس آنفلوانزا • ارگانیسم پلئومورفیک و گرم منفی که از نظر آنتی ژنیک به 6 گروه مختلف (A-F) طبقه بندی می شود. • سروتایپ b 90% موارد را شامل می شود. که در 50% موارد به صورت مننژیت و در 50% بقیه به صورت سلولیت، آرتریت و sepsis نشان می دهد. • مننژیت Hib، نوعی مننژیت باکتریال با مشخصات کلی تب ناگهانی، سردرد و سفتی گردن و علائم عصبی است. اما این نوع مننژیت، مشخصه اختصاصی ندارد و با سایر مننژیتها از نظر بالینی تفاوتی ندارد. و تشخیص قطعی آن از طریق بالینی، امکان پذیر نیست.

22. شیوع • در دهه 80 در کشورهای توسعه یافته سالانه 100-40 در 100 هزار کودک زیر 5 سال به عفونت Hib مبتلا می شدند. • از 1995 و پس از استفاده گسترده از واکسن کونژوگه( از 2 ماهگی) بروز به کمتر از 2 در 100 هزار رسید. • یعنی از 48-45% موارد مننژیت باکتریال به 7% کاهش یافت.

23. راه انتقال پیامد بیماری • میزان کشندگی 6-3% • میزان بروز ناشنوایی دائم بیش از 20% • باکتری در دستگاه تنفسی فوقانی است( نازوفارنکس). • تماس مستقیم فرد به فرد از طریق قطرات تنفسی افراد حامل یا بیمار

24. گروه پرخطر • کودکان زیر 6 سال به خصوص 12-6 ماهگی در تماس با فرد آلوده مقیم در خانه یا در مراکز نگهداری کودکان • اگر از کودکان بزرگتر یا افراد بالغ جدا شود بیانگر علل زمینه ساز زیر است: • سینوزیت، اوتیت میانی، اپی گلوتیت، پنومونی • دیابت، الکلیسم • اسپلنکتومی یا Asplenia • ضربه های مغزی با نشت CSF • نقص سیستم ایمنی(هیپوگاماگلوبو لینمی)

25. چالشها • قابلیت واکسن در ایجاد مصونیت در سنین خیلی پایین متفاوت است. • توانایی آن در ایجاد آنتی بادی مدت دار و اثر بخشی طولانی مدت(بیش از 5 سال) مورد سوال است.

26. علائم بالینی • تب ناگهانی، سردرد و سفتی گردن و علائم عصبی • این نوع مننژیت، مشخصه اختصاصی ندارد و با سایر مننژیتها از نظر بالینی تفاوتی ندارد. و تشخیص قطعی آن از طریق بالینی، امکان پذیر نیست. • علائم عصبی شامل: کرنیگ، برودزینسکی، تشنج و فونتانل برجسته هستند. • کرنیگ (Kernig's Sign): فرد در وضعیت درازکش قرار می گیرد و ران و زانو توسط فرد معاینه کننده خم شده (Flexion) و بر روی شکم قرار می گیرد سپس معاینه کننده مفصل زانو را تدریجاً باز می نماید. در فردی که مبتلا به مننژیت است به همراه کشیده شدن ساق پا مقاومت و درد پشت ران و کمر، ایجاد می گردد. • برودزینسکی (Brudzinski Sign): خم کردن غیر فعال گردن فرد مبتلا به مننژیت، منجر به خم شدگی مفصل های ران و زانوی وی می گردد.

27. مشخصه های آزمایشگاهی برای تشخیص • کشت مثبت خون و CSF تشخیص را مسجل می کند. • جداسازی باکتری از گلو به طور قطع نمی تواند نمایانگر بیماری باشد. • جستجوی آنتی ژن در مایعات استریل با LA یا CIE

28. نایسریا مننژیتیدیس • دیپلوکوک گرم منفی، دارای سروتایپ های مختلف به خاطر تفاوت در کپسولهای پلی ساکاریدی • مننژیت تک گیر(B) و همه گیر(A , C) • بیشتر در کودکان زیر 5 سال • میزان کشندگی 15-5% • منطقه زیر صحرای آفریقا(کمربند مننژیت ) بیشترین همه گیریها را دارد(شروع در فصل خشک و خاتمه در فصل بارانی با درگیری چند کشور) • عوامل مستعد کننده • بارندگی کم • رطوبت پایین، طوفان، گرد و خاک • آسیب دیدن سدهای مخاطی طبیعی • در همه گیری میزان بروز می تواند به بیش از 1% و میزان کشندگی • در صورت عدم درمان 70 % • و با در مان صحیح 10%

29. استرپتوکوکوس پنومونیه • شایعترین عامل اتیولوژیک مننژیت باکتریال در آمریکا • بیمار اغلب سابقه ابتلا به عفونتهای پنوموکوکی را دارد. • شایعترین علت ایجاد مننژیت در شکستگی قاعده جمجمه و نشت CSF • باعث مننژیت راجعه در بیماران با شکستگی قاعده جمجمه و نشت CSF که دچار فیستول بین ساب آراکنوئید و حفره بینی، سینوس پارانازال یا گوش میانی شوند. • عفونت جدی در موارد زیر • برداشتن طحال یا Asplenia • MM ، هیپوگاماگلوبو لینمی • سوء تغذیه، بیماری مزمن کبدی یا کلیوی ، بد خیمی و دیابت

30. کمو پروفیلاکسی • سن عامل مهمی در انتقال است. • در 75% کودکان زیر 2 سال در عرض 6 ساعت بعد از شروع تماس بیماری ثانویه بروز می کند. • در تماسهای خانگی درمان نشده خطر ابتلا به Hib حد اقل تا 1 ماه بعد از شروع تماس با فرد مبتلا وجود دارد. 1. Hib

33. 1. Hib • از سفتریاکسون و سفوتاکسیم نیز می توان برای رفع کلونیزاسیون نازوفارنکس استفاده کرد.

34. 2. نایسریا مننژیتیدیس • کموپروفیلاکسی در تماسهای نزدیک با بیماران مبتلا به بیماری مهاجم مننگوکوکی ضروری است. • در 10% موارد عفونت سابقه تماس با مورد شناخته شده وجود دارد. • شیوع ناقلین در آمریکا در شرایط غیر اپیدمیک 10-5% • در مراکز تجمعی بسته(سرباز خانه ها) میزان انتقال 90-40% است. • در تماسهای خانگی ریسک ابتلا 800-500 برابر و حتی 4-3 هزار برابر • بیماری ثانویه در 80-70% موارد در مدت 2 هفته بعد از تماس اولیه و اغلب در مدت 5 روز بعد از شناخته شدن فرد مبتلا

35. 2. نایسریا مننژیتیدیس • موارد کموپروفیلاکسی • تماسهای خانگی(افراد خانواده و هم اطاقی در خوابگاه) • مراکز نگهداری روزانه( مربیان و همکلاسی ها) • تماس مستقیم با ترشحات بیمار( بوسیدن، احیا دهان به دهان، انتوباسیون، دستکاری لوله تراشه، غذا خوردن مشترک) • افراد ارتشي با فضاي خواب مشترك • پنی سیلين با دوز بالا و کلرامفنیکل قادر به ریشه کنی حالت ناقلی نیست.( قبل از ترخیص درمان) • در 24 ساعت اول تماس( بعد از آن تاثیر کمتر) • سفتریاکسون عضلانی در بالغین با عوارض ریفامپین(در مدت 2 هفته باعث حذف 97% موارد سروگروپ A) • سفتریاکسون مناسبترین و سالمترین دارو در زنان باردار • در تماسهای با ریسک کم در سطح وسیع انجام نشود تا مقاومت میکربی رخ ندهد.

37. 2. نایسریا مننژیتیدیس • کشت اوروفارنکس و نازوفارنکس در تعیین نیاز به پروفیلاکسی کمک کننده نیست. • 3 داروی گفته شده 95-90% در کاهش حامل بودن موثرند.

38. استرپتوکوکوس پنومونیه • احتمال انتقال ثانویه مشخص نیست. • طغیانهایی در کارگران حفاری، معدن و سربازان تازه وارد و زندانیان • در مراکز نگهداری روزانه، ریفامپین با دوز 10 mg/kg (2 بار در روز به مدت 2 روز) باعث کاهش انتقال به میزان 70% شده است اما مطالعات بیشتری نیاز است.

39. ایمونوپروفیلاکسی

42. اپيدمي • در صورت بروز اپيدمي واكسيناسيون تمام افراد در تماس نزديك با 0/5 سي سي واكسن 2 ظرفيتي A, C زير جلدي • در كو دكان 3 ماهه تا 2 ساله با 2 دوز واكسن تك ظرفيتي A به فاصله 3 ماه • واكسيناسيون افراد در مكانهاي پر تجمع • تهويه خوب اماكن پر تجمع

44. برنامه مراقبت مننژیت در ایران • درایران، سابقه گزارش دهی موارد مننژیت، از سال 1360، وجود داشته و از سال 1375 نیز جمع آوری موارد به تفکیک دانشگاههای علوم پزشکی، آغاز شده است. • حداکثر میزان بروز بیماری مننژیت از 3 مورد در هر صدهزار نفر در سال 1362 به 5/0 مورد در صد هزار نفر در سال 1367 رسیده است. • در سال 1375 جمع آوری موارد به تفکیک دانشگاههای علوم پزشکی صورت گرفته و میزان بروز مننژیت افزایش داشته است که می توان دلیل آن را بهبود کیفیت گزارش دهی دانست.

45. برنامه مراقبت مننژیت در ایران • هر ساله 2000 مورد جدید مبتلا به مننژیت از طریق مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانهای سطح کشور، گزارش می شود که حدود 10% آن، مننژیت مننگوکوکی است. • از تعداد موارد مشکوک (که مایع نخاع آنها مورد آزمایش قرار گرفته) و نسبت موارد قطعی به مشکوک، اطلاعات دقیقی در دست نمی باشد. • در سال 1380، تعداد موارد به 8/3 مورد در صدهزار نفر رسیده و از آن پس تا سال 1382، تعداد موارد گزارش شده کاهش داشته که خود می تواند ناشی از کاهش ابتلاء یا عدم گزارش دهی دقیق و کامل باشد. • داده های مراقبت مننژیت تاکنون بر اساس مننژیت مننگوکوکی و غیر مننگوکوکی گزارش شده است.

49. دو سال< يك سال < زير يك سال

50. 40/6% مونث و 59/4% مذكر