SSN

1. SSN Un bene da difendere

2. Sicko Michael Moore

3. www.societasalutediritti.com/documenti/20042705APPUNTIPERUNASTORIADELLASANITAITALIANA.htm( A cura di Roberto Buttura)COME SI È GIUNTI ALLA TERZA RIFORMA SANITARIAdi Paola PoliMovimento dei Cittadini Presidente Centro Diritti del Malato e per il Diritto alla Salute di Verona

4. Con legge 13 marzo 1958 n. 296 viene istituito il Ministero della ­Sanità. Il Ministero è coadiuvato nelle proprie funzioni dal Consiglio superiore di sanità (di carattere consultivo) e dall’Istituto superiore di sanità (di carattere tecnico-scientifico) e, a livello periferico, dagli uffici dei medici e veterinari provinciali, uffici sanitari dei comuni e consorzi dei comuni e da uffici sanitari specifici (ad esempio per le zone di confine).

5. Nel febbraio 1968 entrano in vigore la legge 12 febbraio 1968 n. 132 “Enti ospedalieri ed assistenza ospedaliera”, meglio nota come “legge Mariotti”, e la legge 17 febbraio 1968 n. 108 “Norme per le elezioni dei consigli regionali delle Regioni a statuto ordinario.”La legge 132/68 istituisce gli enti ospedalieri con finalità sanitarie vaste, classifica gli ospedali per specialità e per importanza (zonali, provinciali, regionali), avvia la programmazione ospedaliera attribuendone la competenza alle (istituende) Regioni, costituisce il Fondo nazionale ospedaliero.La legge 108/68 rende concreta l’istituzione delle Regioni e l’applicazione dell’articolo 117 della Costituzione.Le Regioni a statuto ordinario entrano nel pieno delle funzioni il 1 gennaio 1970.

6. Legge mariotti • SONO ORGANI DELL'ENTE OSPEDALIERO: • IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE, • IL PRESIDENTE, • IL COLLEGIO DEI REVISORI • IL CONSIGLIO DEI SANITARI 

7. IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE DELL'ENTE OSPEDALIERO, CHE COMPRENDE UNO O PIÙ OSPEDALI DI ZONA, È COMPOSTO: 1) DA UN MEMBRO ELETTO DAL CONSIGLIO PROVINCIALE DELLA PROVINCIA IN CUI HA SEDE L'ENTE OSPEDALIERO; 2) DA TRE MEMBRI ELETTI DAL CONSIGLIO COMUNALE DEL COMUNE OVE HA SEDE L'ENTE OSPEDALIERO, ….. 3) DA UN MEMBRO ELETTO DA CIASCUNO DEI CONSIGLI COMUNALI DEI COMUNI NEI QUALI SONO SITUATI OSPEDALI DIPENDENTI DALL'ENTE;

8. IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE ELEGGE NEL PROPRIO SENO IL PRESIDENTE

9. IL COLLEGIO DEI REVISORI, CON FUNZIONI DI VIGILANZA SULLA ATTIVITÀ AMMINISTRATIVA DELL'ENTE OSPEDALIERO, È COMPOSTO DA UN RAPPRESENTANTE DEL MINISTERO DEL TESORO CON FUNZIONI DI PRESIDENTE E DA UN RAPPRESENTANTE PER CIASCUNO DEI MINISTERI DELLA SANITÀ E DEL LAVORO E DELLA PREVIDENZA SOCIALE NOMINATI DAI RISPETTIVI MINISTRI, NONCHÉ DA UN RAPPRESENTANTE DELLA REGIONE NOMINATO DALLA GIUNTA REGIONALE.

10. Da questo momento e fino alla legge 23 dicembre 1978 n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, la legislazione dello Stato, imbocca la strada del trasferimento alle Regioni delle competenze in materia di sanità, cercando contemporaneamente di chiudere il problema rappresentato dall’enorme situazione debitoria nella quale versano gli enti mutualistici.

11. La legge 23 dicembre 1978 n. 833 si basa sull’istituzione di un Servizio Sanitario Nazionale, avente tre caratteristiche essenziali: ·        essere un sistema universale, che riguarda la totalità della popolazione; ·        essere un sistema unificato perché un solo contributo copre l’insieme dei rischi; ·        essere un sistema uniforme, poiché garantisce le stesse prestazioni a tutti gli interessati. Con questa legge, l’Italia, vent’anni dopo la Gran Bretagna, rende concreta la salvaguardia del diritto dei cittadini della salute, prevista dall’articolo 32 della Costituzione.

12. L'unità sanitaria locale, è una struttura operativa dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane. Organi della unità sanitaria locale sono: 1) l'assemblea generale ; 2) il comitato di gestione e il suo presidente ; 3) il collegio dei revisori, composto di tre membri, uno dei quali designato dal Ministro del tesoro e uno dalla regione.

13. L'assemblea generale è costituita:a) dal consiglio comunale se l'ambito territoriale dell'unità sanitaria locale coincide con quello del comune o di parte di esso;b) dall'assemblea generale dell'associazione dei comuni, se l'ambito territoriale dell'unità sanitaria locale corrisponde a quello complessivo dei comuni associati;c) dall'assemblea generale della comunità montana se il suo ambito territoriale coincide con quello dell'unità sanitaria locale.  

14. L'assemblea generale elegge, il comitato di gestione, il quale nomina il proprio presidente. Il comitato di gestione compie tutti gli atti di amministrazione dell'unità sanitaria locale. Gli atti relativi all'approvazione dei bilanci e dei conti consuntivi, dei piani e programmi che impegnino più esercizi, della pianta organica del personale, dei regolamenti, delle convenzioni, sono predisposti dal comitato di gestione e vengono approvati dalle competenti assemblee generali.

15. Il collegio dei revisori è tenuto a sottoscrivere i rendiconti e a redigere una relazione trimestrale sulla gestione amministrativo-contabile delle unità sanitarie locali da trasmettere alla regione e ai Ministeri della sanità e del tesoro.

16. Il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale avviene tramite il Fondo Sanitario Nazionale, determinato annualmente con la legge di approvazione del bilancio dello Stato. Le azioni di programmazione, integrazione, riorganizzazione della rete dei servizi e d’eliminazione di sprechi e sperperi non sono assolutamente facili, anche perchèla realtà è molto diversa da Regione e Regione e molte volte persino al loro interno.

17. L’impianto complessivo della legge è di ottima levatura, tant’è che essa ha riscosso l’interesse di altri paesi europei, il grande pregio consiste nella capacità di risposta unitaria e di programmazione alle esigenze sanitarie e nella concezione universalista del servizio sociosanitario, nel tentativo di dare piena attuazione all’art. 32 della Costituzione.

18. La 833, però, trova immediati ostacoli alla sua concreta applicazione sia per la confusione tra le funzione della parte politica e di quella tecnica, sia per l’opposizione di una grossa fetta della classe medica.

19. ASL Negli anni 80 alla domanda crescente di tutela della salute fu risposto all’insegna del “tutto, gratuito e subito”. L’utopia si scontrò ben presto con la realtà poiché la spesa corrente per il funzionamento del SSN subì un incremento vertiginoso da triplicare il proprio bilancio nel giro di pochi anni. Si avvia una campagna contro la spesa considerata eccessiva, contro la quale a nulla vale informare che essa s’aggira mediamente per tutto il decennio attorno al 6 % del prodotto interno lordo, molto al di sotto degli Stati Uniti (il 10 %) e della Germania (l’8 %).

20. Le forze politiche contrarie alla riforma scatenarono un’offensiva massiccia, ispirandosi al modello tatcheriano “meno stato, più mercato” e allo slogan tutto italiano “fuori i politici dalla sanità”. Entrarono in campo anche nella sanità concetti privatistici di mercato, concorrenza, produttività, analisi dei costi, cittadino non più utente ma cliente ecc.,

21. Non si riesce a diminuire il disagio rappresentato dalle liste d’attesa che si accumulano in generale in tutti i servizi, creando fenomeni di clientelismo che accrescono la rabbia dei cittadini. Ciò nonostante, il Servizio Sanitario Nazionale riesce a raggiungere risultati ragguardevoli anche per merito delle Regioni che, in molti casi, allargano le competenze delle Ulss ai settori socio sanitari e socio assistenziali.

22. Gli anni ’90: modifiche al SSN La Legge 4 aprile 1991 soppresse il Comitato di gestione della USL. Il 1992 è l’anno della svolta. Lo scoppiare di tangentopoli e gli assassini di Falcone e Borsellino scuotono l’opinione pubblica al punto da trasformare la crisi economica mondiale, che si fa sentire anche nel nostro paese, in un prodotto del malgoverno.

23. Il 23 ottobre 1992 è emanata la legge 421 “Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza territoriale”. E’ un provvedimento importantissimo, nel quale sono contenuti i principi informatori della Riforma dello Stato, e dal quale, tra gli altri, scaturisce il decreto legislativo 23 dicembre 1992 n. 502, modificato dall’altro 7 dicembre 1993 n. 517.

24. I decreti prevedono che: l’Usl diventi azienda(ASL) dotata di personalità giuridica pubblica, guidata da un direttore generale, organismo a carattere monocratico; gli ospedali aventi determinate caratteristiche siano scorporati e diventino aziende (A.O.); la proprietà patrimoniale è trasferita dai comuni o province alle nuove aziende sanitarie che debbono dotarsi di una contabilità economica; possano essere istituite forme di assistenza integrativa; il finanziamento del SSN è sostanzialmente modificato, il Fondo Sanitario Nazionale, è ripartito secondo elementi che diversificano la quota capitaria a seconda del livello dei servizi posseduti dalla Regione con l’istituzione di un fondo triennale di riequilibrio; le Regioni possano autofinanziarsi nel caso intendano erogare livelli di assistenza sanitaria superiori;

25. I decreti si distinguono, non solo per il trasferimento alle Regioni di tutte le competenze, ma anche per la mancanza di vincoli, che non siano propri della legislazione quadro. Il quadro che ne esce rappresenta il raggiungimento da parte delle Regioni della partnership o, per meglio dire, di un rapporto paritario con lo Stato, sempre al fine di migliorare l’organizzazione del SSN stesso.

26. 1998-2000 nuova riforma del SSN Il 30 novembre 1998 viene promulgata la legge n. 419 “Delega al governo per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale e per l’adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del Servizio Sanitario Nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992 n.502”, a cui fa seguito il decreto legislativo 19 giugno 1999 n. 229 (Decreto Bindi) “Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998 n. 419”, i cui cardini sono costituiti dalla esclusività del rapporto di lavoro per i medici, dal potenziamento del ruolo del territorio, della formazione e dall’introduzione dei DRG.

27. IL Decreto rafforza l’autonomia delle Regioni cui spetta la responsabilità primaria di gestire ed organizzare l’offerta di servizi di cura e riabilitazione. Le Regioni concorrono alla definizione del PSN e alla determinazione del fabbisogno complessivo del SSN. I Comuni hanno un ruolo più incisivo nella programmazione e nella valutazione dei servizi e del raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione dell’operato del Direttore Generale. Il sistema dei rapporti tra Regioni, Autonomie locali e ULS si completa con individuazione dei compiti di programmazione di monitoraggi oda parte del Governo che, in caso di gravi inadempienze da parte delle Regioni, prevede anche poteri sostitutivi.

28. Efficienza delle strutture sanitarie I Direttori Generali delle Aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei servizi e obiettivi di salute raggiunti. Sia le strutture pubbliche sia le private saranno finanziate con un budget complessivo predeterminato costituito da due voci: le tariffe per ciascun ricovero ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi assistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze, trapianti, integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera).

29. I Diagnosis-relatedgroups o più semplicemente DRG sono l'equivalente in italiano dei raggruppamenti omogenei di diagnosi ossia ROD. Permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse). Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria. Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l'utilizzo di poche variabili specifiche del paziente: età, sesso, tipo di dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali variabili sono utilizzate dal software "DRG-grouper" a seguito della compilazione, da parte del medico responsabile della dimissione, della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla struttura ospedaliera e inserita in un tracciato informatizzato.

30. Il sistema dei DRG si basa fondamentalmente su un sistema di diagnosi (ed eventuali procedure associate), omogenee per assorbimento di risorse. Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati attraverso il sistema ICD9-CM versione 2007 (traduzione italiana) che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi chirurgici per un totale di 16.165 codici. Il sistema è stato creato Robert B. Fetter e John D. Thompson nell'Università Yale ed introdotto dal Medicare nel 1983. Il sistema DRG viene applicato a tutte le aziende ospedaliere pubbliche e a quelle private accreditate (ovvero che possono emettere prestazioni ospedaliere per conto del SSN) italiane e ai presidi ospedalieri delle Aziende Sanitarie Locali (ASL).

31. La legge 13 maggio 1999 n. 133 “Disposizioni in materia di perequazione, razionalizzazione e federalismo fiscale”, a cui segue il decreto legislativo 18 febbraio 2000 n. 56 “Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell’articolo 10 della legge 13 maggio 1999 n. 133”, determina la soppressione nell’arco di tre anni del Fondo sanitario nazionale, lasciando alle Regioni il compito di finanziare direttamente il proprio Servizio Sanitario.E’ difficile pensare che il Servizio Sanitario Nazionale possa rimanere tale, senza il corrispondente Fondo.

32. SSN o SSR ?

33. Verosimilmente, grazie alla ricerca genetica, nei prossimi anni saranno prodotti farmaci, tecnologie ed apparecchiature, in grado di guarire e alleviare malattie, specialmente croniche ed a largo spettro sociale, ed epidemie ancora oggi terribili. L’avverarsi di un tale scenario, molto probabile nei Paesi avanzati, molto dubbio negli altri, comporterà un notevolissimo impegno finanziario, incapace di tollerare sprechi e sperperi, pubblici o privati che siano.

34. Un altro elemento di cui tener conto è rappresentato dall’Europa.Fino ad oggi, nel dibattito sulle competenze e responsabilità in materia sanitaria la Comunità Europea non esercita particolari competenze.L’unica istituzione europea di rilievo con competenze riconosciute dagli Stati è rappresentata dall’Emea, l’ufficio di brevettazione dei farmaci.Se il processo d’integrazione europea, progredirà fino al raggiungimento dell’unità politica, il governo dell’Europa Unita avrà senz’altro competenze ben diverse da quelle odierne, tutte da inventare.Il dibattito esistente nel nostro Paese, sul federalismo e sulla sussidiarietà , anche in materia socio sanitaria, è senz’altro utile oggi a definirne i contenuti concreti di applicazione alla nostra realtà, e domani all’intera Europa.

35. Bocci, Tonacci“La mangiatoia”

36. Criticità del SSN 1) Spese folli 2)Corruzione 3)Assenza di un controllo diretto e real time da parte della cittadinanza e dello Stato 4)Medicina difensiva 5)Invecchiamento della popolazione

37. Nel 2012 spesa per il ssn circa 110 miliardi di euro!Terza industria del paese

38. La sanità assorbe in media il 75% del bilancio regionale, in Puglia l’85%!!!

39. Spese folli!!!! • Siringa = 3 centesimi • ASL in media 7 centesimi • In alcuni ospedali 65 centesimi!!!!!!! + 2166 % • 1 flacone di Levofloxacina = 80 centesimi • In alcune A.O. 3,22 euro + 400 %

40. Edilizia sanitaria: 132 ospedali e strutture sanitarie inutilizzate in 16 regioni (su 20)!!!

41. Corruzione in sanità: non solo volgari mazzette, ma appalti, contratti, incarichi, consulenze, carriere etc.. CORRUZIONE LIQUIDA

42. Direttori generali nominati dai presidenti delle regioni: emanazioni dirette della politica!Collegio sindacale, composto da dipendenti,E’ nominato e risponde al Direttore Generale, controlli a campione sulle delibere aziendali.La Corte dei conti passa in rassegna gli atti amministrativi quando hanno già prodotto i loro effetti.

43. Il sistema dei DRG non funziona! Basti pensare al 40% dei tagli cesarei che si effettuano nel meridione, 43 cesarei su 100 non sono motivati da reali esigenze sanitarie. 85 milioni di euro all’anno sprecati!!!!

44. La popolazione anziana aumenta, gli anziani sono i cittadini che più necessitano di cure, con l’attuale sistema ci avviciniamo ad un inesorabile default. Se crolla la terza industria del Paese (dopo quella alimentare ed edile) crolla l’Italia!!!

45. Medicina difensivaL’eccesso di prescrizioni mediche, atte ad evitare eventuali contenziosi con i pazienti, pesa sulla spesa sanitaria pubblica per 10 miliardi di euro. La medicina difensiva equivale allo 0,75% del Pil (e cioè circa 10 miliardi), che è la stessa cifra incassata dallo Stato nel 2012 con l’IMU, Imposta Municipale Unificata.Nell’ambito della Comunità Europea, solo l’Italia e la Polonia istituiscono un processo penale, invece che civile, per un errore medico.Dobbiamo adeguarci agli altri paesi della CE!!!

46. Soluzioni possibili: Nuova metodica del calcolo dei costi, suddivisa per le varie specialità. Ricentralizzazione del sistema  SSN e non SSR Standardizzazione delle spese e dei trattamenti. Ricostituzione dei comitati di gestione. Arresto della corruzione con certezza della pena e confisca dei beni.

47. Comitati tecnici per decidere, nel caso singolo, l’impiego di protesi o tecniche non standardizzate. Arresto della medicina difensiva  vertenze nel civile non più nel penale. Riduzione degli ospedali per le urgenze ed aumento delle geriatrie, lungodegenze, riabilitazioni. Aumento dell’assistenza domiciliare. Ridefinizione dei rapporti con il sistema privato convenzionato con rivalutazione del pubblico. Ridefinizione dei rapporti con gli specialisti ed i generalisti convenzionati con l’ implementazione degli ospedali di comunità su tutto il territorio.

48. Grazie per l’attenzione