Gastric plication una nuova procedura chirurgica ESPERIENZA LOMBARDA

1. ATTUALITA’ E NUOVE PROSPETTIVE IN CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA Cagliari 25-27 Aprile 2013 Gastric plicationuna nuova procedura chirurgicaESPERIENZA LOMBARDA Giorgio Bottani***, Enrico Mozzi*, Ezio Lattuada**** Giancarlo Micheletto**,Marco Antonio Zappa***** * Università di Milano, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico **Istituto Clinico “Sant’Ambrogio” – Milano ***Azienda Ospedaliera di Pavia - Mortara ****Ospedale Sacra Famiglia Fatebenefratelli – Erba *****Casa di Cura S.Pio X - Milano

2. Un nuovo intervento ± ±

4. INTRODUCTION – Preclinical studies • Kirk RM. An experimental trial of gastric plication as a means of weight reduction in the rat. Br J Surg. 1969; 56(12): 930-933 • FuscoP.E.B.Comparison of anterior gastric wall and greater gastric curvature invagination for weight loss in rats Obesity Surgery,vol.17,n.10,p.1340-45.2007 • Menchaca H, Gastric plication: preclinicalstudy of durability of serosa-to-serosaapposition Surg Obes RelatDis. 2011;7:8–14.

5. Prime segnalazioni cliniche Lawrence H. Wilkinson, Ole A. Peloso Gastric (Reservoir) Reduction for Morbid Obesity Arch Surg. 1981;116(5):602-605. Dal 1976, in 100 pazienti obesi, la piccola curvatura dello stomaco è stata introflessa eseguendo fundoplicatio di Nissen.  Tutti, tranne uno, sta perdendo peso in modo soddisfacente e hanno sazietà precoce.  C'è stato un decesso postoperatorio da embolia polmonare. Non sono stati rilevati dannosi cambiamenti metabolici o fisiologico. Questa procedura corregge o previene il reflusso esofageo e permette al paziente di controllare l'obesità

6. Letteratura Attualmente ci sono un totale di 49 articoli sulla LGCP come tecnica chirurgica.  Sono state escluse le pubblicazioni riferite alla plicatura della grande curva in associazione con un'altra metodica, come ad esempio bendaggio gastrico laparoscopico.  Una variante della LGCP è la plicatura anteriore (AP), una tecnica proposta da Brethauer et al. senza mobilizzazione della grande curva.  Uno studio condotto da Khazzaka e Sarkis su un gruppo di pazienti obesi con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) mostra l’efficacia della plicatura gastrica nel trattamento di questi pazienti specifici. Attualmente ci sono 8 (otto) studi prospettici in corso.

7. REVIEW Michael Kourkoulos,1 EmmanouilGiorgakis,2 ,* CharalamposKokkinos,3 TheodorosMavromatis,4 John Griniatsos,5 NikolaosNikiteas,5 and Christos Tsigris5 Laparoscopic Gastric Plication for the Treatment of MorbidObesity: A Review Minim Invasive Surg. 2012; 2012: 696348. 2Department of Transplantation, Royal London Hospital, London E1 1BB, UK 3Department of Surgery, VeroiaGeneral Hospital, Veroia 591 00, Greece 4Department of Surgery, EvangelismosGeneral Hospital, Athens 10675, Greece 5Department of Minimally Invasive and Robotic Surgery, AthensUniversityMedicalSchool, Athens 11527, Greece

11. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR.Surg Obes Relat Dis. 2011 Jan-Feb;7(1):15-22. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity.

12. TALEBPOUR M, AMOLI B.S. Laparoscopic total gastric vertical plication in morbidobesity J LaparoendoscAdv Surg Tech A. 2007 Dec;17(6):793-8 LaparoscopicSurgicalWard, Sina Hospital, Tehran MedicalUniversity, Tehran, Iran.

14. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

15. REVERSIBILITA’ a 3 anni

16. COMORBIDITY

18. % EWL confronto 4 anni1-2 file di punti

20. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery • Gastric plication procedures should be considered investigational at present. This procedure should be performed under a study protocol with third-party oversight (local or regional ethics committee, institutional review board, data monitoring and safety board, or equivalent authority) to ensure continuous evaluation of patient safety and to review adverse events and outcomes. • Reporting of short- and long-term safety and efficacy outcomes in the medical literature is strongly encouraged. Data for these procedures should also be reported to a program's center of excellence database. • These recommendations are not intended to impede innovation within our field. Rather, the Society encourages and supports the development of new and innovative procedures that can benefit our patient population. • It is imperative, though, that these procedures be conducted responsibly under appropriate supervision and after appropriate training.

21. Preoperative BMI was the only predictor of weight loss • In patients with preoperative BMI <40, 18-month %EWL approached 50 % and %EBMIL exceeded 50 %. • At 6 months, 96.9 % of patients' T2DM was significantly improved/resolved.

22. you create a gastric restriction crafting a gastric tube, folding in on itself and suturing the greater curvature of the stomach,obtaining a 80% reduction of the initial gastric capacity

23. INDICAZIONI PAZIENTI CON BMI ALTO (>50-60) È difficoltoso e pericoloso eseguire un By Pass Gastrico o una Duodenal Switch laparoscopica. PAZIENTI CON BMI (35-45) - che sono preoccupati per gli effetti generali e locali a lungo termine di un By Pass, (occlusione intestinale, ulcera, anemia,osteoporosi, carenza proteica e vitaminica)- che sono preoccupati per l'introduzione di un corpo estraneo.- che hanno altri problemi medici come l'anemia, la malattia di Crohn o un precedente intervento chirurgico.- che necessitano di terapia anti-infiammatoria.

24. LGCP + BAND The gastric band plication is a recently introduced investigational procedure that combines the safety and benefit of the gastric plication with that of the laparoscopic adjustable gastric band.

25. razionale dell’associazione della plicaturae del bendaggio gastrico: Il bendaggio riduce il transito esofagogastrico la plicatura riduce il volume gastrico effetto sinergico

26. Gastric plicationvantaggi Via laparoscopica Non richiede resezioni/anastomosi gastriche Reversibile Modificabile in caso di eccessiva riduzione del volume gastrico Come redo-surgery (LAGB, Bypass biliointestinale…) per aumentarne l’ efficacia Realizzabile anche dopo interventi che ostacolano il posizionamento di bendaggio gastrico (fundoplicatio per MRGE)

27. 2012

28. Laparoscopic Greater Curvature Plication series Lombardy (four Bariatric Centers) 104 patients (in 2 years) that 16 subject to other bariatric surgery, with little weight loss, and need for revision surgery 10 in association with Gastric Banding 78 election The study inclusion criteria were of SICOB

29. Preoperative patient characteristics

30. Preoperative patient characteristics

31. % EWL Pavia-Mortara

32. % EWL PioX°

33. % EWL POLICLINICO MILANO-S.AMBROGIO -ERBA

34. Plicatura gastrica laparoscopicatecnica chirurgica Ottica 30°, 4/5 trocar Dissezione dell’angolo di His Mobilizzazione della grande curvatura, dall’antro all’angolo di His con radiofrequenza o armonico Sonda endogastrica da 32 Fr. (o su guida endoscopica) Una prima sutura introflettente a punti staccati extramucosi non riassorbibili avvicinando i lembi introflessi(distanza non più di 2 cm) Una seconda ed eventualmente una terza sutura in semicontinue non riassorbibili, sovrapposte alla prima T. operatorio medio: 90’

35. IMMAGINE ENDOSCOPICA INTRAOPERATORIA

36. - I pazienti sono stati dimessi in 2-3 giornata con dieta liquidauna dieta morbida per 30 giorni e quindi solida.- Gli inibitori della pompa protonica per due mesi - eparina a basso peso molecolare per 14 giorni.- multivitaminici e integratori di ferro per 6 mesi.- Follow-up a 3 -6-9-12 mesi - Endoscopia a 6-12 mesi POSTOPERATORIO Controllo rx in 1a giornata

37. Plicatura gastrica laparoscopicaDecorso postoperatorio Nausea solo nei primi giorni. Assenza di reflussi gastrici o pirosi Disfagia per i solidi spesso persistente per 3-4 settimane Sensazione di SAZIETA’ precoce

38. RISULTATI plicatura gastrica laparoscopica

39. Plicatura gastrica laparoscopicarisultati % EWL 1 mese 19 4 mesi 27 6 mesi 36 8 mesi 48 10 mesi 52

40. Complications For the LGCP: • Nausea and vomiting in 20%, resolved in twoweeks. • A micro perforation and a stenosis of the gastric antrum (second case due to surgicalerror). • Oneperforation • Oneexpansion of the gastric fundus • Onepsychopathological case withrecovery of the weight (converted to LSG) • Mildesophagitis in twopatients.

41. PERCHE’ FUNZIONA?induce una perdita di peso attraverso una restrizione gastrica • per la riduzione della capacità gastrica • Lo stomaco rimanente assume la forma di una banana con • una capacità interna di 60-100cc. • L’innervazione vagale gastrica, e il piloro rimangono intatti preservando le funzioni dello stomaco, che è ridotto. • non provoca meccanismi malassorbitivi • Il transito alimentare nel neostomaco risulta più veloce. • Il cibo arriva precocemente all'intestino, inducendo una risposta ormonale di sazietà.Il meccanismo d'azione non è quindi solo restrittivo, • ma più complesso

42. Risultati • La % EWL in tutti gli studi è paragonabile alla LSG (circa il 50% in 6 mesi, il 60-65% in 12 mesi, il 60-65% in 24 mesi) • il tasso di complicanze totali è al 15,1%, con complicanze minori nel 10,7%, complicanze maggiori a 4,4%. • Tasso di reintervento è 2%, • Tasso di conversione è 0,2%, • Mortalità è zero. 

43. Plicatura gastrica laparoscopicaconclusioni La plicatura gastrica è un intervento sicuro e affidabile per via laparoscopica determina nel breve termine un efficace calo ponderale comparabile con la sleeve e il by-pass gastrico, Ma con minimi rischichirurgici e con un’ottima qualità di vita

44. Conclusioni L’esperienza lombarda è un contributo al dibattito in corso su questa nuova procedura, a nostro avviso da accostare alle altre già validate con l’obbiettivo di ottenere un soddisfacente calo ponderale con un “azzeramento delle complicanze” in pazienti già gravemente compromessi

45. PROSPETTIVE SILS potrebbe essere fattibile, soprattutto perché non vi è alcuna necessità di inserimento di suturatrici ingombranti di grosso calibro, o per l'estrazione di una parte dello stomaco. ROBOTICA? Costi …….