ภญ.ปิยนาถ มูลหา รพ.ประโคนชัย

1. ภญ.ปิยนาถ มูลหา รพ.ประโคนชัย นำเสนอ งานบริบาลทางเภสัชกรรมในหอผู้ป่วย

2. เข็มมุ่งระบบยา ปี 53 Text แพ้ยาซ้ำ Admin.err. HADs Reconcile www.themegallery.com

3. บริบทของห้องยาผู้ป่วยในบริบทของห้องยาผู้ป่วยใน เริ่มเปิดให้บริการ ก.ค.50 เวลา 8.30 – 16.30 ของทุกวัน มีจนท.ประจำ 4 คน : เภสัชฯ 2 คน, จพง. 1 คน, คนงาน 1 คน อัตราครองเตียง 127 การกระจายยา : one daily dose เภสัชฯเห็นลายมือแพทย์จาก copy order จำนวนผู้ป่วย D/C 20 คน/วัน ตรวจสอบใบสั่งยา 80 ใบสั่งยา/วัน Case consult เภสัชฯ 2-3 คน/วัน

4. ภาพห้องยาใน เริ่มเปิดให้บริการ 1 ก.ค. 2550 เปิดให้บริการเวลา 8.30-16.30 น. ทุกวัน ห้องยาผู้ป่วยใน รพ.ประโคนชัย • ภาพห้องยา IPD เริ่มเปิดให้บริการ 1 ก.ค. 2550

5. Pharm. Care IPD

6. การติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงการติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูง HADs นิยาม :ยาที่มีโอกาสสูงที่จะเกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย เพราะมีผลข้างเคียงร้ายแรงต่ออวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ ฯลฯ เริ่มเดือนมิถุนายน 2552 มี 14 รายการได้แก่ Adrenaline inj.,Amiodarone inj.,Atropine inj.,Calcium gluconate inj. ,Digoxin inj.,Dobutamine inj.,Dopamine inj.,KCl inj. ,MgSO4 IV 50%, 10% ,Morphine inj.,Nicardipine inj. ,NTG inj. ,Pethidine HCl inj. ,RI

7. HADs ชื่อยาที่ใช้ KCl แขวนราวน้ำเกลือ HAD ข้อมูลยา HAD POP-UP

8. การติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงการติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูง HADs การสั่งใช้ระบุตัวผู้ป่วยอย่างถูกต้อง& เขียนคำสั่งด้วยข้อมูลที่ครบถ้วน การจ่ายยามีการตรวจสอบซ้ำเสมอ, ยาเสพติดให้แพทย์เซ็นชื่อในใบ ยส.5 ก่อนหยิบใช้และรีบเบิกทดแทนในเวรเช้า การบริหารยาต้องตรวจสอบ , เตรียมยาให้ปฏิบัติตามที่แพทย์สั่ง , ห้ามผสมยาในสารน้ำที่เหลือ การเฝ้าระวังพยาบาลเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยตามคำสั่งแพทย์, จะค้นหาปัญหาที่เกิดขึ้นร่วมกันในทีม

9. การติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงการติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูง HADs การเรียนรู้ที่เกิดขึ้นจากการเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง จากการที่แพทย์สั่งใช้ยา nicardipine iv slow push/iv drip ต้องให้ยาซ้ำ ทุก 45 - 60 นาที เพราะความดันจะสูงขึ้นมาอีก โดยเฉพาะ chronic case ซึ่งจากผลการทบทวน แสดงให้เห็นว่า ยานี้ใช้ได้ผลไม่ดีนักใน case hypertension crisis/emergency การใช้ NTG จะได้ผลดีกว่า

10. การติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงการติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูง 2. ยาที่มีโอกาสเกิดพิษสูง/Therapeutic index แคบ • Digoxin : pop-up , ฉลากช่วย/ติดตามS/E Digoxin - furosemide • Phenytoin SR: แนบฉลากช่วย , พบ NG feed 2 ราย refer รพศ.บุรีรัมย์ เพื่อรับยา Phenytointablet ที่สามารถบดได้ • Theophylline SR: ยาหักเม็ดได้แต่ห้ามเคี้ยวยา ซึ่งจากการ D/C ผู้ป่วยพบ 1 รายที่มีการบดยาจึง consult แพทย์เพื่อทบทวนคำสั่ง รายนี้แพทย์เปลี่ยนยาจาก Theophylline SR เป็น terbutaline 2.5 mg tablet แทน

11. การติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงการติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูง 2. ยาที่มีโอกาสเกิดพิษสูง,Therapeutic index แคบ - Gentamicin: BUN,Cr , ทารกแรกเกิดให้ใช้ ขนาด 4 mg/kg/dose ODเพราะแพทย์บางท่านสั่งใช้ขนาด 5 mg/kg/dose - Streptomycin:มีผู้ป่วย TB 22 รายที่เกิด hepatitis ต้องทดสอบการแพ้ยา ทีมกำหนดแนวทางให้ฉีดยา จ-ศ งด ส-อเพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดพิษต่อไตและหู และให้เจาะ BUN,Cr เป็น baseline ก่อนทดสอบยา

12. การติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงการติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูง 3. ยาที่ทำ Intensive ADR - ยาที่เกิด ADR ร้ายแรง ; SJS ทำฉลากช่วยแนบ : allopurinol,carbamazepine , co-trimoxazole - ยาที่มี side effect /ADR ที่ชัดเจน; TB และยา ARV ซึ่งมีอุบัติการณ์สูง :ให้คำแนะนำการใช้ยา ร่วมกับการให้ฉลากช่วยและคู่มือ

13. การติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูงการติดตามการใช้ยาที่ต้องระมัดระวังสูง 4. ยาเสพติดและวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท: มีวิธีปฏิบัติที่ชัดเจน ยาจิตเวช: fluoxetin 20 mg ยาที่ทำให้S/E (EPS)เด่นชัดขึ้น คือ tramadol , pethidine , phenytoin ยา LASA : ปรับเปลี่ยนตามอุบัติการณ์ที่พบ

14. การปรับยาในโรคไต วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาที่เกิดจากการใช้ยาปฏิชีวนะของผู้ป่วยที่เป็นโรคไต ขณะ Admit วิธีการปฏิบัติ  ผู้ป่วยโรคไตที่ใช้ยา ATB ทุกราย เภสัชฯจะคำนวณ ClCr และ consult แพทย์ ปรับขนาดยาตามความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ผลลัพธ์ ( ส.ค.50- มิ.ย.53 ) แนวทางปฏิบัติ  ผู้ป่วยโรคไตทุกรายที่ใช้ยาปฏิชีวนะ ให้ intervention กับ แพทย์ รวม 103 ราย แพทย์ปฏิบัติตาม intervention 100 ราย อีก 3 รายแพทย์ขอยืนยันคำสั่งเดิม แต่ผู้ป่วยไม่เกิดอันตรายจากการใช้ยา

15. การเตรียม การจัดจ่าย และการให้ยา ดญ. ลมชัก เป็นประจำ (เก็บยาในตู้เย็น) Phenobarbital susp. 10 mg/ml รับประทานครั้งละ 1 ซีซี วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น (เขย่าขวดก่อนรินยา) ผลิต 12 มีค 53 หมดอายุ12 เมย. 53 มีการเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย/ไม่มีจำหน่าย ยาเม็ดที่สามารถแบ่งได้จะจัดแบ่งให้พร้อมใช้ ยาที่ไม่ควรบด:diclofenac , ASA, ibuprofenถ้าบดให้มียาป้องกัน GI ยาที่ห้ามบด: theophylline ,sodium valproate, IsosorbideSL  ยาเม็ดที่ไม่สามารถแบ่งได้ กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถ กลืนอาหารเองได้ มีการกำหนดหลักเกณฑ์ดังนี้

16. การเตรียม การจัดจ่าย และการให้ยา Ranitidine 50 mg/2 ml inj. ฉีดยา 50 mg(1amp) iv q 8 hr ผสมกับ D5W/NSS ให้ได้ 20 ml ฉีด> 5 นาที(ถ้าเร็วเกิด arrhythmia) Gentamicin 80 mg/2 ml inj. ฉีดยา 13 mg IV ทุก 24 ชม. drip 30 นาที ผสมยา 13 mg (0.32 ml) + D5W 5 ml หลังผสมเก็บที่อุณหภูมิห้องได้นาน 24 hr. ยาได้รับการติดฉลากอย่างเหมาะสม ชัดเจนและอ่านง่ายติดที่ภาชนะบรรจุ

17. การติดตาม Admin. Err. มีการกระตุ้นให้มีการเก็บข้อมูลมากขึ้น

18. การติดตาม Admin. Err.

19. การติดตาม Admin. Err. การเปลี่ยนแปลง/ระบบที่เกิดขึ้น 1. สารน้ำ : + มีการ round น้ำเกลือทุก 4 ชั่วโมง ยกเว้นกลุ่มเสี่ยง ติดตามทุกชั่วโมง + กำหนดรายการที่ต้องใช้ infusion pump + แนะนำผู้ป่วย/ญาติไม่ให้ปรับน้ำเกลือเอง + ประสานกับหน่วยจัดซื้อเพื่อกำหนดลักษณะถุงน้ำเกลือที่สามารถประเมินปริมาณน้ำเกลือคงเหลือได้

20. การติดตาม Admin. Err. 2. ยา: + จัดให้มีระบบ cross-check ระหว่าง ห้องยา-หอผู้ป่วย + ลดรายการยา stock ให้เหลือเท่าที่จำเป็นเท่านั้น โดยยาเม็ดจะมีเฉพาะยาในกลุ่ม cardiovascular + ตรวจสอบยาใน stock/ยา exp. ทุกเดือน + ทำข้อมูลในฉลากยาให้ครบถ้วน + ยา stat doseให้เบิกที่ห้องยายกเว้นยา emrgency ให้หยิบใช้ได้

21. การติดตาม Admin. Err. 2. ยา (ต่อ) + ยาที่แพทย์ off ให้คืนในรถยา + นักศึกษาฝึกงานให้อยู่ภายใต้ความควบคุมดูแลอย่างเคร่งครัด + การเซ็นชื่อกำกับหลังให้ยาแบบ real time + ปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันความเสี่ยงจากยา HADs อย่างเคร่งครัด + ก่อนบริหารยาที่ order ใหม่ทุกครั้งต้องตรวจสอบประวัติแพ้ยาใน com.ก่อน + กรณี pop-up ยา DI ให้สอบถามกลับแพทย์เพื่อยืนยันการสั่งใช้ทุกครั้ง

22. ระบบป้องกันการแพ้ยาซ้ำระบบป้องกันการแพ้ยาซ้ำ Pharmacist note ติดsticker หน้า chart , ประทับตราระบุชื่อยาที่แพ้ใน chart ทุกแผ่นและ MAR, ออกบัตรแพ้ยา

23. Drug reconciliation  แพทย์/พยาบาลซักประวัติยาเดิมผู้ป่วย หากพบยาเดิมให้ส่งมอบฝ่ายเภสัช แพทย์เขียนระบุยาเดิมที่ผู้ป่วยใช้อยู่และให้ใช้ต่อขณะรักษาตัวอยู่ในรพ. เภสัชฯรับคำสั่ง ตรวจสอบยาเก่ากับ order และจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วยตามระบบ ยาที่ไม่มีในบัญชียา เภสัชฯบันทึกรายการใน drug profile และจัดพิมพ์ฉลากให้ พยาบาลรับยาจากฝ่ายเภสัชฯ บริหารให้แก่ผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน เภสัชฯจัดยาให้ครบตามนัดโดยรวมกับยาเก่าที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว

24. ยาเก่าแยกเก็บแต่ละตึกตามสีตะกร้า แพทย์&เภสัชฯ ตรวจสอบก่อนเก็บยา ติด sticker ที่ drug profile เพื่อเตือนจำให้หยิบยากลับบ้าน

25. Drug reconciliation ตึกศัลยกรรม ที่มาและความสำคัญ ซักประวัติการใช้ยาเดิมตอน D/C ผู้ป่วย 1007 ราย(2 เดือน) พบปัญหาที่ตึกศัลยกรรมมากที่สุด(admit.โรคอื่นและไม่ได้ยาเดิม/review ยาเดิมไม่ครบ) ระยะเวลาดำเนินการ5 ต.ค. 52 - 20 มี.ค.53 (หยุด ธ.ค. เริ่ม Hos xp) รูปแบบงานวิจัยProspective การวิเคราะห์ผลDescriptive

26. ผลการดำเนินงาน (screen 100% พบ DM 36 ราย) พบปัญหาดังนี้ ได้รับยา colchicine แทน calcium carbonate มีถ่ายเหลวหลังกินยา  ผู้ป่วยเคยได้รับยา glipizide ขณะนอนรพ.ได้ glipizide แต่วัน D/C แพทย์สั่งยา GB ซึ่งหมายถึง glibenclamide  ผู้ป่วยเคยได้รับยา glibenclamide (5) 11/2 x 2 ac M E มาตลอด แพทย์ review ยาเดิมตอน admit ว่า ผู้ป่วยกินยา glibenclamide (5) 11/2 x 1 ac OD แพทย์ลืมสั่งยา simvastatin และ aspirin 81 mgตอน D/C ซึ่งเป็นยาเก่า ขณะนอนรพ. Add ASA(81) ตอน D/C แพทย์ระบุว่ากินยาเดิม ซึ่งไม่มี ASA(81) ขณะนอนรพ. Add Amlodipine ตอน D/C แพทย์ระบุว่ากินยาเดิม ซึ่งไม่มี Amlo. Drug reconciliation ตึกศัลยกรรม

27. ผลการดำเนินการ(ต่อ) ตอน D/C แพทย์ระบุว่ากินยาเดิม ขณะนอนรพ. Off HCTZ และมีปรับ dosemixtard ผู้ป่วยมียาเดิมคือASA(81) ขณะนอนรพ.ไม่ได้กินยา 4 วัน Drug reconciliation ตึกศัลยกรรม

28. สรุปผลการดำเนินงาน สามารถสรุปปัญหาได้ดังนี้ ลายมือแพทย์ไม่ชัดเจนตอน Admit. การตรวจสอบไม่รอบคอบทั้งจากแพทย์เวร เภสัชกร และพยาบาล เกิดจากความมั่นใจระบบมากเกินไปจนไม่มีความระมัดระวัง ใช้คำย่อที่ไม่สากลและคำย่อมีความคล้ายกัน การ review ยาเดิมที่ผิดพลาดของแพทย์ ไม่ได้ทบทวนจำนวนยาเก่าที่เหลือและวันนัดเดิม Drug reconciliation ตึกศัลยกรรม

29. ข้อเสนอแนะ/วิจารณ์ผล - ผู้ที่เกี่ยวข้องควรซักประวัติการใช้ยาเดิมอย่างละเอียดรอบคอบ - ควรมีการตรวจสอบข้ามวิชาชีพอย่างสม่ำเสมอ - เน้นย้ำให้ผู้ป่วยการนำยาเดิมมารพ.ทุกครั้ง - การเขียน order ตอน D/C ควรระบุชื่อยาต้องการให้ผู้ป่วยได้รับที่เป็นปัจจุบันแทนการใช้คำว่า ยาเดิม - ใช้สัญลักษณ์ช่วย : + ,  หรือ  Drug reconciliation ตึกศัลยกรรม

30. การทำ D/C Planning • ทำร่วมกับทีม: ผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านยาทุกราย เช่น hypo/hyperglycemia , TB รายใหม่, หอบหืด • ยังขาดการบันทึกและติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่อง

31. สวัสดีค่ะ