dHMN

1. Approccio farmacologico e CMT-TRIAALDavide PareysonFondazione IRCCS, Istituto Neurologico C.Besta, MilanoMantova, Corso aggiornamento CMT9 maggio 2008

2. PMP22 LITAF EGR2 CMT4 AR demyelinating CMT CMT1 AD MPZ NEFL GDAP1 CMT2 GJB1 YARS GDAP1 CMTX DI-CMT CMT2 AR CMT2 AD HSPB1 GDAP1 DNM2 LMNA HSN dHMN NEFL MTMR2 RAB7 HMSN V BSCL2 MPZ PRX MFN2 SBF2 HSPB1 GARS HSPB8 MFN2 BSCL2 SH3TC2 HSPB8 BSCL2 NDRG1 GARS CMT e neuropatie correlateDiagnosi clinica, EMG, genetica, e poi….?

3. Terapia • Fisioterapia • Terapia chirurgica • Terapia medica sintomatica • Terapia medica specifica • Modelli animali • Trial in corso • Consulenza genetica • Diagnosi prenatale • Farmaci da evitare

4. Terapia • Fisioterapia • Terapia chirurgica • Terapia medica sintomatica • Terapia medica specifica • Modelli animali • Trial in corso • Consulenza genetica • Diagnosi prenatale • Farmaci da evitare

5. VAS per dolore 3,68 ± 3,02 cm VAS per fatica 4,87 ± 2,81 cm

6. Terapia medica sintomatica • Dolore: • Nocicettivo (Osteo-articolare-muscolare) • Neuropatico: • Gabapentin iniziare con 300 mg/die fino a 900-1800 (3600) mg/die • Pregabalin 75-150 mg/die fino a 300 (600) mg/die • Carbamazepina, Oxcarbazepina, Amitriptilina • Crampi: chinino, CBZ, gabapentin, baclofen, tinazidina • Fatica: • Modafinil (Carter 2006): 4 casi, ma aspecifico ed effetti collaterali potenzialmente importanti

7. Terapia • Fisioterapia • Terapia chirurgica • Terapia medica sintomatica • Terapia medica specifica • Modelli animali • Trial in corso • Consulenza genetica • Diagnosi prenatale • Farmaci da evitare

8. CMT1A • Tipo più frequente • 40-50% di tutti i casi di CMT • Omogeneo dal punto di vista genetico • Duplicazione gene PMP22, cromosoma 17p12 • Esistono modelli animali • Obiettivo: ridurre espressione PMP22 • Forma candidata per trial terapeutici

9. Modelli animali di CMT1A: topi e ratti transgenici con copie sovrannumerarie di geni PMP22 che condizionano aumento di espressione di PMP22 e portano a neuropatia (Sereda, 1996; Huxley, 1996, 1998)

10. Progesterone e derivati aumentano l’espressione di PMP22 Melcangi et al. J Neurosci Res 56:349-357;1999 Désarnaud et al. J Neurochem 71:1765-1768;1998

11. Ratto CMT1A: peggiora con progesterone, migliora con antagonista onapristone(Sereda et al, Nat Med 2003, Ann Neurol 2007)

13. Neurotrofina 3 (NT-3) ricombinante umana • NT-3 fattore neurotrofico (di crescita) • Aumentata rigenerazione assonale in modelli animali: topi con CMT1A xenografts e TremblerJ • 8 pazienti CMT1A: 150 microg/Kg NT-3 o placebo 3 volte/settimana per 6 mesi • Misure di efficacia: rigenerazione assonale a biopsia del nervo; andamento clinico (NIS, forza muscolare, pegboard) e elettrofisiologico • Nei 4 trattati incremento numero medio piccole fibre mieliniche e fibre mieliniche solitarie; miglioramento NIS - sensibilità. • Cautela!

14. Ascorbic acid treatment corrects the phenotype of a mouse model of Charcot-Marie-Tooth disease E Passage, J C Norreel, P Noack-Fraissignes, V Sanguedolce, J Pizant, X Thirion, A Robaglia-Schlupp, J F Pellissier & M Fontés Nature Medicine, 2004;10:396-401

15. Acido ascorbico (AA) e topo CMT1A • Vitamina coinvolta in vari processi metabolici • Favorisce formazione mielina in vitro • Somministrato al topo per bocca, dose = 1,12 mg/20 gr, una volta alla settimana, per mesi, equivalente a 4 g per uomo di 70 Kg • Topi trattati: neuropatia meno grave rispetto ai topi non trattati • Test clinici, esame del nervo sciatico • In alcune prove miglioramento rispetto a inizio trattamento • AA sembra ridurre l’espressione di PMP22

16. CMT-TRAUK N° pazienti reclutati in 8 centri Italiani = 222 Londra = 50 CMT-TRAUK CMT-TRIAAL Totale = 272

17. Scopi del CMT-TRIAAL • Verificare l’efficacia e la tollerabilità del trattamento con AA per due anni nella CMT1A • Obiettivi Secondari: • Sviluppare e validare un protocollo di valutazione adatto per futuri trial nella malattia di CMT; • Stabilire un network di centri con esperienza nella CMT, dove tale protocollo sia applicato omogeneamente; • Valutare prospetticamente il decorso della malattia impiegando scale valide e riproducibili.

18. SCREENING genetically confirmed, symptomatic CMT1A patients RANDOMISATION ASCORBIC ACID 1,5 g/day PLACEBO 6 MONTH FOLLOW-UP* 6 MONTH FOLLOW-UP* 12 MONTH FOLLOW-UP** 12 MONTH FOLLOW-UP** 18 MONTH FOLLOW-UP* 18 MONTH FOLLOW-UP* 24 MONTH FOLLOW-UP** 24 MONTH FOLLOW-UP** January-March 2006 April 2006 December 2007 INTERIM ANALYSIS March 2009 TRIAL CLOSURE FINAL ANALYSIS

19. Misure di Outcome • CMT neuropathy score (PRIMARIA) • Valutazione quantitativa stenia (dinamometro) • Cammino per 10 metri temporizzato • Test dei 9 pioli • Overall Neuropathy Limitations Scale(ONLS) • VAS per dolore e fatica • Questionario qualità della vita: SF-36 • Elettrofisiologia: • 3 nervi motori (mediano, ulnare, spe), 1 sensitivo (ulnare) • Biopsia di cute (espressione PMP22, mRNA) • Basale - 6-12-18-24 mesi (tranne VAS, SF-36, skin b.)

20. ARRUOLAMENTO FINITO MARZO 2007 292 pz screenati: 222 pz iniziato trattamento (76% dei pz screenati): • femmine 134 (60%) • età media 41.9 ± 13.1 anni + 50 pz Regno Unito 23 pz dropped out (8.5%): • 9 disturbi gastrointestinali, 1 calcoli renali, 2 gravidanze, 9 ritiro consenso, 2 altro

21. CMT Neuropathy Score (CMTNS) • Scala composita (Shy et al. Neurology 2005;64:1209) • Sintomi • Sensitivi solo arti inferiori = 1 • Motori arti superiori & inferiori =2 • Segni • Sensitivi per vibratoria & dolorifica = 2 • Motori arti superiori e inferiori = 2 • Elettrofisiologia • Ampiezza potenziale motorio & sensitivo nervo ulnare =2

22. 10 8 6 Percent 4 2 0 0 5 10 15 20 25 CMTNS (Total Score) Valutazione basale 271 pz 0-10 mild = 26%; 11-20 moderate = 65%; >20 severe = 9%

23. Contrazione volontaria isometrica massimale Miometro manuale handgrip Foot plantar flexion 3-point pinch Foot dorsiflex 87.4 ± 42.366.3 ± 31.365.3 ± 53.3100.7 ± 64.7 MEAN VALUE ± SD (Newton)

24. Activity limitation ( = Disability) • Cammino 10 metri temporizz (sec) = 9.16 ± 5.2 • Test dei 9 pioli (9-HPT)(sec) • Dominant side = 23.6 ± 7.4 • Non dominant side = 25.3 ± 7.2

25. OVERALL NEUROPATHY LIMITATIONS SCALE CMT-TRIAAL Arm score 0 = Normal 1 = Minor symptoms in one or both arms but not affecting any of the functions listed 2 = Disability in one or both arms affecting but not preventing any of the functions listed 3 = Disability in one or both arms preventing at least one but not all functions listed 4 = Disability in both arms preventing all functions listed but some purposeful movements 5 = Disability in both arms preventing all purposeful movements Leg score 0 = Walking is not affected 1 = Walking is affected but does not look abnormal 2 = Walks independently but gait looks abnormal 3 = Usually uses unilateral support to walk 10 m (stick, single crutch, one arm) 4 = Usually uses bilateral support to walk 10 m (sticks, crutches, two arms) 5 = Usually uses wheelchair to travel 10 m 6 = Restricted to wheelchair, unable to stand/walk few steps with help but able to make some purposeful leg movements 7 = Restricted to wheelchair or bed most of the day, preventing all purposeful leg movements ONLS = arm score + leg score

26. 40 30 Percent 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 ONLS (Total Score) Valutazione basale

27. VAS per dolore 3,68 ± 3,02 cm VAS per fatica 4,87 ± 2,81 cm

28. QUALITY OF LIFE Physical Functioning Role limitation, Phys. Bodily Pain General Health Physical Health Composite SF-36 Vitality Role limitation, Emot. Social Functioning Mental Health Mental Health Composite

29. PF is physical functioning, RP role-physical, BP bodily pain, GH general health, EN energy, SF social functioning, RE role-emotional, MH mental health. P values < 0.001 for all comparison except MH (P=0.80). * * * * * * * Females worse than males

30. Elettrofisiologia Ulnare, Mediano • 3 nervi motori • (ulnare, mediano, peroneale) • 1 nervo sensitivo (ulnare) Peroneale CMAP, VCM, LD (distanza fissa) VCS, ampiezza SAP ortodromico Lato non-dominante

31. Biopsia cute • Soggetti consenzienti Mi-Ge-Na, basale & fine studio • Cute glabra (falange prossimale II dito o punta V dito mano) • Studio espressione mRNA PMP22 (RT-PCR) • 53 biopsie al basale

32. Monitoraggio eventi avversi • Emocromo, urine, metabolism ferro a 0-6-12-24 mesi • Dosaggio Acido Ascorbico Siero ogni 6 mesi • Attività anti-ossidante siero

33. 39 ± 25 μM N = 153 N= 153

34. Creatina: non vantaggi(Chetlin 2003) • Curcumina: colorante derivato dal curry (curcuma); azione su proteine misfolded e chaperoni, in vitro utile per mutazioni MPZ che bloccano proteina mutata nel reticolo con conseguente tossicità cellulare(Khajavi 2005); vantaggio su topo-Trembler (mutante PMP22)(2007) • Immunoglobuline e.v., Steroidi (componente infiammatoria – disimmune? Esempi isolati, studi su modelli animali)

35. Terapia • Fisioterapia • Terapia chirurgica • Terapia medica sintomatica • Terapia medica specifica • Modelli animali • Prospettive • Consulenza genetica • Diagnosi prenatale • Farmaci da evitare

37. Chiara Marchesi Ettore Salsano Lorenzo Nanetti Franco Taroni Micaela Milani Isabella Moroni Emanuela Pagliano Vidmer Scaioli Claudia Ciano Michela Morbin Giuseppe Lauria Fondazione IRCCS, Istituto Neurologico “C.Besta”, Milano

38. Gravidanza • Riportato peggioramento in gravidanza • Parto naturale – cesareo • Scelta analgesia

39. Anestesia • Sensibilità a curari • (fentanyl, propofol) • Anestesia epidurale – spinale • Anestesia locale