Hipertensao Arterial Refrataria ao Tratamento

1. Hipertensão Arterial Refratária ao Tratamento FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR E HIPERTENSÃO FCM / HC - UNICAMP 2005

2. Paciente Médico Persistência na mudança de vida Percepção que a droga não funciona Uso de multiplas drogas Efeitos colaterais Resistência a mudança no estilo de vida Falta as consultas Mudanças no plano médico Medidas pressóricas domicilio Confirmar o diagnóstico Esquema posológico inadequado Desconhecer diretrizes Relutância em mudar a droga Custo Desconhecimento da meta ideal Controle pressórico Controle parcial Preocupação com: 1. Efeitos colaterais 2. Alterações metabólicas 3. Aceitar controle parcial Controle pressórico AJH 2001; 14:286-292 Controle Inadequado da Pressão Arterial

3. Prevalência “Is resistant hypertension really resistant ?” Centro de Referência para HA (Austrália) N= 611 encaminhamentos por HA Refratária Acompanhamento multidisciplinar, otimização terapêutica e MAPA Resultados 30%: Jaleco Branco (Pseudo-Hipertensão) 25%: Tiveram a PA controlada (HA Pseudo-Refratária) 45%: Resistentes ou Refratários !! Am J Hypertension, 2001 Brown MA, Buddle ML & Martin A

4. Critérios Diagnósticos 1. Não redução da PA (S< 140 e/ou D< 90 )*, 2. Em hipertensos aderentes ao tratamento, 3. Em uso de 2 ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes + 1 diurético em doses adequadas. *VII JNC e IV Diretrizes Brasileiras - HA

5. Diagnóstico Diferencial • Pseudo-hipertensão “Hipertensão” do avental branco MAPA Medidas domiciliares Idosos com aterosclerose 2. Não adesão ao tratamento 3. Uso concomitante de fármacos e drogas 4. Patologias ou condições associadas 5. Hipertensão Arterial 2ária 6. Urgências e emergências hipertensivas Rev. Hipertensão, 2005

6. Fator Sódio Sistema RAA Sist. N. Simpático Heterogeneidade da Hipertensão Refratária Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

7. Hipertensão Arterial Refratária: Modelo para Diagnóstico Diferencial de Certeza HEITOR MORENO JR, Walnéia A. Souza,Sílvia Elaine Ferreira- Melo, Adriana Leoní-Souza, Luis Cláudio Martins, Juan Carlos Yugar-Toledo SBH - 2005

8. Brown MA, Buddle ML & Martin A “Is resistant hypertension really resistant ?” Resultados 30%: Jaleco Branco (Pseudo-Hipertensão) 25%: Tiveram a PA controlada (HA Pseudo-Refratária) 45%: Resistentes ou Refratários !!! Am J Hypertension, 2001

9. Investigação de H.A. Refratária TRIAGEM Anamnese, exame físico, exames laboratoriais Reavaliação da terapêutica atual: adesão, tolerância, doses adequadas Pesquisa inicial de causas associadas Hipertensão do avental branco Pseudo-resistência + Acompanhamento da adesão Hipertensão secundária Ausente Presente Otimização do tratamento + Acompanhamento da adesão Encaminhar para tratamento em centros primários e secundários Reavaliação da PA Controle Sem controle HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA

10. Objetivo • Incorporar um novo modelo diagnóstico ao existente para melhor caracterização clínica dos quadros de HAR e HA de difícil controle, descartando a pseudorefratariedade.

11. Materiais e Métodos Considerações Gerais • Ambulatório de Hipertensão Refratária – HC – UNICAMP • Estudo clínico observacional, prospectivo (11/2003 – 12/2004) • Duas etapas: 1. Caracterização da HAR (8 meses) - PA ambulatorial - MAPA 2. Investigação da Adesão ao Tratamento (4 meses) - Fornecimento integral de fármacos - Contagem de comprimidos - PA ambulatorial - MAPA

12. Materiais e Métodos Primeira Triagem 33% Excluídos 47% Incluídos no estudo Segunda Triagem 67% Cadastrados 53% Excluídos Triagem de Pacientes 147 Pacientes encaminhados ao serviço

13. Resultados *P < 0,05 vs. Início da 2ª. Fase

14. O modelo utilizado é proposto para aprimoramento diagnóstico desta síndrome, diferenciando-a de HA de difícil controle, pseudo-refratariedade e HA do avental branco. Conclusões

15. O Tratamento Otimizado da HA Refratária por 8 Meses Normaliza a Função Vascular NO-Dependente, mas não o Remodelamento Cardiovascular H. Moreno Jr, S. E. Ferreira-Melo, Walnéia A. Sousa, P. Panunto, & J.C. Yugar-Toledo SOCESP - 2004

16. Efeitos do tratamento da HA Refratária após 8 meses a otimização terapêutica N= 66 * P< 0,05 vs. pré-Tratamento Otimizado

17. Sildenafil Citrate Promotes Brachial Artery Vasodilation Similar to Endothelium-dependent Dilation in Patients with Refractory Hypertension JC Yugar-Toledo, SE Ferreira-Melo, FM Consolim-Colombo, MC Irigoyen, EA Nogueira, OR Coelho, H Moreno Jr. Submetido Hypertension, 2005

18. Metodologia Basal VMF 90 seg. 250 mmHg 5 min. NTG 5 min. Recuperação Repouso 15 min. 15 min. Diâmetro Basal VMF 90 seg. Citrato de Sildenafil 250 mmHg 5 min. 250 mmHg 5 min. Repouso Recuperação 15 min. 15 min. 15 min. 30 min. 45 min. Diâmetro 1ª. Fase 2ª. Fase

19. Variação do diâmetro da artéria braquial durante avaliação da função endotelial

20. Avaliação da função vascular dependente e não dependente do endotélio

22. Sildenafil Prevents Complete Cardiovascular Remodeling Associated with Hypertensive Cardiopathy in no-Deprived Rats SE Ferreira-Melo, JC Yugar-Toledo, OR Coelho, IM De Luca, JE Tanus-Santos, S Hyslop, MC Irigoyen & H Moreno Jr European J Pharmacol - 2005

23. Uncontrolled Hypertension, Uncompensated Type II Diabetes and Smoking Have Different Patterns of Vascular Dysfunction Yugar-Toledo JC, Tanus-Santos JE, Sabha M, Sousa MG, Cittadino MH, Tácito LHB & Moreno Jr H CHEST, Yugar-Toledo et al., 2004

24. Vasodilatação Mediada pelo Fluxo Hiperemia Reativa CONTROLE Pré - Compressão HIPERTENSO

25. Shear Stress-Dependent Dilation 25 20   15  * P < 0.05 % Brachial Art. Diameter Variation 10 5 0 CHEST, Yugar-Toledo et al., 2004 Control Hypert DM Smokers

26. Endothelium Independent Dilation (Nitroglicerin) 45 40  35  30 % Brachial Art. Diameter Variation 25 20 15 10 5 Control Hypert DM Smokers

27. HIPERTENSÃO REFRATÁRIA “Finalmente, considerar que mesmo não controlando a PA de forma ideal, qualquer redução da PA beneficiará o paciente” “O impossível fizemos ontem”

28. Agradecimentos Pesquisadores colaboradores Voluntários e pacientes Alunos e funcionários • Apoio Financeiro • FAPESP • CNPq • CAPES • FAEP - UNICAMP