HAS - Farmacologia aplicada

1. FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE CURVELO - FACIC FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM Prof Ms José Oliveira Graduação em Farmácia-Bioquímica pela Universidade Federal de Ouro Preto Mestrado em Saneamento Ambiental pela Universidade Federal de Ouro Preto Diretor-Técnico da Farmácia de Minas – Unidade Presidente Juscelino Diretor-Técnico do Laboratório de Análises Clínicas da Prefeitura Municipal de Presidente Juscelino

2. O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) Objetivos • ↓ morbimortalidade • > associação do tto medicamentoso com o não medicamentoso para obter níveis pressóricos: < 140/90 mmHg e < 130/80 mmHg (diabetes, insuficiência cardíaca, comprometimento renal e prevenção de acidente vascular cerebral (AVC)).

3. TERAPIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) Introdução • + comum das doenças cardiovasculares • Prevalência: ↑ com idade (50%, 60 e 69 anos) • Pressão Arterial (PA) ↑ • Alterações patológicas na vasculatura • Hipertrofia no ventrículo esquerdo (HVE) • HAS • Principal causa Acidente Vascular Cerebral (AVC) • Importante fator de risco para coronariopatia e suas complicações (Infarto do miocárdio (IM), morte súbita cardíaca (MSC), insuficiências cardíaca (IC) e renal (IR) e aneurisma dissecante da aorta (ADA)).

4. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA • PA >= 140/90 mmHg • Tratamento farmacológico de pacientes com HAS associada a pressões diastólicas ↑ diminui a morbidade e a mortalidade decorrentes de DCV. • A terapia anti-hipertensiva efetiva ↓↓↓ o risco de AVC’s, IC e IR devido à HAS. • Redução do risco IM pode ser menos notável.

5. Critérios para hipertensão em adultos

6. Princípios da terapia anti-hipertensiva • Não farmacológica  importante componente do tto. • Controle da PA na HAS estágio 1 • Perda ponderal (↑ peso) • ↓consumo de sódio • ↑exercício aeróbico • ↓consumo de álcool • Mudança no estilo de vida (MEV) • Pode ser difícil para muitos • Pode ↑ controle farmacológico da PA se só MEV é insuficiente.

7. PA = DC X RVP • Fármacos ↓ PA por meio de suas ações sobre o DC ou RVP ou ambos. • ↓ DC ↓contratilidade miocárdio ou ↓pressão de enchimento ventricular. • ↓pressão de enchimento ventricular  ↓ tônus venoso ou sobre o volume sanguíneo  efeitos renais. • ↓ RVP • ação sobre músculo liso dos vasos  relaxamento vascular. • ação SNC (simpático)

8. OS PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO • Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado; • Ter comodidade posológica (< n° tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária); • Iniciar-se com as << doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser ↑ gradativamente: • Levar em conta: > a dose  > a probabilidade de efeitos adversos; • Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com Hipertensão em estágios II e III; • Respeitar o período mínimo de 4 semanas; salvo em situações especiais, para ↑dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos; • Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando: • a necessidade do tratamento continuado, • a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, • a planificação, • objetivos terapêuticos. • Considerar as condições socioeconômicas; • Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou de interação química dos compostos.

9. CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO • O indivíduo • Percepção sobre o tratamento: o que deseja melhorar, como se sente em relação à medicação, preconceitos, dificuldades no uso, etc; • Rotina de vida: preferir medicamentos que possam ser administrados vinculados à rotina do indivíduo; • Preservação da qualidade de vida; • Nível educacional e condição socioeconômica; • Resultados de tratamentos anteriores; • Atuação benéfica ou não prejudicial do medicamento em situações associadas, como: • • Doenças concomitantes; • • Fatores de risco cardiovascular; • • Lesão em órgãos-alvo e doença cardiovascular clínica.

10. O agente farmacológico • Interação com outros medicamentos utilizados: avaliar, pois pode ser benéfica ou deletéria.

12. O ESQUEMA TERAPÊUTICO NA HAS • A monoterapia • Preconizado preferencialmente  facilidade de uso e de > possibilidade de adesão ao tto. • Iniciar com as << doses eficazes, de acordo com a situação clínica e evitar atingir as doses máximas para evitar os efeitos colaterais. • Ajustar progressivamente a(s) dose(s) até a estabilização dos níveis tensionais em índices satisfatórios para cada quadro. • Aguardar ~ 4 a 6 semanas para modificar o esquema, pois determinados fármacos alcançam seu efeito máximo neste período.

13. AS ASSOCIAÇÕES MEDICAMENTOSAS • Escolher medicamentos de classes farmacológicas diferentes, com exceção de diuréticos de alça e tiazídicos associados a poupadores de potássio. • As doses ↓ agentes de classes farmacológicas diferentes fornecem eficácia adicional e < risco de efeitos adversos doses-dependentes. • As associações podem potencializar determinados efeitos em relação ao uso isolado de um dos agentes. • Os diuréticos são recomendados como adjuvantes em todos os tto, a não ser que haja contra-indicação. • Quando não há resposta terapêutica adequada  associar até 4 medicamentos, incluindo, sempre, um diurético.

14. Terapêutica anti-hipertensiva combinada Necessidade de atingir um controle + rigoroso da PA  principalmente pacientes com HAS em estágios 2 e 3. O novo esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade de vida do paciente estimulando a adesão às recomendações prescritas. Há evidências da associação de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses na ↓ ocorrência de complicações cardiovasculares.

15. Associações medicamentosas eficazes • diuréticos de diferentes mecanismos de ação: medicamentos de ação central e diuréticos; • betabloqueadores e diuréticos; • bloqueadores do receptor AT1 e diuréticos; • inibidores de ECA (IECA) e diuréticos; • bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e betabloqueadores; • BCC e IECA; • BCC e bloqueadores do receptor AT 1. • Na HAS resistente à terapia dupla  prescritos 3 ou mais medicamentos. Diuréticos são fundamentais nessa situação. Para casos ainda mais resistentes  adicionar o minoxidil.

16. OS ANTI-HIPERTENSIVOS • Diuréticos • Inibidores adrenérgicos (ação central, a-1-bloqueadores, b-bloqueadores) • Vasodilatadores diretos • Bloqueadores de canais de cálcio (BCC) • Inibidores da enzima conversora da Angiotensina (IECA) • Antagonistas do receptor AT1 da Angiotensina II (AII)

17. A) Diuréticos • + mais usados no tto da HAS, em todo o mundo, + de 30 anos. • Vital no controle da HAS, isolado ou associado com outras drogas. • Têm demonstrado redução de morte e de complicações cardiovasculares. • Mecanismos de Ação • Local de ação é o néfron. • O mecanismo exato pelo qual os diuréticos baixam a PA ainda não está devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleção de Na+. Com a continuação da terapia, ocorre também ↓ da resistência vascular periférica. • Efeitos adversos – podem eliminar K+ com doses moderadas ou elevadas.

18. Os fármacos anti-hipertensivos são classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de ação • Diuréticos • Tiazídicos e agentes relacionados (hidroclorotiazida, clortalidona, etc.) • De Alça (furosemida, bumetanida, orsemida, ácido etacrínico) • Poupadores de K+ (amilorida, triantereno, espironolactona)

19. Tipo de Diurético • Hidroclorotiazida (HCT) • Padronizado para uso rotineiro. • Deve ser usado, na >> das vezes, como droga inicial, permitindo uma ação anti-hipertensiva lenta, com reações compensatórias reflexas menos intensas. • A prevenção dos efeitos colaterais da HCT (dislipidemias, intolerância a glicose, hipopotassemia, impotência sexual e hiperuricemia) é alcançada com doses cada vez menores e vigilância dessas alterações. • Não se deve ultrapassar a dose de 50 mg/dia. • Estudos mostram ↓excreção urinária de Ca++associado ↓incidência de fraturas em pacientes idosos que usam HCT. • Pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal crônica (IRC) (creatinina > que 3,0 mg/dl) furosemida, ao invés da HCT. • Em diabéticos: doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que ↓ efeitos adversos. • Deve-se, ainda, monitorizar o K+ e a glicemia.

20. Fonte: http://www.infoescola.com/anatomia-humana/nefron/

21. http://www.google.com.br/imgres?num=10&hl=pt-BR&biw=1024&bih=432&tbm=isch&tbnid=4K6Nls6NtkQU8M:&imgrefurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/sistemaurinario.htm&docid=S6eX1Aze_CwtgM&imgurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/nefron.jpg&w=562&h=428&ei=8d-aUOeWMozU0gHa44GQCg&zoom=1&iact=hc&vpx=276&vpy=92&dur=440&hovh=133&hovw=174&tx=131&ty=107&sig=104348556952689926982&page=1&tbnh=133&tbnw=174&start=0&ndsp=10&ved=1t:429,r:1,s:0,i:99http://www.google.com.br/imgres?num=10&hl=pt-BR&biw=1024&bih=432&tbm=isch&tbnid=4K6Nls6NtkQU8M:&imgrefurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/sistemaurinario.htm&docid=S6eX1Aze_CwtgM&imgurl=http://www.auladeanatomia.com/urinario/nefron.jpg&w=562&h=428&ei=8d-aUOeWMozU0gHa44GQCg&zoom=1&iact=hc&vpx=276&vpy=92&dur=440&hovh=133&hovw=174&tx=131&ty=107&sig=104348556952689926982&page=1&tbnh=133&tbnw=174&start=0&ndsp=10&ved=1t:429,r:1,s:0,i:99

22. B) Inibidores simpáticos O cérebro  ↑ controle sobre a circulação. Atuar farmacologicamente, nessa área, é imprescindível para ↓PA nos hipertensos – clonidina e a-metildopa são preferenciais. Mecanismo de ação  deprimem o tônus simpático do sistema nervoso central (SNC). Tipo de inibidor simpático a-metildopa – ideal para tratamento da grávida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na ↓PA dessas pacientes, além de não provocar má formação fetal. Os efeitos colaterais, como hipotensão postural e disfunção sexual, sintomas frequentes no paciente com neuropatia autonômica diabética, limitam o seu uso nessa população.

24. Beta-bloqueadores Antagonizam as respostas às catecolaminas, mediadas pelos receptores b. Úteis em uma série de condições (arritmias cardíacas, prolapso da valva mitral, IAM, angina do peito e hipertensão portal esquistossomótica). Mecanismo de ação – ainda não está bem esclarecido como essas drogas produzem ↓PA. ↓frequência (FC) e do débito cardíaco (DC) são os resultados encontrados após a administração das mesmas. Uso constante, a ↓PA correlaciona-se melhor com alterações na resistência vascular periférica que com variações na FC ou alterações no DC induzidas por essas drogas.

25. Propranolol (PP) – 1°b-bloqueador sintetizado e ainda + usado. • Efeitos Adversos – contra-indicado em: • atópicos ou asmáticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar à insuficiência respiratória aguda. • em bloqueios cardíacos e insuficiência vascular periférica. • Apesar da possível deteriorização do controle glicêmico e do perfil lipídico, o UKPDS demonstrou que o atenolol ↓risco de doença macro e microvascular, no paciente diabético, além das suas clássicas contra-indicações, como a insuficiência arterial periférica, os b-bloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.

26. Agentes simpaticolíticos • Antagonistas b-adrenérgicos (metoprolol, atenolol, etc) • Antagonistas a-adrenérgicos (prazosina, terazosina, doxazosina, fenoxibenzamina, fentolamina) • Angatonistas adrenérgicos mistos (labetalol, carvedilol) • Agentes de ação central (metildopa, clonidina, guanabenzo, ganfacina)

27. C) Vasodilatadores diretos Efeito relaxador direto no músculo liso vascular, sem intermediação de receptores celulares. Mecanismo de ação – leva à vasodilatação da arteríola pré-capilar  ↓resistência vascular periférica. Isto pode, por mecanismo de compensação, levar ao ↑ da retenção de Na+ e de água. Uma das razões porque essas drogas só devem ser usadas em associação prévia com b-bloqueadores e diuréticos em hipertensão grave e resistente. Tipo de vasodilatador direto Minoxidil e Hidralazina – deve ser usada como quarta droga em Hipertensão Arterial grave.

28. Vasodilatadores Diretos • Arteriais • Hidralazina, minoxidil, diazóxido, fenoldopam • Arterial e Venoso • Nitroprussiato de sódio

29. D) Bloqueadores de canais de cálcio Mecanismo de ação – a ação anti-hipertensiva desses fármacos decorre da ↓ resistência vascular periférica por ↓[Ca++] nas células musculares lisas vasculares. São anti-hipertensivos eficazes e ↓morbidade e mortalidade cardiovasculares em idosos. Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a ↓ nas taxas de hospitalização por IC e IAM. Deve-se dar preferência a BCC de longa duração (ação intrínseca) ou por formulação galênica.

30. Bloqueadores dos canais de Ca++ • Verapamil, diltiazém, nimodipina, felodipina, nicardipina, isradipina, anlodipina.

31. E) Os inibidores da enzima conversora da angiotensina – IECA • Representam grande avanço no tto da HA. • Mecanismo de ação – • inibem a formação de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA). • A angiotensina II é um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem sequencial do angiotensinogênio pela renina e enzima conversora. • Para a formação da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessária a presença da enzima conversora (ECA). • Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinâmico e metabólico favorável e podem ser usadas em associação a outras drogas.

32. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) • Captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, trandolapril)

33. Do ponto de vista terapêutico, os IECA, além da ↓PA sistêmica, ↓pressão intraglomerular  proteção renal específica. • Contra-indicadas na gestação ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformação fetal. • Tipo de IECA • Captopril – foi o primeiro inibidor ECA. • Tem indicação formal para os hipertensos portadores de diabetes, pelo fato de provocar ↓pressão intraglomerular, tão danosa para a função renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminúria). • Vantagem  não prejudicar a sensibilidade à insulina e o perfil lipídico do plasma, e associa-se à ↓Hipertrofia Ventricular Esquerda – HVE.

34. Antagonistas do receptor de Angiotensina II • Losartana, candesartana, irbesartana, valsartana, telmisartana, eprosartana.

35. RELAÇÃO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ESSENCIAIS PARA A ATENÇÃO BÁSICA Página 18 Shift + Ctrl + N

36. FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA RESPOSTA TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA  Não-adesão ao tratamento;  Utilização equivocada da medicação;  Hipertensão do jaleco branco;  Aferição inadequada da PA  Pseudo-hipertensão em idosos;  Estilo de vida: tabagismo, ingestão excessiva de sal, consumo diário > 30 g/ dia de etanol pelos homens e 15 g/dia pelas mulheres e por pessoas magras, ↑ peso crescente;

37. Fatores relacionados aos medicamentos: • • Doses baixas; • • Combinações inadequadas; • Diurético errado; • • Inativação rápida (hidralazina); • • Interação com outras drogas; • • Retenção de líquidos pela redução da pressão arterial.

38. Condições associadas: • Apnéia do sono, hiperinsulinemia, transtornos de ansiedade, síndrome cerebral orgânica, dor crônica, vasoconstrição intensa como na arterite; • Causas identificáveis de hipertensão secundária; • Lesão em órgãos-alvo – dano progressivo renal.

39. Referências • Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.

40. Obrigado!