Doenças da tireoide

1. Doenças da Tireóide Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

2. Introdução A tireóide é uma glândula localiza na porção anterior do pescoço e responde pela produção de hormônios como Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4) que atuam na digestão, crescimento e metabolismo. Alterações na produção de tais hormônios levam à manifestações clínicas de hipotireodismo ou hipertireoidismo. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

3. Tireóide Anatomicamente a glândula tireóidea é dividida em dois lobos ligados por um istmo. Recebe vascularização superior e inferiormente. Tem relação topográfica com os nervos laríngeos recorrentes, artérias carótidas e veias jugulares lateralmente a ela e traquéia posteriormente à mesma. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

4. MIT=Monoiodotirosina DIT=Diiodotirosina Tg=Tireoglobulina Tireóide Fisiologia-Hormonogênese Circulação Célula Epitelial Folicular Colóide - I Peroxidase - Na + I lisossomas Desiodinase MIT e DIT T3 e T4 T3 e T4 MIT + DIT = T3 (Triiodotironina) DIT + DIT = T4 (Tiroxina) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

5. Tireóide Regulação Hormonal Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

6. Doenças Tireoidianas Distúrbios Funcionais • Hipotireoidismo • Hipertireoidismo Distúrbios Inflamatórios • Tireoidites Nódulos de tireóide Bócio Câncer de tireóide Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

7. Distúrbios Funcionais Hipotireoidismo E Hipertireoidismo (Doença de Graves e Adenoma Tóxico) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

8. Hipotireoidismo Origem primária: - ↑ TSH - ↓ T3 e T4 • Ausência congênita de tireóide, remoção cirúrgica, destruição (autoimune, radiação ou infiltrativa). • Deficiência de iodo, defeitos enzimáticos e inibição por drogas (amiodarona, lítio e tionamidas). • 5% dos indivíduos, mais comum em mulheres com idade avançada • Causa - Países subdesenvolvidos ausência de Iodo, pode levar a bócio endêmico e cretinismo - Países desenvolvidos  tireoidite de Hashimoto. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

9. Hipotireoidismo Origem secundária: - ↓TSH - ↓ T3 e T4 • Diminuição de TRH e TSH por tumores, irradiação e inflamação hipotalâmicas ou massas, radiação, cirurgia ou infecção hipofisárias. • Resistência ao hormônio tireoidiano • Menos de 1% dos casos • Metástases hipofisárias de neoplasias malignas primárias e nas mulheres infarto provocado por hemorragias no momento do parto (Sd. Sheehan). Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

10. Hipotireoidismo Quadro Clínico • Mulheres podem desenvolver puberdade precoce, monorréia, amenorréia e galactorréia • Bradicardia • Hipotensão diastólica • Hipotermia moderada • Bulhas cardíacas distantes • Déficits cognitivos • Reflexos tendinosos profundos lentificados • Ganho de peso • Letargia • Fadiga • Rouquidão • Constipação • Fraqueza • Mialgias • Parestesias • Pele seca e perda de cabelos • Unhas quebradiças • Edema difuso Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

11. Hipotireoidismo Diagnóstico • Confirma-se com níveis de TSH elevados (nl de 0,5 a 4,5 mUI/L), níveis de T4 confirmam origem primária e caracteriza a gravidade • Avaliação de anticorpos antitireoidianos (antiperoxidase – antiTPO) para causa autoimune Diagnósticos diferenciais • Níveis elevados de TSH podem indicar recuperação de doença sistêmica grave, insuficiência renal e insuficiência adrenal • Artrites, doenças musculares inflamatórias Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

12. Hipotireodismo Tratamento • Reposição hormonal tireoidiana evitando tireotoxicose por iatrogenia • Levotiroxina sódica (tiroxina) é a droga de escolha independente da origem do hipotireoidismo (1,8μg/kg/dia para adultos) • Tratar complicações Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

13. Hipertireoidismo Etiologia • Doença de Graves • Adenoma Tóxico (Doença de Plummer)/Bócio Multinodular • Hipertireoidismo induzido por Iodo (amiodarona) • Adenoma hipofisário secretor de TSH / Gestacional (hCG) • Produção Ectópica de Hormônio (raro) • Tireoidites (viral /bacteriana /autoimune) • Hormônio Tireoidiano Exógeno (drogas / alimentos) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

14. Hipertireoidismo Quadro Clínico Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

15. Hipertireoidismo Diagnóstico • É baseado na anamnese, exame físico e avaliação laboratorial Exame Físico • Aferição do peso, pressão arterial e frequência cardíaca • Inspeção da parte anterior do pescoço • Palpação da tireóide (determinação do tamanho, consistência e presença de nodularidade) • Exame neuromuscular • Exame ocular (na busca de exoftalmia ou outros sinais de oftalmopatia) • Exame dermatológico • Exame cardiovascular Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

16. Hipertireoidismo Exames Laboratoriais • Dosagem de TSH (< 0,1 mIU/L) • T4 livre • T3 livre • Dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) – diagnóstico etiológico • Captação de iodo radioativo (I131) – diagnóstico e cálculo da dose terapêutica Importante para estabelecer o diagnóstico diferencial! Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

17. Doença de Graves Epidemiologia • Causa mais comum de hipertireoidismo • Maior incidência entre 30 e 60 anos • Afeta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% dos homens Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

18. Doença de Graves Fisiopatologia • O receptor do TSH (TSHR) constitui o auto-antígeno primário da doença de Graves, pois sofre estimulação por anticorpos específicos; • Caracterizada pela presença de bócio difuso, tireotoxicose, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial). • O hipertireoidismo e o fenômeno infiltrativo podem ocorrer juntos ou isoladamente. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

19. Doença de Graves Tratamento • Medicamentoso (DAT – drogas antitireoidianas) • Cirúrgico (tireoidectomia) • Iodo Radioativo (I 131) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

20. Doença de Graves Drogas Antitireoidianas • Usado em casos de bócio pequeno, crianças, adolescentes e gestantes • Propiltiouracil e metimazol – classe das tionamidas • Inibição da síntese de T3 e T4 nas células foliculares • Possibilidade de remissão da doença Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

21. Doença de Graves • Metimazol • Dose única diária • Raros efeitos colaterais em dose menor que 20 mg • 7,1% dos pacientes apresentam efeitos colaterais (0,1% com agranulocitose) • Propiltiouracil • Escolha para gestantes/lactantes e para hipertireoidismo grave • Dose habitual: 30 mg/dia • 3,3% de chances de efeitos colaterais (0,4% de agranulocitose) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

22. Doença de Graves • Antagonistas β–adrenérgicos (propanolol/atenolol) • Tratamento dos sintomas da tireotoxicose • taquicardia, palpitação, tremor, diaforese, retração palpebral e ansiedade • Bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem/verapamil) • utilizados nos casos de contra indicação ao uso de antagonistas β–adrenérgicos Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

23. Doença de Graves Iodo Radioativo (I 131) • Melhores índices custo/eficácia • Redução do volume glandular • Pode induzir hipotireoidismo iatrogênico transitório ou permanente • Dose: 5 mCi para bócios menores que 30g, 10mCi para bócios entre 30-60g e 15 mCi para bócios maiores que 60g Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

24. Doença de Graves • Contra indicações • Gestante ou lactante • Baixos níveis de captação de I131 • Presença de nódulo malígno • Oftalmopatia grave (pode-se associar glicocorticóides quando houver oftalmopatia) • Recusa do paciente ao tratamento Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

25. Doença de Graves Tireoidectomia • Indicações • Crianças e gestantes com efeitos colaterais às medicações antitireoidianas • Não aderência ao tratamento, que desejam tratamento definitivo ou recusa do iodo radioativo • Bócios volumosos • Nódulo tireoidiano suspeito de malignidade Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

26. Doença de Graves • Técnica • Incisão cervical 1 a 2 cm acima da clavícula • Dissecção entre músculo platisma e fáscia • Incisão fáscia cervical na linha média (desde margem superior cartilagem tireóide até manúbrio) • Retração e divisão músculos esterno-hioideo e esternotireóideo • Dissecção digital da tireóide e fáscia adjacente • Ligadura veias tireoidianas médias • Isolar nervo laringeo superior do polo superior e ligar vasos • Dissecar lobo inferior até identificar artéria tireoidiana inferior e nervo laringeo recorrente. Ligar artéria próximo ao lobo para assegurar vascularização paratireóides. • Dreno de sucção contínua Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

27. Doença de Graves • Complicações • Hipoparatireoidismo • Paralisia de cordas vocais – lesão do nervo laríngeo recorrente Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

28. Adenoma Tóxico Fisiopatologia: • Geralmente, inicia como um nódulo ou múltiplos, já existentes, que aumenta de tamanho, adquirindo autonomia e passa a produzir hormônio fora do controle normal do organismo. Epidemiologia: • Maior incidência aos 60 anos; • Mais comum em mulheres; • Ocorre em 20% dos pacientes portadores de nódulos antigos. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

29. Adenoma Tóxico Exames Laboratoriais Diminuição de TSH e aumento da T3/T4 Tratamento • Propiltiouracil • Metimazol • Iodo radioativo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

30. Distúrbios Inflamatórios Tireoidite • Sub-aguda (de Quervain) • Sub-aguda pós-parto • Aguda • Induzida por Drogas • Crônica Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

31. Tireoidite Tireoidite Sub-aguda (de Quervain) • Causa mais comum de dor tireoidiana e mais prevalente em mulheres (média de 40 a 50 anos) • Caracterizada por tireoidite de células gigantes, tem etiologia viral (caxumba, adenovírus, influenzae, entre outros), apresenta-se com tireóide edemaciada e dor com irradiação para garganta, ouvidos e mandíbula. • Apresenta diagnóstico diferencial com outras tireoidites. Quase sempre o paciente tem recuperação completa. • Trata-se com AINH e corticosteróides. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

32. Tireoidite Tireoidite Sub-aguda pós-parto • Por inflamação indolor e auto-imune da tireóide no primeiro ano pós-parto levando a tireotoxicose transitória seguida de hipotireoidismo. • Diagnóstico por vezes são erroneamente interpretados pois consideram-se as queixas comuns no pós-parto, mas pode ser detectado observando-se a flutuação dos níveis de TSH nas diversas fases e tem diagnóstico diferencial com Graves. • Trata-se com β-bloqueadores e, se necessário, reposição de tiroxina. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

33. Tireoidite Tireoidite Aguda (Supurativa) • Condição rara e desencadeada por infecção bacteriana, fúngica, micobactérias. Não bacterianas acometem geralmente imunodeprimidos. • Cursam com febre, dor tireoidiana, calor e eritema locais, disfagia e abscesso. • Diagnóstico é feito com achados clínicos, exames de imagem (US), punção aspirativa e cultura. O tratamento se dá por drenagem e antibiótico terapia. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

34. Tireoidite Tireoidite induzida por drogas Amiodarona • Rica em iodo e usada para tratamento de arritmias. • Em uso crônico causa distúrbios de auto-regulação tireoidiana em resposta ao excesso de iodo e promoção de resposta autoimune induzindo tireotoxicose. A droga diminui a ação de enzima da síntese de hormônios tireoidianos. • O tratamento é feito com levotiroxina, monitorização de anticorpos e níveis de TSH, T3 e T4 Lítio Causa em alguns casos aumento de anticorpos anti-tireóide proporcionando hipotireoidismo. IFN-α Induz aumento de anticorpos Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

35. Tireoidite Tireoidite Crônica (Hashimoto) • Apresenta aumento da glândula e cursa com hipotireodismo. • O Diagnóstico é feito através de achados clínicos, presença de anticorpos específicos (anti-peroxidase e anti-tireoglobulina) e exames de imagem que mostrem destruição glandular. • Trata-se com levotiroxina. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

36. Tireodite Tireoidite Crônica (Hashimoto) Predisposição Genética Fatores Ambientais ↑ Resposta Imune Anticorpos-Ativação de complemento, Cels. NK, Th1 (Linf. T, linf. B, Th2 e citocinas IL4 e IL5) (stress, infecção, drogas) Dano Celular MacroscopiaCitologiaHistologia Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

37. Nódulo de tireóide • Os nódulos são áreas de crescimento exagerado, formando “caroços”, que se diferenciam do restante da tireóide e podem ser de vários tamanhos , uni ou multinodulares e benignos ou malignos. • É geralmente assintomático • Sintomas locais: disfagia, dispnéia, rouquidão, compressão da artéria carótida e dos vasos da base e dor. • Associados ao hipo ou ao hipertireoidismo. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

38. Nódulo de tireóide • Benignos: múltiplos e estão associados a disfunções da tireóide. • Malignos: sexo masculino; idade <20 ou > 70 anos; presença de sintomas locais; história de radioterapia externa no pescoço; presença de linfadenopatia cervical. • Objetiva classificação do nódulo. • Usa-se: anamnese, exame físico, exame laboratorial (TSH, T4 livre e total, anticorpos específico), exames complementares (USG + Doppler, PAAF, RX, TC, RM) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

39. Nódulo de tireóide • Tireoidectomia total ou parcial (Padrão Ouro). • Iodoterapia (iodo-131) • Radioterapia Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

40. Bócio • É o termo que designa o aumento do volume da glândula tireóide. • Atáxico ou simples (82% dos casos); • Mergulhante; • Intratorácico (tireóide ectópica); • Dismórfico (falha genética das enzimas da hormogiogênese). Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

41. Bócio • O diagnóstico e o tratamento devem ser orientados assim como foi descrito anteriormente em nódulos da tireóide. Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

42. Câncer de Tireóide • Embora a grande prevalência de nódulos de tireóide, o carcinoma de tireóide representa 1% de todas as neoplasias malignas • É a neoplasia endócrina mais comum • É 3 – 4 vezes mais comum em mulheres • A mortalidade é baixa e a sobrevida é grande • Nos carcinomas diferenciados o crescimento é lento • O carcinoma anaplásico é um dos tumores de mais alta malignidade Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

43. Câncer de Tireóide Classificação • Papilífero • Folicular • Medular • Anaplásico Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

44. Câncer de tireóide Carcinoma papilífero • 70 – 80% dos casos • 2 – 3 vezes mais em mulheres • O achado é um nódulo com crescimento muito lento • Em 20 – 80 % é multicêntrico com disseminação linfática intra glandular • Em 30 % é bilateral • Disseminação linfática para linfonodos cervicais • Raramente dão metástases à distância • Apresentam os psamomas que são células hialinizadas ou necróticas com depósito de cálcio Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

45. Câncer de tireóide Carcinoma Folicular • 15 – 20 % dos casos • É mais freqüente em regiões com carência de Iodo • Maior incidência na quinta década • Se apresentam como um nódulo • 15 – 20 % o diagnóstico é feito a partir do encontro de uma metástase • Raramente dão metástase cervical • Podem ser minimamente ou amplamente invasivos • Têm disseminação hematogênica para pulmões, ossos, fígado e cérebro Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

46. Câncer de Tireóide Carcinoma Medular • 5 – 8 % dos casos • Originado das células para foliculares secretoras de calcitonina • É bastante agressivo e a sobrevida em 10 anos ocorre em menos de 50% dos casos • Podem ter extensão local para linfonodos, músculos adjacentes e traquéia • Disseminação à distância por via linfática ou hematogênica • Tem a calcitonina como marcador e podem cursar com diarréia • 80 % forma esporádica • 20 % forma familiar associada a neoplasia de outras glândulas (MEN) Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

47. Câncer de Tireóide Neoplasias Endócrinas Múltiplas • MEN I : Pituitária-Paratireóide-Pâncreas • MEN IIa: Carcinoma Medular Feocromocitoma Adenoma de Paratireóide • MEN IIb: Carcinoma Medular Feocromocitoma Neuromas Múltiplos Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

48. Câncer de Tireóide Carcinoma Medular • QUANDO SE ESTABELECE O DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE TEMOS QUE BUSCAR OUTRAS ANORMALIDADES ENDÓCRINAS E PESQUISAR FAMILIARES • INVESTIGAR COM DOSAGEM DE CALCITONINA BASAL OU PÓS ESTÍMULO COM PENTAGASTRINA Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

49. Câncer de Tireóide Carcinoma Anaplásico • 1 – 3 % dos casos • Geralmente acima dos 60 anos • Muito agressivo e de crescimento muito rápido levando à disfagia e disfonia • Metástases regionais e à distância • Sobrevida de 6 -12 meses • Péssimo prognóstico Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

50. Câncer de Tireóide Diagnóstico Clínico • Disfagia • Dificuldade respiratória • Rouquidão • Dilatação das veias do pescoço • Dor • Além dos sintomas locais, podem ocorrer sinais e sintomas de Hipotireoidismo ou de Hipertireoidismo • Nódulos palpáveis durante exame físico de tireóide Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço