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Programa del Adulto Mayor “El cambio del Modelo de Atención a los Adultos Mayores” Unidad de Reconversión del Modelo de Atención – RAP - ASSE Dr. Gabriel Wajner - Geriatra. Septiembre 2008. Marco de Referencia:.

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septiembre 2008

Programa del Adulto Mayor“El cambio del Modelo de Atención a los Adultos Mayores”Unidad de Reconversión del Modelo de Atención – RAP - ASSEDr. Gabriel Wajner - Geriatra

Septiembre 2008

marco de referencia
Marco de Referencia:
  • Uruguay es uno de los países más envejecidos de las Américas, con un 17% de su población mayor de 60 años y un 13,4% mayor de 65 años (Censo, Fase 1, 2004).
  • En Montevideo se concentra casi el 50% de los Adultos Mayores (65 años y más) del país.
  • Los mayores de 75 años, que constituyen el subgrupo más frágil y vulnerable de los Adultos Mayores, crecen aceleradamente y se estima que para el año 2025 representarán el 40% de estos.
marco de referencia1
Marco de Referencia
  • Entre el 20 y 30% de los Adultos Mayores en la comunidad padecen dificultades en Actividades Básicas de la Vida Diaria (estudio SABE-OPS-1999)
  • El número de cuidadores familiares potenciales por adulto mayor (razón de dependencia) se reduce progresivamente, estimándose que pasará de 55 mayores cada 100 cuidadores en 1995, a 93 mayores cada 100 cuidadores en 2025.
marco de referencia2
Marco de Referencia
  • Se estima que 25.000 a 30.000 Adultos Mayores viven en instituciones de larga estancia (“Hogares de Ancianos”, “Residencias”, “Casas de Salud”), situación favorecida por la ausencia de estructuras y servicios intermedios y diferenciados para Adultos Mayores (atención socio sanitaria domiciliaria programada, centros diurnos, viviendas protegidas) que proporcionen soporte a las familias en la comunidad.
  • Por último, el sistema de atención es inadecuado, fragmentado, y con énfasis en estructuras de agudo.
objetivo general
Objetivo General

Contribuir a mejorar la calidad de vida de los Adultos Mayores usuarios de ASSE en Montevideo, mediante una estrategia de atención integral a su salud, con enfoque territorial, articulando los programas prioritarios y la planificación local, impulsando la promoción y la prevención, y el enfoque participativo, comunitario, multisectorial, e interinstitucional, del proceso salud-enfermedad de los Adultos Mayores.

objetivos espec ficos
Objetivos Específicos
  • Realizar el diagnóstico continuo de la situación de salud del área como guía para la acción del Equipo de Salud y la Comunidad, a través de un proceso permanente de planificación y acción participativas.
  • Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.
  • Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la participación social.
  • Controlar el cumplimiento de los planes y rendir cuenta individual y colectivamente de los logros y retrasos para reprogramar con los ajustes correspondientes.
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Objetivo Específico 1: Realizar el diagnóstico continuo de la situación de salud del área como guía para la acción del Equipo de Salud y la Comunidad, a través de un proceso permanente de planificación y acción participativas.Actividades propuestas:

1.1. Identificar la población de Adultos Mayores, según grupos de edad y sexo, para cada división territorial (Áreas, Zonas, Regiones).

1.2. Detectar la población de Adultos Mayores vulnerables en áreas y zonas de salud, utilizando como instrumento el cuestionario de Barber (sensibilidad del 83%).

1.3. Definir áreas críticas de concentración de Adultos Mayores de mayor riesgo, para focalizar acciones individuales y grupales.

que hacer con el resultado del cuestionario de barber
¿Que hacer con el resultado del cuestionario de Barber?
  • Opciones “más sensibles”: 3, 5,6,y 8 implican siempre VGI
  • Acciones específicas:

Para opción 3: valoración nutricional

Para opciones 5 y 6: VGI (especialista)

Para opción 8: ORL

Para opción “problemas de memoria”: MMT o cuestionario de Pfeiffer, y seguir protocolo de deterioro cognitivo si corresponde

Para opción “polifarmacia”: revisar indicaciones

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Aplicación de Formulario Detección AA.MM. Vulnerables

Adapte la frecuencia y tipo de controles a las pautas del Anexo 3.

0 punto: Evaluar en 1 año o si cambia estado global de salud.

Complete el Carné del Adulto Mayor (CAM)

1 o más puntos:

Si son respuestas a preguntas que no están en negritas en el C. De Barber

Si son respuestas a preguntas que están en negritas en el C. De Barber

Actué según la opción implicada:

3: No come caliente 2 o mas días a la semana:

Pese y talle a la persona. Calcule el IMC y Aplique el TEST DETERMINE.

Si el IMC es < a 21 y > a 27 y/o si el DETERMINE es anormal actúe según el puntaje: de 3 a 5 puntos (consejo nutricional), 6 o más: derive a nutricionista para consejo e intervención nutricional.

Evalúe el caso en profundidad y si no encuentra ningún factor de riesgo reevalúe en 3 meses.

Complete el CAM

3 o más fármacos: Revise necesidad, suprima lo innecesario.

Problemas de memoria: Realice Mini Mental y Yesavage. Si existe deterioro agudo : derive a hospital de agudos. Si hay síntomas depresivos derive o trate según situación (ver protocolos respectivos)

5 y 6: Realizar Evaluación Geriátrica Integral (EGI)

Complete el CAM

riesgo nutricional escala determine
(Puede ser realizado por el propio paciente)

Marque solamente las respuestas afirmativas

SI

1. Padezco de una enfermedad o malestar que me haya hecho cambiar

el tipo y/o cantidad de alimentos que consumo 2

2. Consumo menos de dos comidas diarias 3

3. Consumo pocas frutas, verduras y productos lácteos 2

4. Consumo tres o más vasos de cerveza, licor o vino diariamente 2

5. Tengo problemas dentales o bucales que dificultan mi alimentación 2

6. No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que

necesito 4

7. Como solo la mayoría de las veces 1

8. Consumo tres o más medicamentos recetados o por mi cuenta 1

9. Sin habérmelo propuesto he perdido o aumentado 5 kg. en los últimos meses 2

10. No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer las compras, cocinar

y/o alimentarme por mi mismo 2

Puntaje total: 0-2 Sin riesgo nutricional

3-5 Moderado riesgo nutricional

6 o más Alto riesgo nutricional

Riesgo Nutricional: Escala Determine
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Estudio Piloto de Vulnerabilidad en Adultos Mayores de la zona de influencia del Centro de Salud Misurraco (2004)

RESULTADOS:

  • Se entrevistaron 149 adultos de 65 años y más , 76 % eran mujeres , y el promedio de edad fue 74 años . Encontramos un 64% de mayores vulnerables (al menos 1 punto en el Test de Barber) , entre los mayores de 75 años esta proporción alcanzó un 72%.
  • El 54% de los encuestados relato no tener referente, y el 20% vivía solo.
  • Entre los entrevistados mayores de 75 años el 86% relato tener necesidad frecuente de ayuda y un 41% relato problemas de salud que le impidieron auto valerse por si mismos.
  • Entre los vulnerables, 25% había sido hospitalizado el año anterior y 50% consumieron mas de tres medicamentos diarios.
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Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.Actividades propuestas:

2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la comunidad:

2.1.1. Capacitar a los equipos de salud para la detección de los Adultos Mayores vulnerables.

2.1.2. Capacitar a los equipos de salud en prevención y manejo de los principales síndromes geriátricos.

Capacitación realizada desde el año 2005 incluye:

  • Sensibilización y Capacitación para la Atención Integral a la Salud de los Adultos Mayores
  • Deterioro Cognitivo
  • Depresión en el Adulto Mayor
  • Caídas
  • Abuso – Maltrato y Negligencia.
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Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.Actividades propuestas:

2.1.3. Aplicar Guías de prevención de los problemas de salud prevalentes en Adultos Mayores (Protocolos para el manejo en el Primer Nivel de Atención de los Principales Síndromes Geriátricos; MSP – Dirección General de la Salud - 2007)

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Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.Actividades propuestas:2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la comunidad:

2.1.4. Implementar el uso del Carné de Salud del Adulto Mayor (Decreto Nº 159/2006)

  • Instrumento portátil que resume la situación global socio sanitaria y facilita el acceso y contacto con efectores de salud en cualquier nivel de atención.
  • Comprende componentes relevantes y básicos de la situación bio – psico – social y funcional de los Adultos Mayores.
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Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.Actividades propuestas:

2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención Integral de los Adultos Mayores

2.2.1. Crear espacios destinados a brindar consejería y apoyo a las personas que tienen a su cargo el cuidado de Adultos Mayores en la comunidad.

2.2.2. Impulsar la formación de equipos interdisciplinarios referentes para las áreas identificadas como prioritarias (por presencia importante de adultos mayores vulnerables).

2.2.3. Establecer Policlínicas de Geriatría en las 3 regiones de la RAP, para apoyo de los equipos de salud y para interconsulta solicitada por el médico de cabecera.

2.2.4. Poner en funcionamiento un sistema regionalizado de seguimiento domiciliario de los Adultos Mayores, en especial de Enfermería Domiciliaria continuada y programada.

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Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos necesarios.Actividades propuestas:2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención Integral de los Adultos Mayores

2.2.5. Diseñar un sistema de referencia y contra referencia con efectores de los otros niveles de atención, estableciendo para cada recurso y nodo de la red un perfil de calificación de usuario y criterios de derivación.

Ejemplo: Modelo propuesto en el “Programa Oro” de Atención Integral a los Adultos Mayores (ASSE – IMM; Montevideo – Región Este - 2004)

sistema coordinado de atenci n integral a los adultos mayores montevideo regi n este
Sistema Coordinado de Atención Integral a los Adultos Mayores – Montevideo – Región Este
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Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la participación social.Actividades propuestas:

  • 3.1. Promover el Trabajo en Equipo para la implementación del Plan de Salud Local para la atención de los Adultos Mayores del Área.
  • 3.2. Desarrollar encuentros comunitarios intergeneracionales, intersectoriales, y multidisciplinarios, por cada área de salud, sobre envejecimiento saludable, auto cuidado, y desarrollo de habilidades y destrezas.
  • 3.3. Potenciar el papel de las organizaciones sociales, culturales, deportivas, religiosas, y gremiales de las áreas, en apoyo al Plan de Salud Local.
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Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la participación social.

  • 3.4. Potenciar el papel de los Centros Diurnos existentes y promover la construcción de nuevos Centros Diurnos de forma de lograr una cobertura adecuada en todo el Departamento.
  • 3.5. Promover la participación organizada y programada de la Comunidad en las actividades de Promoción y Prevención de los Adultos Mayores.
  • 3.6. Impulsar a nivel local la investigación epidemiológica sobre la situación de salud de los Adultos Mayores y la participación comunitaria.
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Objetivo Específico 4: Controlar el cumplimiento de los planes y rendir cuenta individual y colectivamente de los logros y retrasos para reprogramar con los ajustes correspondientes. Actividades propuestas:

  • 4.1. Organizar encuentros de evaluación por Áreas, Zonas, y Regiones de Salud.
  • 4.2. Monitorizar la utilización del Carné del Adulto Mayor
  • 4.3 Monitorizar la aplicación del instrumento de detección de mayores vulnerables.
  • 4.4. Impulsar el desarrollo de actividades de evaluación con participación comunitaria involucrando todos los sectores e instituciones locales.