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ICD 年代致命性室律失常药物治疗地位

ICD 年代致命性室律失常药物治疗地位. 苏州大学附属一院 蒋文平 2007 年 11 月. 1. ICD 年代致命性室律失常药物治疗. (1) 选用何种药物 (2) 在何种情况下需要用药物. 2. 室速与室上速治疗着重于 ……. (1) 室上速治疗着重于电生理机制 AF －环肺 V 消融 AVNRT －慢径消融 AVRT －旁道消融 (2) 室速治疗着重于病因，针对病因给予不同治疗 冠心病引起 VT/VF 占 80 ％ 非缺血性心脏病引起 VT/VF 占 10-15 ％

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ICD 年代致命性室律失常药物治疗地位

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  1. ICD年代致命性室律失常药物治疗地位 苏州大学附属一院 蒋文平 2007年11月

  2. 1. ICD年代致命性室律失常药物治疗 (1)选用何种药物 (2)在何种情况下需要用药物

  3. 2.室速与室上速治疗着重于…… (1)室上速治疗着重于电生理机制 AF－环肺V消融 AVNRT－慢径消融 AVRT－旁道消融 (2)室速治疗着重于病因，针对病因给予不同治疗 冠心病引起VT/VF占80％ 非缺血性心脏病引起VT/VF占10-15％ 心脏无结构异常占5-10％

  4. 3. VT电生理机制与病因相关 (1)折返性VT(占VT的80％)通常由心脏结构异常引起，如 MI、心肌病等 (2)自律性VT(占VT的10％左右)通常由心脏急性疾患引起 AMI、急性缺血、急性心肌炎、高交感激活 (3)触发机制引起VT(占VT的4％左右) EAD触发－间歇依赖性VT、LQTS等 DAD触发－儿茶酚胺依赖VT洋地黄过量等 (4)心脏无结构异常的VT 特发性VT，可由折返、自律性增加引起占6％

  5. 4. VT/VF高危险因素 (1)有过VT/VF史，SCD幸存者 (2)心功能障碍，EF<35% (3)晕厥，EPS诱发出SVT (4)QT延长，Brugada特有心电图改变 (5)MI、HF病人NSVT (6)NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，TWA阳性者心脏死亡， 危及生命的室律失常4倍于TWA正常者 (JACC 2007:50:Suppl c-21)

  6. 5. 室速治疗 (1)室速虽不是独立疾病，但发作足以致死 室速看作独立疾病，单独给与治疗 (2)VT不论单形、多形，不论血流动力学稳定、不稳定 都可蜕变成VF，都应中止发作，并预防复发

  7. 6.06年指南推荐用于中止VT/VF的治疗 (1)无脉性VT/VF，立即电复律中止 I、 A (2)耐电击，电击后复发，静注胺碘酮 I、 B (3)血流动力学稳定单形性VT 静注胺碘酮中止 IIa、 C 静注普鲁卡因胺 IIa、 B 静注利多卡因中止 IIb、 C

  8. (4)血流动力学不稳定多形性VT 电击 I、 B 电击后复发 缺血性者静滴-阻滞剂 I、 B 电击后复发 非缺血性者(排除LQT)静注胺碘酮 I、 C (5)LQTS所致TdP，静注MgSO4 IIa、 B 先天性LQTS，静注阻滞剂 IIa、 C 后天性LQTS，补钾、起搏、异丙肾素 IIa、 B (6)RVOT、LVOT特发性VT，静注普罗帕酮 IIa、 C (7)宽QRS波心速，原因不明，禁用维拉帕米 III、 C

  9. 7. 06指南推荐用于VT/VF远期防治 (1)心脏结构异常、心功能良好，接受药物治疗 阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 (2)心脏结构异常、心功能障碍、EF≦0.35 置入ICD (3)通道疾病，无防治措施，置入ICD (4)RVOT-VT，LVOT-VT，消融治疗

  10. 8. -阻滞剂用于VT/VF (1)受体阻滞剂(BBs)是快速心率失常基本用药 (2)已有多起循证依据，MI后、HF中长期使用BBs，降低 总体死亡率和心脏猝死率 (3)VT和VF幸存者、ICD置入者无应用BBs禁忌症都应使用 BBs (4)BBs还能加强其他AAD的作用 常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用 (5)BBs无促心律失常倾向 (6)常用-阻滞剂普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

  11. 9. 胺碘酮用于VT/VF治疗 (1)AM与安慰剂和其他AAD比较 三组临床试验

  12. (2)胺碘酮替代利多卡因 ①ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐 利多卡因 ②ESC CHF 2005年治疗指南，HF合并VA不主张应用 Ⅰ类AAD ③ACC/AHA CHF 2005年治疗指南，HF合并VA，除胺碘 酮外不主张应用其他AAD ④ACLS 2005年指南，VT/VF抢救中胺碘酮为首选药物 ⑤06年室律失常、心脏猝死治疗指南利多卡因列Ⅱb级推荐

  13. (3)胺碘酮替代利多卡因理由 ①循证依据(ALIVE)院外心脏骤停抢救应用胺碘酮存活率 高于利多卡因 ②34个荟萃分析14000例VA应用利多卡因，无助于死亡率 降低[OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.50] ③AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加 ④利多卡因中止VT/VF，复发率高

  14. 10. VT/VF应用胺碘酮指征 急性应用：(1)中止血流动力学稳定VT (2)减少VT/VF风暴 (3)巩固电复律效果 慢性应用；(1)不接受ICD，不能接受ICD的替代 (2)心功能良好的VT/VF二级预防 (3)ICD置入后辅助，减少放电 (4)MI、心肌病、HF的NSVT治疗，减轻症状， 预防恶化

  15. 11.胺碘酮不诱发TdP原因 (1)拮抗交感活性，、阻滞 (2)Iks阻滞，减少跨壁复极离散 (3)不能与其他延长QT的药物合用 (4)低钾状态不能应用

  16. 12.胺碘酮无负性肌力作用的原因 (1)QT延长，补偿2相钙内流 (2)AM急性作用对肥大心肌ICa-L抑制小 (3)AM慢性作用对INa、ICa-L基本无抑制作用

  17. 13.索他洛尔用于VT/VF治疗 (1)已很少用于VT/VF的治疗 (2)TdP诱发率2－8％ (3)负性肌力作用，不能用于HF

  18. 14.非经典AAD，有利于CHF VA治疗 ①ACEI 降低MI+HF患者SCD风险 30－50％ SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:80-85 TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-76 ②醛固酮拮抗剂 (aldosterone、eplerenone)降低CHF SCD风险 30％ RALES试验 N.Engl J Med 1999:341:709-17 应用Eplerenone临床试验6632例AMI伴LVD者 总死亡率相对风险降低15％ p=0.008 SCD相对风险降低21％ p=0.03 Pitr B et al: N Engl J Mde 2003:348:1309-21 ③他汀类药物降低死亡率，包括SCD ESC. Cardiovasc. Med. 2006:P.976

  19. 15. VT/VF的治疗程序 VT/VF (心脏结构异常) 血液动力学稳定 无脉性VT或VF 单形形VT 多形性VT 静注胺碘酮 电击 成功 失败 VT/VF中止 电击 胺碘酮静脉或口服 VT中止 胺碘酮 ECHO EF≥40% EF＜40% 胺碘酮 QRS波 加用最佳的病因治疗 正常 >120ms LBBB ICD CRT-D 最佳病因 治疗 必要时加用胺碘酮

  20. 15.NSVT是否需要治疗？ (1)BASIS、CAMIAT试验评价MI后NSVT伴LVD，2 年死亡率高达30％ (2)GESICA试验，缺血性心肌病NSVT是SCD病死率上 升独立危险因素，敏感性89％、特异性42％ (3)MUSTT、MADIT试验入围病人为NSVT、LVEF↓、 MI史，未接受ICD治疗，死亡率>50% (4)单纯NSVT，无MI史、无心脏结构异常，NSVT不是 危险因素 由此缺血性心脏病、LVEV ↓伴NSVT是SCD独立危险 因素，给予治疗

  21. 16.一般室早是否需要治疗？ (1)MI患者单纯室早，不主张长期治疗 (2)心脏无结构异常室早，更不需治疗 (3)有症状者，通常选用阻滞剂或阻滞剂+IB类AAD

  22. 17. 总结 (1)尽可能纠正病因或控制诱发因素 (2)中止VT/VF发作，最有效措施电复律 AM及BBs加强电复律效果和稳定窦律 (3)VT/VF远期防治，ICD优于AAD ①室律失常患者不符合置入ICD，BBs为一线治疗， 足量无效时改/加AM ②置入ICD电风暴者，BBs与AM联合治疗 (4)抗室律失常有效的药物：BBs、AM、ARB/ACEI、 醛固酮拮抗剂

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