chopn n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
CHOPN PowerPoint Presentation
Download Presentation
CHOPN

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 32

CHOPN - PowerPoint PPT Presentation


  • 367 Views
  • Uploaded on

CHOPN. Klinika plicních nemocí FN Olomouc 4 ročník všeobecný směr LFUP Osnova k výukovému bloku MUDr. Hana Fojtů. Epidemiologie. Odhaduje se, že CHOPN trpí cca 58 milionů obyvatel planety, což je 2x více, než je odhad pro astma bronchiale. CHOPN je v

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

CHOPN


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
chopn

CHOPN

Klinika plicních nemocí FN Olomouc

4 ročník všeobecný směr LFUP

Osnova k výukovému bloku

MUDr. Hana Fojtů

epidemiologie
Epidemiologie

Odhaduje se, že CHOPN trpí cca 58 milionů obyvatel planety,

což je 2x více, než je odhad pro astma bronchiale. CHOPN je v

současné době 2. nejrozšířenější neinfekční chorobou, kterou trpí

4-10% obyvatel rozvinutého světa. Celosvětově stoupá prevalence

u dospělé populace a je předpoklad dalšího vzestupu mortality, na

rozdíl od kardiovaskulárních chorob, kde se předpokládá další

pokles.

Na incidenci CHOPN se podílí také zvyšující se počet žen kuřaček

Prevalence CHOPN v ČR je cca 8% dospělé populace.

Mortalita u mužů je 22,7/ 100 000 obyvatel, u žen 13,2/ 100000

ČR muži- 3 nejčastější plicní příčina úmrtí (1. ca bronchogenes, 2.

pneumonie).

definice chopn chronick obstruk n plicn nemoci
Definice CHOPN-chronické obstrukční plicní nemoci

CHOPN je nemoc charakterizovaná omezením průtoku

vzduchu v průduškách ( bronchiální obstrukcí) , které není

úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje

a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé

částice a plyny.

Definice je stanovena celosvětovým projektem GOLD

GOLD (Globální iniciativa proti CHOPN)

Je soubor doporučení pro strategie diagnostiky, léčby a prevence CHOPN

Vyhlašuje ji: NHBL Institut, NIH a WHO

definice 1995 ers ats
Definice 1995 ERS-ATS

Bronchiální obstrukce způsobená chronickou

bronchitidou nebo plicním emfyzémem Obstrukce

je málo reverzibilní nebo ireverzibilní a

postupně progreduje.

  • Chronická bronchitida: je zánětlivé onemocnění,při němž je produktivní kašel přítomný nejméně 3 měsíce v roce a tento stav trvá alespoň poslední 2 roky .
  • Emfyzém plic je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěn bez přítomnosti fibrozy.
chronick bronchitida patofyziologie
Chronická bronchitida- patofyziologie
  • zánětlivá infiltrace bronchiální stěny a peribronchiální tkáně ( Tly – CD8+, Bly, Eo, PMN, Ma)
  • atrofie a metaplázie sliznice s peribronchiální fibrózou
  • mukociliární dysfunkce
  • změna poměru „ pohárkových buněk“ a „Clara“ buněk s následných nedostatkem surfaktantu
  • hyperplazie a hypertrofie hlenových žlázek
  • hypertrofie hladkých svalů
emfyz m patofyziologie
Emfyzém- patofyziologie
  • destrukce alveolární stěny s následnou redukcí kapilárního řečiště
  • ztráta plicní elasticity- destrukce plicního parenchymu
  • snížení plicní ventilace
  • nepoměr perfúze/ventilace
  • plicní hypertenze
etiopatogeneze chopn
Etiopatogeneze CHOPN

Exogenní vlivy

  • kouření, pasivní kouření
  • opakované respirační infekty- dětství
  • negativní vlivy pracovního prostředí( Si, Cd)
  • znečištěné ovzduší(oxidanty)
  • nutrice, chudoba

Endogenní vlivy

  • věk, pohlaví ( muži)
  • individuální dispozice(atopie, eosinofilie)
  • rodinný výskyt- deficit alfa 1 antitrypsinu
  • hyperreaktivita bronchů
podez en na chopn

Chronický kašel

- občasný, každý den, celý den a zřídka jen v noci

Chronická tvorba sputa

- každá chronická tvorba sputa může znamenat CHOPN

Dušnost

  • progresivní, perzistentní, „lapání po vzduchu“
  • zhoršení tělesnou zátěží
  • zhoršení respirační infekcí

Rizikové expozice

  • kouření tabáku
  • profesní prach, chemikálie
  • domácnost (vaření, topení)
Podezření na CHOPN
klinick obraz chopn
Klinický obraz CHOPN
  • Počáteční stádia: kašel s expektorací, námahová dušnost,
  • Pozdější stádia: prohlubování dušnosti, zhoršování kašle , nárůst expektorace, pískoty, pocit sevření na hrudníku, pokles výkonnosti, poruchy spánku, otoky DKK, cyanóza, hubnutí, polyglobulie, arytmie, mentální retardace

patofyziologický rozdíl = rozdílný klinický obraz

( viz dále)

1 p evaha chronick bronchitidy blue bloater odulec
1.převaha chronické bronchitidy(„blue bloater“ )- /odulec/
  • nástup potíží- chronický kašel s expektorací, nástup potíží 40-55 let, dušnost nebývá časným příznakem, spíše obezní, pyknický, cyanóza,široký hrudník.
  • brzy patrná hypoxémie, hyperkapnie, známky plicní hypertense a manifestní kardiální insuficience.
  • RTG známky ztluštění bronchiálních stěn, akcentace perivaskulární kresby
  • funkční vyšetření: OVP , často snížení VC, zvýšeny odpory dýchacích cest,málo změněny RV a TLC
  • fyzikální vyšetření: prodloužené expirium, často difuzně oboustraně pískoty, vrzoty
2 p evaha emfyz mu pink puffer fouka
2. převaha emfyzému(„ pink puffer“) /foukač/
  • hlavní příznak dušnost kolem 60 roku, astenický vzhled, úbytek hmotnosti, dlouhý, úzký hrudník, bez cyanózy
  • často vydechují přes zúžené rty,známky pl. hypertenze a pravostranného selhání až v terminálním stádiu
  • RTG: oploštění bráničních oblouků,chudá cévní kresba, kapkovité srdce, někdy patrné buly.
  • funkční vyšetření: zvýšeny hodnoty TLC,RV, často kolaps v perif. dýchacích cestách- air trapping.
  • fyzikální vyšetření: hypersonorní poklep, oslabené dýchání

V praxi se obrazy onemocnění překrývají !!

objektivn p znaky u chopn
Objektivní příznaky u CHOPN
  • tachypnoe
  • sešpulené rty
  • přerušování řeči
  • cyanóza
  • soudkovitý hrudník
  • akce axilárních dechových svalů
  • otoky
fyzik ln vy et en hrudn ku u chopn
Fyzikální vyšetření hrudníku u CHOPN
  • hypersonorní poklep
  • omezený pohyb bránice
  • oslabené dýchání
  • prodloužené expirium
  • pískoty, vrzoty
  • chrůpky a praskoty
  • hepatomegalie

Fyzikální vyšetření srdce u CHOPN

  • oslabení srdečních ozev
  • ozvy slyšitelné pod mečíkem hrudní kosti
  • tachykardie
  • arytmie
  • diastolický šelest nad a. pulmonalis a trikuspidální chlopní
  • pravostranný galop (2 pulmonální zvuk)
skiagram hrudn ku u chopn
Skiagram hrudníku u CHOPN

V počátečních stádiích bez typického nálezu , v

pozdějších stádiích bývá :

  • oploštělá bránice
  • zvětšený retrosternální prostor a retrokardiální prostor
  • truncus intermedius více než 1,5 cm
  • redukce cév v periferii
  • zvýšená transparence
  • akcentace peribronchiální kresby
  • distorze cév
  • malý srdeční stín
diagnostika
Diagnostika
  • Rizikové faktory
  • Typické symptomy
  • Přítomnost ireverzibilní obstrukce
  • Spirometrie
  • Bronchodilatační test
rozd len chopn dle klinick ho pr b hu
Rozdělení CHOPN dle klinického průběhu

Stabilizované choroba- dispenzární péče a ambulantní léčba dle stádií onemocnění

Akutní exacerbace CHOPN-

- intenzivní ambulantní léčba

- hospitalizace

Těžká exacerbace CHOPN- hospitalizace nebo JIP

c l l by chopn
Cíl léčby CHOPN

zmírnění příznaků a zlepšení kvality života

omezení snižování plicních funkcí, snižování počtu exacerbací

prevence komplikací, prodloužení života , minimalizace nežádoucích

účinků léčby

základem léčby je vyloučení ( omezení) příčin zhoršení

základem farmakologické léčby jsou inhalační bronchodilatancia

snižují bronchomotorické napětí a rezistenci bronchů , snižují plicní inflaci

důležitá součást léčby

dechová rehabilitace, lázeňská léčba, vakciny dlouhodobá domácí

oxygenoterapie ( DDOT) , ventilační podpora v indikovaných případech

chirurgická léčba ( volumreduktivní operace, transplantace plic) , substituce

alfa 1 antitrypsinu, sychosociální podpora

z sady l by bronchodilatancii u stabiln chopn
Zásady léčby bronchodilatancii u stabilní CHOPN
  • bronchodilatancia jsou hlavními léky u CHOPN
  • inhalační léčbě se dává přednost

(beta2 - agonisté, anticholinergika)

  • výběr optimální inhalační techniky - depozice léků bývá u CHOPN snížena
  • kombinace - zvýšení účinnosti a snižování rizika nežádoucích účinků
  • vhodnější dlouhodobě působící léky -zvyšují spolupráci, kvalitu života, snižují počet exacerbací
anticholinergika
Anticholinergika
  • Egyptský papyrus 2000 p.n.l.
  • současné využití: nerozpustné kvarterní amoniové soli
  • ipratropium bromid – neselektivní anticholinergikum – blokáda M2 a M3 receptorů
  • tiotropium bromid – selektivní antagonista M1 a M3 receptorů
  • nežádoucí účinky: kašel, nausea, sucho v ústech, paradoxní bronchokonstrikce, glaukom
beta 2 agonist
Beta 2 agonisté
  • nejúčinnější bronchodilatační léky
  • působení přes beta 2 receptory hladkého svalu, blokáda kontraktilní odpovědi hladké svaloviny
  • nežádoucí účinky: svalový třes, tachykardie, arytmie

zhoršení poměru ventilace/perfúze

SABA- krátkodobě působící (4-6 hodin)

Salbutamol, fenoterol, terbulatin

LABA –dlouhodobě působící ( 12 hodin)

Salmeterol, formoterol

methylxantiny
Methylxantiny

Theophyllin je nespecifickým inhibitorem isoenzymů

fosfodiesterázy ( I-VII)

PDE III - enzym v oblasti relaxace bronchů

PDE IV - aktivita buněk zánětu bronchů

Theophyllin ↑ koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu → aktivace

proteinkinázy → fosforylace proteinů → inhibice tvorby mediátorů zánětu

v buňkách a relaxace bronchiální svaloviny

Účinky: bronchodilatační, ↓ únavu respiračních svalů, protizánětlivý,

imunomodulační účinek, ↑ průtok krve ledvinami, pozitivní ionotropní a

chronotropní vliv na myokard

Nežádoucí účinky: nechutenství, nausea, zvracení, neklid,

arytmie, fibrilace komor

Theophylinum, aminophylinum

inhala n kortikoidy inek
Inhalační kortikoidy- účinek
  • protizánětlivý efekt
  • symptomatický efekt
  • snížení počtu exacerbací
  • zlepšení plicních funkcí
  • snížení hyperreaktivity
  • zlepšení kvality života

Doporučení: že inhalační kortikosteroidy jsou účinnější spíše v těžších stádiích nemoci, se doporučuje je podávat pouze nemocných ve stádiu III a IV s častými exacerbacemi

indikace- pozitivní test- zlepšení FEV1 o 200 ml

- časté exacerbace

- FEV1 pod 50% náležitých hodnot

beklometason, flutikason, budesonid

mukolytika
Mukolytika
  • snížení viskozity hlenu
  • zvýšení sekrece hlenu
  • stimulace mukocilární clearence
  • protizánětlivý účinek
  • protinfekční účinek
  • protektivní účinek
  • antioxidační účinek
p iny akutn exacerbace
Příčiny akutní exacerbace

Hlavní příčiny: infekce- virová a bakteriální

Vedlejší příčiny: pneumonie, srdeční selhání,

embolie, PNO, inhalace dráždivých látek,

aspirace, nesprávné podání léků a kyslíku

chybná léčba, metabolické poruchy, únava

dýchacích svalů

CAVE exacerbace může být prvním

příznakem choroby

z kladn klinick p znaky akutn exacerbace
Základní klinické příznaky akutní exacerbace
  • zhoršení dušnosti
  • zvýšení množství sputa
  • hnisavý charakter sputa

Vedlejší klinické příznaky akutní exacerbace

  • teplota, snížení výkonnosti
  • malátnost, bolest na hrudníku, pocit sevření hrudníku
  • hemoptýza
  • retence tekutin
krit ria hospitalizace
Kritéria hospitalizace
  • Zhoršení kašle, expektorace, dušnost,přítomnost alespoň jednoho z těchto dalších příznaků:

nezlepšení po léčbě, imobilita, nespavost kvůli dušnosti, nedostatečná domácí péče, pneumonie, zhoršování vědomí, vznik hyperkapnie a její zhoršení.

  • vznik nebo zhoršení cor pulmonale nereagující na léčbu
  • plánovaná chirurgická léčba, která může zhoršit plicní ventilaci
  • současně existující těžké stav zhoršující plicní funkce ( myopathie, onemocnění páteře)
patogeny vyvol vaj c akutn exacerbaci chopn
Patogeny vyvolávající akutní exacerbaci CHOPN
  • Viry: virus influenzae, v. parainfluenzae, adenovirus, rhinovirus, RSV
  • Atypické bakterie: M. pneumoniae, Chl.pneumoniae
  • Bakterie: H .influenzae, S. pneumoniae, B. catarralis S. aureus, Proteus sp., K. pneumoniae, E.coli, P. aeruginosa, S pyogenes, anaeroby,

Pro nasazení antibiotika u CHOPN platí tato kritéria

1. klinické projevy akutní exacerbace

2. příznaky infekce ( hnisavé sputum)

(3. průkaz infekčního agens nevirové povahy )

terapie akutn exacerbace
Terapie akutní exacerbace

Bronchodilatancia inhalační : anticholinergika, beta 2

agonisté-nejlépe pomocí inhalátoru nebo maskou

metylxantiny - infúzně

Systémové kortikoidy prednisolon, hydrocortizon, prednison

Antibiotika při příznacích infekce

Mukolytika vhodné pomocí nebulizace

Oxygenoterapie- monitorování respirační insuficience

Léčebná bronchoskopie odsátí hlenových zátek

Ventilační podpora (neinvazivní - BiPAP) , event UPV

Léčba přidružených onemocnění

slide29

Faktory určující tíži CHOPN a rozdělení do stádií

  • Tíže symptomů
  • Tíže obstrukce ( dle spirometrického vyšetření )
  • Frekvence a tíže exacerbací
  • Přítomnost komplikací
  • Přítomnost respirační insuficience ( Astrup)
  • Komorbidita
  • Celkový zdravotní stav
  • Počet léků nutných pro léčbu nemoci
slide30

Klasifikace CHOPN

Stádium Charakteristika

0: Rizikové Normální spirometrie

Chronické symptomy (kašel, sputum) 

I: Lehké FEV1/FVC < 70%; FEV1 ³ 80%

Jsou anebo nejsou symptomy (kašel, sputum)

II: Střední FEV1/FVC < 70%; 50% £ FEV1 < 80%

III. Těžké 30% £ FEV1 < 50%

IV. Velmi těžké FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% nebo FEV1< 50%

+ respirační insuficience nebo cor pulmonale

terapie st di stabiln chopn

stádium

léčba

0 rizikové

dispenzarizace

I

mírné

krátkodobé beta 2 agonisté nebo anticholinergika

II

střední

pravidelně 1 nebo více bronchodilatancií

III

těžké

IV.velmi těžké

pravidelně 1 nebo více bronchodilatancií, indikovaně inhalační kortikosteroidy,

rehabilitace

+ léčba komplikací, DDOT, chirurgická léčba

Terapie stádií stabilní CHOPN
diff dg ab a chopn
Diff- dg. AB a CHOPN

Znak CHOPN AB

mladší věk - ++

náhlý začátek - +++

kuřácká anamnéza+++ +

atopie - ++

eozinofilie + ++

zvýšení IgE - ++

paroxysmální dušnost a pískoty + ++

bronchiální hyperreaktivita + +++

diurnální změna PEF pod 15% nad 15%

reverzibilita obstrukce + ++