Distúrbios Hidroeletrolíticos

1. Distúrbios Hidroeletrolíticos Juliana Liberatti

2. Composição eletrolítica Extracelular: • Cátion predominante: Na • Ânions: Cl, bicarbonato e proteínas Intracelular: • Cátions predominante: K e Mg • Ânios: proteínas e fosfatos orgânicos

3. Composição eletrolítica

4. Composição de água • Rn – 80% do peso corpóreo • Aos 3 meses – 70% • Com 1 ano – 60% • Adultos – 59% O volume proporcional do compartimento intracelular praticamente não muda com a idade, o que se altera é a proporcionalidade do meio extracelular

5. Composição água

6. Distúrbios do Potássio • 98% encontra-se no meio intracelular • A relação entre os seus níveis intra e extracelular é o principal determinante do potencial elétrico transmembrana – alterações na função nervosa, muscular e cardíaca • Rim é o principal regular do K – 95% é reabsorvido até inicio do TCD, quando passa a ser secretado • RN possuem níveis séricos mais elevados do que crianças maiores – resposta incompleta à aldosterona, capacidade de excreção reduzida

7. Distúrbios do Potássio • Hipocalemia Causas: • Hipocalemia sem redução do potássio total: Alcalose, insulina, catecolaminas, hipotermia • Hipocalemia com redução: Diminuição da oferta, diarréia crônica, mineralocorticóides, diuréticos

8. Distúrbios do Potássio Nos sintomáticos podem surgir: náuseas, vômitos, dores abdominais, íleo adinâmico, fraqueza muscular, letargia, paralisias Arritmias: extra-sístoles, taquicardia atrial, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular

9. Distúrbios do Potássio Diagnóstico ECG: onda T achatada ou invertida, segmento ST infradesnivelado ou retificado, onda U, arritmias Na perda real de K – dosar K urinário: • Se K > 20 - a perda é renal • Se k < 20 – a perda é extra-renal

10. Distúrbios do Potássio Tratamento • Estimar deficit – 1mEq de queda equivale a ~200 meq de déficit • Reposição de K – até 3 : Oral com KCl xarope 6% - 1 medida = 15ml = 12mEq - abaixo de 3: EV – KCl 15% - 1ml = 2mEq/KCL 19,1% - 1ml = 2,5mEq

11. Distúrbios do Potássio • Hipercalemia Causas: • Pseudohipercalemia – Garroteamento prolongado, leucocitose e plaquetose • Redistribuição – acidose metabólica - destruição celular maciça - B-bloqs, exercícios extenuantes, etc. • Excesso real – Insuficiência renal - insuf. Adrenal - diuréticos poupadores de K

12. Distúrbios do Potássio Geralmente assintomática Fraqueza muscular, cãimbras, paralisia flácida, parestesias Bradicardia sinusal, BAV I grau, fibrilação e parada ventricular Alteração ECG aparecimento de onda P apiculada, diminuição do intervalo QT> intervalo PR prolonga-se, amplitude onda P diminui> onda P diminui, aumenta prolongamento QT

13. Distúrbios do Potássio Tratamento • Leves – 5,0 – 6,0 com ECG normal: restrição dietética e correção causa base • Moderados e graves : Gluconato de cálcio 10% ev - 1ml/kg em 30 min Bicarbonato se acidose Glico/insulina: 1 UI de IR para cada 4g de glicose – 0,5-1g de glicose/kg Diuréticos de alça Resinas de troca Inalação com B2-adrenérgico – albuterol - fenoterol Diálise

15. Distúrbios do Cálcio • 99% se localiza no esqueleto sob a forma de cristais de hidroxiapatita • No plasma : 40 – 45% ligado à albumina 5 – 10% ligados à fosfato e citrato 40 – 50% forma ionizada • Concentração plasmática normal em crianças: 8 – 11mg/dl • Absorção no intestino delgado( duodeno) por transporte ativo – atuação vitD • Reabsorção tubular proximal é de aprox. 60% e 20% na alça de Henle – depend. do PTH e vitD

16. Distúrbios do Cálcio Quando Ca ↓ há estímulo da secreção de PTH > estimula a formação de 1, 25 diidroxicolecalciferol > no intestino e nos rins aumenta a reabsorção de cálcio ↑ Ca, glucagon, epinefrina, gastrina estimulam liberação de calcitonina pela tireóide> inibe atividade osteoclástica do osso> ↓ liberação de Ca do osso

17. Distúrbios do Cálcio Funções: • Papel estrutural – ossos e dentes • Controle da liberação de neurotransmissores • Modula batimentos cardíacos • Essencial pra atuação de certas enzimas – ATP, AMPc.. • Auxilia na coagulação sanguínea Fontes na dieta: leite e derivados, ovos, feijão, sardinha, amendoim, castanhas, vegetais verdes-escuros. Absorção ↑ na presença de lactose, meio ácido Absorção ↓ na presença de lipídeos, ácidos graxos, fitatos, meio alcalino

18. Distúrbios do Cálcio • Hipocalcemia Causas: • Hipoparatireoidismo – primário ou secundário • Hiperfosfatemia/ hipomagnesemia • Drogas – diuréticos, anticonvulsivantes • Má absorção intestinal • Deficiência de vitD • Insuficiência renal aguda e crônica • Nutrição parenteral prolongada

19. Distúrbios do Cálcio Pode ser assintomática, se níveis de cálcio ionizado normais Quando sintomáticos: • Abalos musculares, espasmos, tremores, clônus e até convulsões • Hipotensão, bradicardia, bloqueio e arritmias Para diagnóstico e tratamento, importante dosar: albumina, fósforo e magnésio Para cada 1g/dl de albumina abaixo de 3,5 - acrescentar 0,75 mg/dl de Ca

20. Distúrbios do Cálcio Tratamento • Tratar a causa base • Em sintomáticos – gluconato de cálcio 10% 1 a 2ml/kg, EV, lentamente pelo risco de bradiarritmias

21. Distúrbios do Cálcio • Hipercalcemia Geralmente associada a algum grau de disfunção renal Causas: • Hiperparatireoidismo • Excesso de vitD • Doenas malignas ( produção ectópica de PTH) • Doenças granulomatosas

22. Distúrbios do Cálcio Geralmente é assintomático • >13mg/dl – letargia, psicose, fraqueza muscular, arreflexia profunda, constipação, arritmias Tratamento • Corrigir causa base • Diminuir aporte • Aumentar excreção renal – SF 0,9% 20ml/kg + furosemida 1 mg/kg/dose de 6/6h • Redução da mobilização do Ca ósseo – mitramicina(plicamician) 25mcg/kg em SG 5% EV em 3 a 6h • Reduzir absorção intestinal

23. Distúrbios do Magnésio • Predominantemente intracelular • 60% contido no esqueleto • No meio intracelular principal função é de catalisador de processos enzimáticos - estimula atividade da FA, auxilia na síntese e degradação de ác. graxos, regula síntese de proteínas, influencia síntese e degradação do DNA, contratilidade muscular cardíaca e esquelética, etc. Fontes na dieta: carne, leite, ovos, verduras, legumes, cereais Absorção de 30% da quantidade ingerida Lactose e vitD favorecem absorção; calcio, fosfato, potássio, fitatos, gordura no lúmen intestinal, diminuem.

24. Distúrbios do Magnésio • 60% reabsorção alça de Henle • Excreção fecal e renal • Mg em altas concentrações suprime o PTH; contudo, há necessidade da presença do Mg para a sua secreção.

25. Distúrbios do Magnésio • Hipomagnesemia Niveis sanguíneos podem não refletir o estado corpóreo Causas: • Baixa oferta • Síndromes disabsortivas • Intestino curto • Fístulas digestivas • Diarréia crônica • Drogas – diuréticos • hipertireoidismo

26. Distúrbios do Magnésio Sintomas: Náuseas, vômitos, fraqueza, letargia, hiperreflexia, confusão, psicose, delírios e até coma, arritmias. Tratamento Sintomáticos – MgSO4 10% 1 mEq/kg ev em 24h Com arritmia – MgSO4 10% 0,2 – 0,5 ml/kg em 30 min

27. Distúrbios do Magnésio • Hipermagnesemia Causas: • Insuficiência renal • Medicamentos orais à base de Mg • Rn de mãe com eclâmpsia tratada com sulfato de Mg • Hipotireoidismo • Hemólise

28. Distúrbios do Magnésio Quando sintomáticos apresentam: Náuses, sonolência, hiporreflexia, hipoventilação, fraqueza muscular, hipotensão, bradicardia, vasodilatação difusa Tratamento • Restrição do aporte • Hidratação + furosemida - ↑ excreção renal • Gluconato de calcio 10% • Diálise em casos graves

29. Distúrbios do fósforo • 80 a 85% constitui estrutura óssea – cristais de fosfato de cálcio insolúvel • Glucagon, insulina, epinefrina e alcalose – promovem entrada do fosfato para o interior das celulas • No plasma 50% forma ionizada 35% em complexos 15% ligado às proteínas

30. Distúrbios do fósforo • Componente essencial dos ácidos nucleicos, dos fosfolipídeos de membranas, contitui várias enzimas • Atua no processo de fosforilação e está relacionado com armazenamento e transporte de energia • Principal tampão urinário da excreção ácida • Compõe o 2, 3 DPG – altera afinidade da Hb pelo O2

31. Distúrbios do fósforo Fontes da dieta: Carnes, peixes, ovos, grãos, cereais Facilita absorção: vitD Dificulta absorção: ácidos graxos, ferro, magnésio, alumínio 85% sofre reabsorção tubular renal – ↑ corticóides/ ↓ hormônio tireoidiano, estrógenos e PTH

32. Distúrbios do fósforo • Hipofosfatemia Causas: • Baixa ingesta • Uso excessivo de antiácidos • Deficiência de vitD • Diurese osmótica • Alcalose • Síndromes de má absorção

33. Distúrbios do fósforo Geralmente assintomáticos Quando sintomáticos: fraqueza muscular, confusão mental, delírio, convulsões, fraturas. Tratamento Leves a moderados: Aumento no aporte – 1mMol/kg/dia Graves : ev – fosfato de potássio 1 a 2 mMol/kg

34. Distúrbios do fósforo • Hiperfosfatemia Causas: • Iatrogenia • Insuficiência renal • Hipoparatireoidismo • Hemólise • Lise tumoral • Trauma tecidual maciço

35. Distúrbios do fósforo Geralmente assintomático Elevação aguda pode provocar precipitação de fosfato de cálcio no coração, rins, pulmões, podendo causar calcificações nesses órgãos Tratamento • Tratar causa base • Hidratação • Quelantes orais de fósforo • Diálise

36. Distúrbio de água e sódio • Hiponatremia De acordo com osmolaridade sérica : • Isotônica – Pseudohiponatremia (hiperlipemia, proteínas > 10g/dl • Hipertônica – hiponatremia dilucional – hiperglicemia • Hipotônica – subdividida em : (de acordo com volemia) ** hipovolêmica ** normovolêmica ** hipervolêmica/edema

38. Distúrbio de água e sódio • Hiponatremia (hipotônica) com hipovolemia Perda de Na e água – Na> água Hipovolemia – liberação de catecolaminas, ativação sistema R-A-A, liberação ADH : maior retenção de água do que de Na Origem renal – diuréticos, IECA, deficiência de mieralcorticóides Extra-renal: vômitos, diarréia, fístulas digestivas Desidratação hiponatrêmica

39. Distúrbio de água e sódio • Hiponatremia com normovolemia Decorre do aumento da reabsorção de água Exemplo clássico é a secreção inapropriada de ADH

40. Distúrbio de água e sódio • Hiponatremia com Hipervolemia Aumento da reabsorção de água e sódio, mas com predomínio de água Edema geralmente é um fator comum. Causas comuns : insuficiência cardíaca, renal, hepática, desnutrição proteico – calórica. Sintomas geralmente aparecem quando Na< 120 – letargia, nauseas, vômitos, tremores, hipertonia, convulsões e até mesmo coma.

42. Distúrbio de água e sódio Tratamento • Isotônica – corrigir hiperlipemia e hiperproteinemia • Hipertônica – Correção hiperglicemia • Hipotônica – euvolêmica > restrição hídrica de 50-60% _ hipervolêmica > restrição hidrossalina + diuréticos _ hipovolêmica > “tratamento da desidratação”

43. Distúrbio de água e sódio • Hipernatremia Formas : • Com Na corporal total baixo – Resulta de perda de água e Na, com pred. da perda de água Ex. mais frequente: diarréia aguda / perdas insensíveis aumentadas Desidratação hipernatrêmica

44. Distúrbio de água e sódio • Hipernatremia com Na corporal aumentado Causas: Iatrogenia Hiperaldosteronismo primário Insuficiência renal crônica Sindrome de Cushing Corticoterapia

45. Distúrbio de água e sódio Sintomas: letargia, sonolência, irritabilidade, aumento do tônus muscular, hiperreflexia, opistótono, rigidez de nuca. Podem surgir abalos musculares ou convulsões Tratamento Na corporal baixo – “tratamento desidratação” Na corporal aumentado – Solução hipotônica + diurético

46. Desidratação

47. Desidratação • Formas leves e moderadas – TRO • Formas graves – reposição EV • Fase de expansão SG 5% 1:1 SF 0,9% - 100ml/kg c/ velc. 50ml/kg/h Reavaliar a cada 1h > hidratada: com duas micçções claras, com densidade <1010 e desaparecimento dos sinais clínicos

48. Desidratação • Fase de manutenção Repor perdas normais – proporcionais à atividade metabólica Até 10Kg – 100 cal/kg 10 – 20kg – 1000 + 50cal/kg para cada kg acima de 10 >20kg – 1500 + 20 cal/kg para cada kg acima de 20 Para cada 100 cal – deve haver: • 100 ml de água • 3mEq de Na • 2,5 mEq de K • 8g de glicose

49. Desidratação • Fase de reposição Objetivo é repor perdas anormais – quando há diarréia ou vômito, as perdas podem ser estimadas como: • < 5 episódios .................20-30 ml/kg/h • 5-10................................40-60 • >10.................................60-100 • SF e SG meio a meio – infundido em 24 h com o soro de manutenção

50. Desidratação Quando a desidratação é do tipo hipernatrêmica, calcula-se o volume hidrico de 24h – somando os soros de reparação, manutenção e reposição Composição: ¼ SF 0,9% e ¾ de SG 5% Se houver déficit de volume extracelular, aconselhável infundir 40-60 ml/kg de SF na primeira hora e depois o esquema acima citado.