Sebészi onkológia

1. Sebészi onkológia Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

3. Az előadás vázlata • Epidemiológia • Etiológia • A daganatok kórfejlődése • Familiaris daganatok • Prevenció, szűrés, korai felkutatás • Tünettan • Diagnosztika • TNM és egyéb beosztások, stadium • A daganatok komplex kezelése • A nem sebészi kezelésekről röviden • A daganatsebészet alapfogalmai • A therápia eredményének felmérése • Prognózis • A daganatos betegek követése • A daganatok kezelésének jelene és jövője

4. Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás változása Év Férfiak Nők 1970. 10.hely a világon 5.hely 1980. 1.hely 4.hely 1990-2000. 1.hely 2.hely

5. Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás adatai 2000-2001. Esetszám Új daganat 58 772 Új daganatos beteg 51 136 össz.daganatos halálozás 33 679 Férfiak 18 914 Nők 14 765

6. Epidemiológia A magyarországi férfiak daganatos halálozási sorrendje (2000.év) Daganat Férfiak száma Változás jellege 1. Tüdő-hörgő 5727 Csökken(stagnál) 2. Colorectális 2514 Kissé csökken 3. Ajak-szájüreg 1413 Növekszik 4. Prostata 1399 Növekszik 5. Gyomor 1256 Csökken

7. Epidemiológia A magyarországi nők daganatos halálozási sorrendje (2000.év) Daganat Nők száma Változás jellege Emlő 2316 Csökken Colorectális 2372 Növekszik Tüdő-hörgő 2097 Növekszik Gyomor 911 Csökken Nyirok-vérképzőszervi 9o8 Csökken

8. Epidemiológia A magyarországi daganatos halálozás összesített sorrendje (2000.év) Daganat 1. Tüdő-hörgő 2. Colorectális 3. Emlő 4. Gyomor 5. Nyirok- vérképzőrendszer

9. Epidemiológia • a legtöbb daganat a férfiakat nagyobbarányban érinti, mint a nőketpl: szájüreg, gége, nyelőcső esetén 5-9 : 1 • a 40-70 év közötti férfiak daganatos kockázata, halálozása magasabb, mint a nőké • a daganatos halálozás a férfiakat fiatalabb korban éri

10. Etiológia • A daganatokat mai tudásunk szerint genetikai eredetű megbetegedéseknek tartjuk • Genotoxikus / karcinogén / hatásokra részben un. • "protoonkogének" aktiválódhatnak onkogénekké (emlő, vastagbél, leukémiák), részben • szuppresszor gének inkativálódhatnak (emlő, petefészek familiáris vastagbél polyposis), illetve • onkogén aktiválódás és szuppresszor gén inaktiválódás együttesen is előfordulhat • további lehetőség a " hibajavító gének " károsodása (xeroderma pigmentosum, HNPCC-Lynch-sy)

11. Etiológia Exogén tényezők - karcinogén hatások Fizikai Kémiai Biológiai Ionizáló sugárzás dohányfüstbaktérium: Helicobacter pylori UV-B (290-320 nm) benzinpirének vírusok: Ebstein-Barr v. Rtg sugárzás aromás szénhidro- Human papilloma vírus gének Isotop anyagok nitritek,nitrátok, Hepatitis B,C vírus nitrózaminok Atomrobbantás azbeszt, korom,arzén HTLV-1 Atomerőmű sérülés nikkel, fapor Human herpes vírus 8 alkohol,vinilklorid anilinfestékben benzidin naftilamin

12. A daganatok kórfejlődése • Iniciáció: ép sejt, karcinogén hatás, mutáció, protoonkogén aktiválódás, vagy szuppresszor gén inaktiválódás, stb. • Promóció: iniciált sejt - további karcinogén hatások, mutáció - preblastoma • Konverzió: további génkárosodás, malignus tumor • Propagáció: klinikailag észlelhető daganat • Invázió: áttétek

13. Familiáris daganatok

14. Prevenció, szűrés, korai felkutatás Daganat prevenció • primer : a karcinogén hatások elkerülése / pl.dohányzás elleni küzdelem, UV- védelem, munkaegészségügyi rendszabályok stb./ • secunder: szűrés - a daganatok felismerése a még tünet és panaszmentes egyéneknél • A szűrés célja: a daganatok minél koraibb felismerése, lehetőleg még / ha van / preblastomaként, a hatékony therápia, a jobb gyógyeredmény és a csökkenő mortalitás érdekében • feltétele: nagy betegszámot érintő daganat, a szűrés legyen egyszerű, olcsó, a beteg számára elviselhető, legyen hatékony, ismételhető

15. Prevenció, szűrés, korai felkutatás Szűrésre ajánlott daganatok • 1. Emlő - mammográfia 45 éves kortól 2 évente • 2. Méhnyak - exfoliativ citológia / bimanualis vizsg. kolposzkópia / • 3. Vastagbél - széklet occult vér vizsgálata • 4. Ajak-szájüreg - megtekintés, tapintás • 5. Prostata - PSA, tapintás / vitatott /

16. Prevenció, szűrés, korai felkutatás A szűrés és a korai felkutatás nem azonos fogalmak • szűrés: tünet és panaszmentes egyén vizsgálata • korai felkutatás: már minimális, de nem egyértelműen daganatra utaló panaszok, tünetek miatt végzett kivizsgálás

17. Tünettan 1. Lokális tünetek: a daganat elhelyezkedésétől is függően: tünetmentesség, fájdalom, vérzés, mechanikus akadály - obstructio, térfoglalás, irritatív tünetek, tapintható resistencia stb. 2. Általános tünetek: fogyás, cachexia, gyengeség, étvágytalanság, anaemizálódás, hőemelkedés, láz, oedema, sárgaság stb. 3. Metastasisok okozta tünetek: pl. csontfájdalom, fefájás, icterus, ascites, pleuritis stb. 4. Paraneoplasias tünetek: pl. - hormontermelő tumorok - parathormon, ACTH, ADH, somatostatin, stb. - thrombophlebitis migrans, endocarditis, - neurológiai tünetek, depresszió, kisagyi, corticalistünetek, periférias idegbántalmak - börtünetek: dermato-myositis, acanthosis nigricans, herpesz zoster, stb.

18. Anamnézis Fizikális vizsgálat Képalkotó eljárások: hagyományos rtg. vizsgálatok, mellkas, irrigoscopia, iv.urográfia, csont rtg. felvételek, mammográfia stb. ultrahang vizsgálat / transcutan, endoscopos, intracavitalis, intraoperatív, stb. / color doppler vizsgálat CT, MR PET / pozitron emissziós tomográfia / isotop diagnosztika /direkt, indirekt leképezés, immunscintigráfia, stb. / Angiográfia ERCP, PTC CT angiográfia, CT cholangiográfia stb. Diagnosztika

36. Endoscopia / garat-gége, felső-alsó tápcsatornaszakasz, légutak, hugyutak, hüvely,méh stb./ Hisztológia Laborvizsgálatok, tumormarkerek Műtéti exploráció Diagnosztika

37. Diagnosztika A szövettani mintavétel / biopszia / módjai: 1.Vékonytűbiopszia / FNAC/ : aspirációs CITOLÓGIAI vizsgálat pl: emlő, pajzsmirigy, máj, tüdő,pancreas, nyirokcsomók, stb. vizsgálatára 2.Vastagtű/core/biopszia /szövethenger/ 3. Incisionalis biopszia: tumorszórás lehetősége miatt ha lehet nem végzik, chemotherapia előtt pl.csonttumoroknál, vagy egyéb, nem eltávolitható daganatokból 4. Excisionalis biopszia: a tumor épben való kimetszése 5. Endoscopos biopszia - biopsziás fogókkal 6. Exfoliativ citológia: - pl: méhnyakrák szűrése 7. Testnedvek - köpet, vér, vizelet, ascites, mellkasi folyadék,stb.citológiai vizsgálata 8. Csontvelőbiopszia / sternumpunctio, cristabiopszia /

38. Diagnosztika A szövettani vizsgálat ideje lehet • 1. preoperatív • 2. intraoperatív /un.fagyasztásos szövettani vizsgálat/ • 3. postoperatív

39. Diagnosztika Az intraoperatív diagnosztika lehetőségei • UH vizsgálat / nyitott, vagy laparoscopos műtétnél / • endoscopia • vitalis festék, isotop anyag pl. sentinel nyirokcsomó vizsgálata • szövettani vizsgálat / elsősorban a daganat igazolása, vagy kizárása érdekében, dignitás meghatározására, épben való rezekció bizonyitására / • testüregi folyadékgyülem citológiai vizsgálata • angiográfia, cholangiográfia, stb. • labor, pl. PTH meghatározás

40. Diagnosztika A tumormarkerek • minden olyan testazonos anyag, amely a daganatos beteg testfolyadékaiban emelkedett értékben van jelen • az ideális tumormarker alkalmas lenne a daganat jelenlétének, növekedésének, szóródásának, a kezelés eredményének jelzésére, ilyen azonban nincs • a használt tumormarkerek szenzitivitása, és specificitása alacsony • nem alkalmasak szűrésre, korai diagnosztikára, elkülönítő diagnosztikára • alkalmasak lehetnek a már felismert és kezelt daganat követésére

41. TNM és egyéb beosztások, stádium • A TNM rendszer gondolata Pierre Denoix / 1943-52 / • UICC bizottsága WHO javaslatok alapján 1950-70 között dolgozta ki a TNM beosztást több mint 30 daganatnál • Rendszeres korrekció, aktualizálás történik • A világ legtöbb országában elfogadták, használják • A TNM rendszer szerepe: • segítség a beteg kezelésének tervezésében • információt ad a prognózisról • segít a kezelési eredmények kiértékelésében • segíti a kezelési eredmények összehasonlítását / tudomány / • segíti a daganatkutatás

42. TNM és egyéb beosztások, stádium • T tumor méret To - T4 • N nyirokcsomó érintettség No - N3 • M metastasis /távoli/ M0 - M1 • G grade G1 - G4 • V vénák érintettsége Vo - 1 - 2 • r recidiv daganat • p pathológiai pTNM • C bizonyosság (certainity) C 1-5 • R reziduális tumor R 0-2

43. A daganatok komplex kezelése • Sebészi kezelés • Sugártherápia • Chemotherápia • Hormontherápia • Biológiai válaszmódosító eljárások • Angiogenesis gátlás - antimetasztatikus kezelés • Rehabilitáció • Pszichotherápia • Szupportív kezelés

44. Onkológus /chemotherapeuta / Sugártherapeuta Sebész / mellkas seb, urológus, nőgyógy, fej-nyak seb.stb. / Pathológus, citológus Radiológus Pszichiater Logopedus Rehabilitációs szakember Onkológiai szakápoló Sztomatherápiás szakember Gyógytornász Civil szervezetek tagja A daganatok komplex kezelése Az onkológiai team lehetséges tagjai

45. A daganatok komplex kezelése A kezelés sorrendisége • 1. Műtét - adjuváns kezelés nem indokolt / pl. bőrdaganatok / • 2. Műtét + adjuváns kezelés - irradiáció és vagy chemotherápia és vagy egyéb / pl. emlőrák / • 3. Neoadjuváns kezelés / chemotherápia és vagy irradiáció /, majd műtét / pl.csont-lágyrészdaganatok / • 4. Chemotherápia egyedül / pl.haematológiai daganatok / • 5. Sugártherápia egyedül / pl. bőrdaganatok / • 6. Chemo-és sugártherápia / pl. kissejtes tüdőrák /

46. A daganatok komplex kezelése Biológiai válasz módosító kezelések • Interferon kezelés - leukémiák, limfómák, myeloma mplex, vesedaganat, melanoma malignum, Kaposi-szarkóma, carcinoid tumor, hugyhólyagrák • Interleukin - 2 kezelés - melanoma malignum, vesedaganat • LAK / limfokin aktivált killer / sejtek, TIL / tumort infiltráló limfociták / sejtek • Tumorvakcináció • Tumorellenes monoklonális ellenanyagok / MAB / pl: Panorex, Herceptin • MAB - hoz kötött citosztatikum, isotop, toxinok, limfociták/

47. A daganatsebészet alapfogalmai A daganatsebészet úttörői Sebész Daganat Billroth gyomor Halsted emlő Kocher pajzsmirigy Miles végbél Whipple pancreas Graham tüdő Torek nyelőcső Wertheim méh

48. Theodore Billroth

49. William Stewart Halsted

50. Theodor Kocher