mesures pr ventives chez le patient neutrop nique n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Mesures préventives chez le patient neutropénique PowerPoint Presentation
Download Presentation
Mesures préventives chez le patient neutropénique

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 39

Mesures préventives chez le patient neutropénique - PowerPoint PPT Presentation


  • 164 Views
  • Uploaded on

Mesures préventives chez le patient neutropénique. Michael Darmon Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis. INTRODUCTION. 50 à 80% des décès pendant la neutropénie sont liés à une infection. But de l ’isolement : Diminuer la mortalité de la neutropénie

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Mesures préventives chez le patient neutropénique' - anja


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
mesures pr ventives chez le patient neutrop nique

Mesures préventives chez le patient neutropénique

Michael Darmon

Service de réanimation médicale

Hôpital Saint-Louis

introduction
INTRODUCTION
  • 50 à 80% des décès pendant la neutropénie sont liés à une infection.
  • But de l ’isolement :
    • Diminuer la mortalité de la neutropénie
    • Diminuer l ’incidence des infections nosocomiales:
      • d ’origine endogènes
      • d ’origine exogènes

« Un patient sans germe dans un environnement sans germe »

introduction1
INTRODUCTION
  • Photographie de l ’isolement du patient neutropénique à l ’hôpital Saint-Louis
    • 9 services d ’onco-hématologie (6 hématologie)
    • Isolement géographique = 100%
    • Flux laminaire = 4 services d ’hématologie
    • Isolement technique:
      • Surblouse: 8/9
      • Masque: 9/9
      • Surchaussures: 8/9
      • Charlottes: 8/9 (dont services avec flux)
introduction2
INTRODUCTION
  • Consensus SRLF en réanimation 2002:
    • « Isolement complet » (A fort)
    • Isolement géographique (A fort)
    • Pression positive et SAS (A faible)
    • Filtre HEPA ou flux laminaire (A fort)
    • Isolement technique:
      • Blouse (A faible)
      • Masque (A faible)
      • Rien d ’autre

DDS ?

Réanimation 2002;11:250-6

introduction3
INTRODUCTION
  • Mesures préventives chez le neutropénique:
    • Isolement géographique et technique
    • HEPAF
    • DDS
    • Antibio-prophylaxie
  • Les études sont anciennes et rapportent:
    • Le bénéfice d ’un isolement complet
    • L ’efficacité d ’un isolement sans HEPA ou sans DDS
    • La possibilité de traiter sans isolement
isolement complet
ISOLEMENT COMPLET
  • Étude randomisée contrôlée (73-77)
  • 90 patients (allogreffe de moelle)
  • Intervention:
    • masque + isolement géographique + DDS [n=44]
    • HEPAF + masque + blouse + gants + calots + DDS [n=46]
  • Septicémie ou infection sévère : 70.5% Vs 28.3% (P=0.008)
  • Délai greffe-GVH: 24j Vs 48j
  • Décès: 83.4% Vs 58.7% (ns)
  • Causes de décès:
    • IPS: 20-30%
    • Récidive de LA: 18-26%

Buckner Annals of Intern. Med. 1978

isolement complet1
ISOLEMENT COMPLET
  • Étude de cohorte (1988-92)
  • 5065 patients
  • Groupes étudiés:
    • 827 patients:

Isolement géographique + gants + blouses + masque + DDS +/- antibioprophylaxie (BACTRIM + ZOVIRAX)

    • 4238 patients:

HEPAF + Idem groupe I

slide10

Étude prospective randomisée

Monocentrique (90-92)

Prophylaxie FLUCO / Placebo

Stratification sur HEPA

Analyse multivariée:

LAF RR 1.5 [IC95% 1.0-2.2]

Placébo RR 1.5 [IC95% 1.1-2]

> 50 ans RR 2.2 [IC95% 1.2-4]

Mismatch RR 3.4 [IC95% 2.1-5.4]

Phéno-id. RR 3 [IC95% 1.9-4.8]

isolement complet2
ISOLEMENT COMPLET
  • Étude rétrospective cas/témoins (80-85)
  • 14 patients avec aspergillose pulmonaire invasive (Allogreffe)
  • 97 patients sans API (Allogreffe)
  • Analyse univariée:
    • Age
    • Nb infection, de jour de fièvre, de l ’ATBth
    • durée de neutropénie
    • GVH traitée ou non
    • Décès
    • HEPA
  • Analyse multivariée
    • Age, Nb d ’infections, GVH traitée

L ’ HEPAF est le facteur déterminant la survenue d ’une API (?)

Sherertz Am J Med. 1987

isolement complet3
ISOLEMENT COMPLET
  • Étude prospective randomisée contrôlée (1970-73)
  • 64 patients (LAM)
  • Intervention:
    • Mesures universelles [n=21]
    • DDS [n=19]
    • HEPAF + masque + blouse + gants + calots + sur chaussures + DDS [24]
  • Dans les groupes II et III Vs I:
    • Diminution du nombre d ’infections (68% Vs 90%)
    • Diminution du nombre de bactériémies (17-30% Vs 50%)
    • Diminution de la mortalité par infection (17%/32%/52%)
    • Diminution de la mortalité globale (médiane survie 120j Vs 70j)
    • Augmentation du nombre de RC (50-75% Vs 25%)

Schimpff, Ann. Intern. Med 1975

isolement complet4
ISOLEMENT COMPLET
  • Étude prospective randomisée contrôlée (1972-75)
  • 145 patients (LAM)
  • Intervention:
  • Dans le groupe Environnement protégé
    • Diminution du nombre d ’infections
    • Diminution de la mortalité par infection (13% Vs 28%)
    • Diminution de la mortalité globale
    • Augmentation du nombre de RC

Antibioprophylaxie + environnement protégé [N=29]

DDS + environnement protégé [N=34]

DDS [N=27]

Antibioprophylaxie [N=56]

Rodriguez Medicine (balt.) 1978

isolement complet5
ISOLEMENT COMPLET
  • Étude prospective randomisée contrôlée
  • 88 patients (LAM)
  • Intervention:
    • Isolement technique [n=28]
    • Isolement technique + DDS [n=38]
    • HEPAF + isolement technique + DDS [n=22]

Groupe HEPAF:

  • Diminution du nombre d ’infections
  • Diminution de la mortalité par infection
  • Diminution de la mortalité globale (5% Vs. 25%)
  • Augmentation du nombre de RC (91% Vs. 61%)

Levine NEJM 1973

isolement complet6

P<0.025

P<0.025

P<0.025

ISOLEMENT COMPLET

Infections / 100j

Levine NEJM 1973

isolement complet7
ISOLEMENT COMPLET
  • Étude prospective randomisée controlée
  • 58 patients (LNH grade III ou IV)
  • Intervention:
    • Isolement géographique [n=26]
    • HEPAF + isolement technique + antibioprophylaxie + DDS [n=22]
  • Dans les groupes DDS
    • Diminution du nombre d ’infections (7% Vs 29%)
    • Diminution de la mortalité par infection
    • Augmentation de la DFS !

Bodey Am J Med 1979

isolement simplifie
ISOLEMENT SIMPLIFIE
  • Étude prospective randomisée
  • 43 épisodes de neutropénie (75% LAM)
  • Intervention:
    • Chambre seule + masque + gants +sur blouse [23 épisodes / 611j]
    • Chambre double + lavage des mains [20 épisodes / 437j]
    • Pas de DDS ou d ’HEPAF
  • Fièvre, réponse au traitement, survie…pas de différence
  • Infections (ns):
    • Isolement simple : 6.41/100j
    • Traitement standard: 4.42/100j
  • Bactériémies (P= 0.03):
    • Isolement simple 2.06/100j
    • Traitement standard 0.65/100j

Nauseef NEJM 1981

isolement simplifie1
ISOLEMENT SIMPLIFIE
  • Étude prospective randomisée
  • 116 patients avec LAM
  • 4 groupes:
    • Pas d’isolement [n=39]
    • Isolement géographique + gants + masques + sur blouses +DDS [n=28]
    • Isolement géographique + HEPAF + gants + masques +sur blouses sans DDS [n=22]
    • Isolement géographique + HEPAF +gants + masque + sur blouse + DDS [n=27]
  • Pas de différence de survie, de rémission ou d ’infection
  • Taux d’infection pulmonaire moindre dans les groupes HEPAF
  • Mortalité par infection moindre dans les groupes DDS
  • Mortalité par hémorragie augmentée dans les groupes DDS

Yates Cancer 1973

isolement simplifie2
ISOLEMENT SIMPLIFIE
  • Étude avant/après
  • 113 allogreffés de moelle
  • Intervention (chambres sans HEPA):
    • Alimentation protégée + prophylaxie (FQ + fluconazole + FGZ+ Céphazoline)[54 patients]
    • surblouses, charlottes, masques gants, surchaussures[59 patients]
  • Décès par infection: 3% Vs 4%
  • Fièvre : 63% Vs 59%
  • Infection documentée: 24% Vs 24%

2 infections fungiques…dans le groupe isolement

Dekker BMT 1994

pas d isolement
PAS D ’ISOLEMENT
  • Étude rétrospective descriptive, 50 allogreffés de moelle
  • Pas d ’isolement
  • Traitement prophylactique:
    • Bactrim fort, Zovirax, IVIG
  • Infections:
    • 82% fièvre
    • 32% d’infections documentés (0 décès par infection)
    • 24% de bactériémies à CG+
    • Pas d’infections fungiques
  • 34% de GVHD II ou III
  • Mortalité à 100j: 6%
  • Mortalité à 22 mois: 18%

Jours avec retour à domicile avant prise de greffe : 8j/25

Russell Lancet 1992

isolement
ISOLEMENT

Trois façons d ’interpréter ces résultats

 L ’isolement complet est efficace et cela implique un isolement géographique, technique et une DDS

Les résultats sont discordants, les études anciennes...

Certaines infections ont été prévenues par la DDS ou les filtres HEPA

quelle dds
Quelle DDS ?
  • Dans la majeure partie des études:

VANCOMYCINE + AMINOSIDE + FUNGIZONE

  • En pratique
    • La Vancomycine ne devrait plus être utilisée
    • La FUNGIZONE reste utilisée largement
    • Intérêt d ’une DDS portant sur les BGN ?
      • Colimycine
dds anti bgn1
DDS anti-BGN ?
  • 108 épisodes infectieux
  • Facteurs associés a une infection a CG+ (OR; IC95%):
  • Cytarabine haute dose 1.7 (1-2.8)
  • IPP 1.7 (1.1-3.8)
  • Colimycine orale 3 (1.8-5)
  • Frissons 1.7 (1-2.7)
  • Bactrim 0.3 (0.1-1)
slide29

Prophylaxie par FLUCONAZOL

    • Recommandée pour les allogreffés de moelle
    • Autres neutropéniques si incidence élevée de Candidoses/Candidémies
  • Pas d ’indication au BACTRIM en prophylaxie antibactérienne
    • Risque de résistance
    • Augmentation des infections à Candida
    • Toxicité
  • Pas d ’indication aux fluoroquinolones en prophylaxie
    • Risque de résistance
    • Pas de couverture anti-G+

CID 2002

discussion
DISCUSSION
  • En pratique:
  • Les études évaluant l’isolement sont anciennes
  • La méthodologie discutable
  • Isolement technique n ’est pas discuté
  • Compliance aux mesures universelles jamais évaluée
discussion1
DISCUSSION
  • Toutes les études positives ont été réalisées dans les années 70
  • Modification de l ’arsenal thérapeutique anti-infectieux
  • Modification de l ’écologie bactérienne
  • Les protocoles de DDS inapplicables
  • Solutions Hydro-Alcooliques
  • Populations de patients hétérogènes
  • Le « supportive care » a changé
discussion2
DISCUSSION
  • Rôle de l ’isolement technique ?
  • Impact sur la compliance aux mesures d ’hygiénes
  • Impact du type d ’isolement technique
isolement et qualite des soins
ISOLEMENT ET QUALITE DES SOINS

Safety Of Patients Isolated For Infection Control

Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA

JAMA 2003

isolement et qualite des soins1
ISOLEMENT ET QUALITE DES SOINS

Safety Of Patients Isolated For Infection Control

Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA

JAMA 2003

discussion3
DISCUSSION
  • Le rôle protecteur des filtre HEPA dans les infections fongiques est probable
  • Le rôle de la décontamination digestive dans les infections fongiques et à BGN discutable
  • La prophylaxie antifongique chez l ’allogreffé est probablement efficace
  • Les populations bénéficiant de ces mesures restent à définir (Allogreffe, LAM, autre ?)
quel isolement et pour qui
Quel isolement et pour qui ?
  • Allogreffe de moelle:
    • HEPAF sauf si incidence API faible
    • Décontamination digestive et traitement antifongique prophylactique
  • LAM:
    • HEPAF si induction lourde ?
    • Place de la DDS à rediscuter
  • Autogreffe:
    • Risque moins élevé que allogreffés et que LAM

Fenelon J Hosp Infect1995

conclusion
Conclusion

 Les preuves scientifiques justifiant l ’isolement des patients neutropéniques sont faibles et anciennes.

 Certaines mesures semblent efficaces :

  • HEPAF
  • DDS (quelle DDS ?)
  • Antibioprophylaxie (Risque de résistance)

 Le sous groupe de patients pouvant bénéficier de ces mesure est mal précisé

 Aucune étude en réanimation

 De nouvelles études sont nécessaires

conclusion1

« Quelles mesures pour quels patients »

Conclusion

« Un patient sans germe dans un environnement sans germe »