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出凝血监测

出凝血监测. 牡丹江医学院麻醉重症医学系. 目录. 概述. 临床监测. 实验室监测. 出凝血监测在围手术期的应用. 出凝血功能的术前评估. 术中与术后出血分析. 弥散性血管内凝血. 课后思考题. 概 述. 正常生理情况下，血液在循环系统血管中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。. 概 述. 正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态，一旦这种平衡失调，就会导致异常的出血或血栓形成。.

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出凝血监测

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Presentation Transcript

  1. 出凝血监测 牡丹江医学院麻醉重症医学系

  2. 目录 概述 临床监测 实验室监测 出凝血监测在围手术期的应用 出凝血功能的术前评估 术中与术后出血分析 弥散性血管内凝血 课后思考题

  3. 概 述 • 正常生理情况下，血液在循环系统血管中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。

  4. 概 述 • 正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态，一旦这种平衡失调，就会导致异常的出血或血栓形成。

  5. 概 述 • 围手术期，由于原发性疾病、基础疾病、手术麻醉应激、手术大出血后大量输血输液及术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、血小板数量与功能、凝血／抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。

  6. 概 述 • 对出凝血功能的评价及临床与实验室监测必须贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。

  7. 概 述 • 出凝血监测一般分为临床监测和实验室监测两大类。在临床工作中，必须根据临床监测和实验室监测结果综合考虑，以作出正确的诊断与治疗.

  8. 临床监测 • 主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。

  9. 临 床监测

  10. 内凝系统 外凝系统 Ⅻa K PK Ⅹa 胶原 HK Ⅻ Ⅻa TF Ⅶ Ⅶa Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ca2+ 选择通路 Ⅸa Ⅸ Ⅸ 凝血机制 Ⅷa 传统通路 PL+ Ca2+ Ⅹa Ⅹ Ⅹ ⅩⅢ Ⅴa PL+ Ca2+ ⅩⅢa Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 稳定的 纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白 单体

  11. 临床监测 • 血管性因素和血小板因素所致出血性疾病 CRT（+） PC （－） BT延长 CT（－） 凝血功能障碍所致出血性疾病 CT、APTT、PT、TT中任何一项延长，而其他（－）。

  12. 临床监测 • （一）出血的原因 • 临床上常见的出血原因主要分为两大类： • 1、局部原因引起的出血如手术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。

  13. 临 床监测 • 2、出凝血机制异常引起的出血 • ①不能单纯用局部因素来解释的出血； • ②自发性出血或轻微创伤引起的出血不止； • ③同时有多个部位出血； • ④有家族遗传史或常有出血史； • ⑤伴有易引起出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝病等。

  14. 临 床监测 • （二）出凝血机制异常的环节分析 • 根据不同的临床出血特点，可进行以下几个环节分析： • 1、血管因素 由于血管壁异常、免疫或感染等因素造成的血管壁受损而致。常表现为皮肤瘀点、瘀斑及粘膜出血，通过局部压迫往往可止血。

  15. 临 床监测 ①P生成减少 • 2、血小板异常 血小板 ②P破坏过多 ③P消耗过多 ①原发性P增多症 血小板 ②继发于慢粒、脾切除术后 ①遗传性 P功能缺陷 ②继发性

  16. 临 床监测 血小板疾病所致的出血

  17. 临 床监测 • 3、凝血因子缺乏 • ①遗传性凝血因子缺乏，如血友病，常表现为关节、肌肉等深部组织及手术部位出血，轻者仅表现为皮肤、粘膜出血；

  18. 临 床监测 • 获得性凝血因子缺乏，如弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病、白血病、大量库血输入。其中DIC可表现为全身多个部位的广泛出血及原发病的表现，压迫不能止血，需补充凝血因子。 ②

  19. 临 床监测 • 4、纤维蛋白溶解亢进主要见于DIC纤溶期，常表现为大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血及针眼样出血，手术伤口无血块形成。

  20. 临 床监测 • （三）病情动态监测 • 病情动态监测包括： • ①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； • ②凝血功能实验指标监测； • ③生命体征的监测； • ④警惕并发症的发生。

  21. 实 验 室 监测 • 由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参与止血／凝血反应的因子极多，所以反映止血／凝血功能的监测项目也很多。不同的监测项目从不同的侧面反映止血／凝血功能的变化，但与围手术期关系密切者主要有以下几个方面：

  22. 实 验 室 监测 • （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 • 1、出血时间（bleeding time , BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。

  23. 实 验 室 监测 • 2、cap脆性试验（capillary fragility，CFT） 正常值：男0～5个，女0～10个。cap有缺陷时呈阳性，但不能鉴别是cap还是Plt功能缺陷。

  24. 实 验 室 监测 • （二）检查血小板的实验 • 1、血小板计数（blood platelet count ，BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100～300）×109/L。

  25. 实 验 室 监测 • 2、血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4）为反映血小板激活的指标，正常值：2.89～3.2μg/L。若＞正常值常提示血栓形成前期或血栓形成期。

  26. Sonoclot凝血和血小板功能分析仪

  27. 实验室监测 • （三）检查血液凝固机制的实验 • 1、全血凝固时间（clotting time，CT）又称凝血时间，主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值5～10min。该法简单但敏感性与特异性较差。

  28. 实 验 室 监测 • CT延长常见于凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏症；严重的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。缩短见于高凝状态。

  29. 实 验 室 监测 • 2、激活全血凝固时间（activated coagulation time，ACT）又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time） 正常值：90～130s。

  30. 实 验 室 监测 • 常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。

  31. 实 验 室 监测 • 3、白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin，KPTT）主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：32～42s。KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。

  32. 实 验 室 监测 • 4、简易凝血活酶生成试验（simple thrombo plastin generation test，STGT）用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。正常值：10～14s。

  33. 实 验 室 监测 • 5、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：12±1s。较正常对照延长3s以上有诊断意义。

  34. 实 验 室 监测 • PT延长表示凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，获得性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏常见于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。

  35. 实 验 室 监测 • 6、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg） 双缩脲测定法正常值：2～4g/L。Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。

  36. 实 验 室 监测 • （四）检查纤维蛋白溶解的试验 • 1、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time，TCT）又称凝血酶时间（thrombin time，TT）正常人为16～18s，较正常对照组延长3s以上有诊断意义。

  37. 实 验 室 监测 • TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。

  38. 实 验 室 监测 • 2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoa－gulation test, 3P test）正常人3P试验为阴性。阳性见于DIC早期，但假阳性率较高，需结合临床具体分析。

  39. 实验室监测 • 3、纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products, FDP）和D-聚体检测（D-dimer, D-D) FDP正常值。-6mg/L。FDP≥20mg/L有诊断意义。

  40. 实 验 室 监测 • FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊断DIC的辅助条件。

  41. 实 验 室 监测 • （五）抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ：C及AT-Ⅲ：Ag）测定 • AT-ⅢC的正常值：96.6％±19.4%; AT-Ⅲ:Ag的正常值：364.lmg/L±83.0mg/L。上述指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。

  42. 实 验 室 监测 • （六）血栓弹性图（thromboelast-ogram, TEG）与声凝分析仪（sonoclot analyzer, SCT) • 两种检测方法都是通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功能，后者较前者操作简单。

  43. 血栓弹力图描记法Thrombolastography,TEG 血块形成过程与时间的函数关系 王伟鹏、李立环主译《临床麻醉学》人卫出版社2004.10 P161～162

  44. 实 验 室 监测 • 血栓弹性图参数R为反应时间表示从加样到开始记录第一次振荡转扭力的时间，正常人为6～8s; K为从凝血开始到记录振幅达到20mm的时间。R+K时间之和为凝血时间，通常为10～12s。沿血栓弹性图边缘并经过凝血起始点可作一条切线，切线与水平线的夹角为a度，切线斜率与凝血速度有关，正常应大于50°;

  45. 实 验 室 监测 • TEG最大幅度（MA）为50～70mm；从最大幅度到其后60min时的振幅为A60，用A60除以MA与100之积，即为血栓溶解指数，正常血栓溶解指数应大于85％。当纤维溶解较活跃时，血栓溶解指数降低。反映血栓溶解的另一个指标为最大振幅到血栓完全溶解的时间（F时间），通常大于300min。患者应用凝血药这些时间会发生变化。

  46. 实 验 室 监测 • 此外，血栓弹性图还可以了解血栓形成速度、强度及远期稳定性。另外，也可间接反映凝血因子，血小板功能及纤维溶解等情况。

  47. 实 验 室 监测 • 声凝分析仪参数T，时间或血栓开始形成时间通常为80～130s，对应于血栓弹性图的R时间。声凝分析仪的凝血斜率为每分钟15U～30U，对应于血栓弹性图的a斜率。图形升支的切迹为血凝块回缩所致。

  48. 实 验 室 监测 • 在血小板减少或血小板功能异常时,声凝图上出现凝血开始时间延长，升支切迹消失（因为血栓回缩是血小板诱发的纤维索收缩所致）,收缩峰下降，升支斜率降低等。与血栓弹力图一样，声凝图的改变并不能提供具体凝血因子异常或缺乏。

  49. 实 验 室 监测 • 在凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X和Ⅺ缺乏时，也可出现凝血开始时间延长，升支斜率下降，切迹消失等异常。肝素化后也会出现异常。

  50. 出凝血监测在围手术期的应用 • 围手术期出血大多是手术所致，但是凝血功能障碍所导致的出血往往容易被忽略。

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