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急诊抗感染治疗的诊疗思维

急诊抗感染治疗的诊疗思维. 北京协和医院急诊科病谱分析. 急诊患者死亡病因分析. 呼吸 / 创伤 ( 外科 ) 疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位 1. 绝大多数死于感染. 呼吸. 创伤 ( 外科 ). 循环. 消化. 中毒. 猝死. 自杀. 死因不祥及其他. 一项回顾性分析 2003 年 1 月 1 日 -2006 年 12 月 30 日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括 29637 例急诊病例及 507 例急诊死亡病例. 唐锐先等。中国急救医学。 2007 年第 10 期第 901 页 -904 页。. 创伤引起死亡与感染相关. 死亡原因：

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急诊抗感染治疗的诊疗思维

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Presentation Transcript

  1. 急诊抗感染治疗的诊疗思维

  2. 北京协和医院急诊科病谱分析

  3. 急诊患者死亡病因分析 呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1 绝大多数死于感染 呼吸 创伤(外科) 循环 消化 中毒 猝死 自杀 死因不祥及其他 一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例 • 唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。

  4. 创伤引起死亡与感染相关 死亡原因： 1.重要脏器损伤 2.失血性休克 3.感染及相关并发症 • 抢救观念： • 白金十分钟 • 黄金一小时 • 有效液体复苏

  5. 北京协和医院急诊科感染病谱

  6. 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 急诊科常见的感染性疾病 • 肺部感染 • CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD • 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2 • 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 • 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3 • 郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 • 薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。 • Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.

  7. 感染给急诊带来的挑战 30%以感染相关性 疾病入院 80%使用抗生素 15%的病人出现 循环不稳定 休克 重要脏器受累 70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素

  8. 新发感染性疾病威胁着人类健康 至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战 Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.

  9. 为什么要重视急诊科感染的诊治 感染病人构成最最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI ／HAI，常滞留急诊科 • 可能死亡分级 • 心源性猝死和窒息——数秒或分 • 大出血——数分或小时 • 严重感染——小时或数天 • 肿瘤——数月或年 • 免疫病——数年或数十年 死亡年龄-65=生产力丢失

  10. 什么导致重度感染有人的死亡 重要脏器功能被破坏 中枢神经系统 心血管系统 呼吸系统 过度炎症反应造成机体功能障碍 SIRS 休克 ARDS MODS

  11. 急诊科医师面对的难点 面对大量社区获得性感染： 如何分层——识别高危人群 面对大量的医院获得性感染HAI： 如何识别严重感染 如何推断病原体和耐药菌的可能性 如何合理选择抗感染治疗方案： 预防用药的指征和方法 治疗用药的选择

  12. 接触感染（Approach infection) 微生物学诊断 时间短，缺乏细菌学和药敏资料 厌氧菌等特殊致病菌的检测困难 留送标本不当和解读报告困难 认识误区： 重症感染 vs 医院感染 医院感染 vs 耐药菌感染 疾病诊断不清或延迟

  13. 抗感染治疗面临的问题和困惑 不该用时乱用 预防用药的混乱 非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素 静脉用药比例过高或从不序贯口服 复杂问题简单化，忽视方案个体化 该用时不用 面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案

  14. 导致严重后果的基础 细菌的破坏作用 一个大肠杆菌 8小时后，1个细胞可繁殖到200万上 10小时后可超过10亿 24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度 外毒素：细菌分泌到菌体外 内毒素：细菌细胞壁中

  15. 急诊临床策略 细菌的量是致伤能力的基础 直接破坏力强 杀灭后释放的内毒素多 集中优势兵力，各个歼破敌人

  16. 观念上的争议 与未来的不可知性...

  17. 不治疗——坐以待毙 • 不充分治疗——坐失战机

  18. 急诊“社区获得性感染”的原则 ---开始就要正确

  19. 急诊抗感染治疗的诊疗思路 • 第一步 诊断与排除诊断 • 第二步 推断可能的病原菌 • 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它 • 掌握致病菌的耐药状况 • 第三步 病情严重程度的评价 • 第四步 初始经验治疗 • 第五步 初始经验治疗的评价和处理

  20. 临床征象 发热 皮疹 白细胞变化 其他变化 胸痛 腹痛 病人是否“感染” • 哪儿感染了 • 红肿热痛 • 呼吸道症状 • 腹部症状 • 中枢神经系统 • 其他

  21. 什么引起的感染 • 细菌 • 需氧G+球菌 • 需氧G-杆菌 • 厌氧菌 • 病毒 • 真菌 • 支原体 • 立克次体 • 衣原体 • 原虫 • 临床特点 • 脓点儿 • 出血点 • 休克 • 部位 • 呼吸道 • 消化道 • 泌尿系 • 皮肤

  22. 哪个部位或器官的感染 • 中枢神经系统 • 呼吸系统 • 消化系统 • 泌尿系统 • 软组织 • 循环系统 • 上呼吸道感染 • 肺炎 • 社区活动性肺炎 • 医院获得性肺炎 • AECOPD

  23. 急诊抗感染治疗的诊疗思路 • 第一步 诊断与排除诊断 • 第二步 推断可能的病原菌 • 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它 • 掌握致病菌的耐药状况 • 第三步 病情严重程度的评价 • 第四步 初始经验治疗 • 第五步 初始经验治疗的评价和处理

  24. 多个国家和地区CAP的病因学调查结果 肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体 张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.

  25. 非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为22%1 欧洲:21% 美国: 22% 加拿大:22% 亚洲:23.5%2 非洲:20% 拉丁美洲:21% (N=4337) • Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. • Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.

  26. 肺炎链球菌 14.2% 34.2% 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 31.2% 其他 6.4% 14.0% AECOPD与早发性HAP流行病学 流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1 早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主 Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11

  27. 急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择 是啥玩意引起的感染哪？ 细菌 病毒 支原体 无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非特异性病原体的治疗方案

  28. 腹腔内感染 • 常见于 • 急性阑尾炎 • 急性胆囊炎 • 急性胰腺炎 • 空腔脏器穿孔感染 • 泌尿系统感染 • 妇科感染 • 常见细菌 • 大肠杆菌

  29. 复杂性腹腔内感染流行病学 702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1 也应当选择广谱抗菌药物 • Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.

  30. 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理

  31. 哪个感染更重些？？ • 体温39℃ 白细胞 15000/mm3 • 皮肤脓肿 • 急性肠炎 • 急性肺炎 • 急性胰腺炎 • 急性脑膜脑炎 • 免疫力低下

  32. Pneumonia Severity Index(1) Step 1: Stratify to Risk Class I vs. Risk Classes II-V Presence of: • Over 50 years of age Yes/No • Altered mental status Yes/No • Pulse ≥125/minute Yes/No • Respiratory rate >30/minute Yes/No • Systolic blood pressure <90 mm Hg Yes/No • Temperature <35°C or ≥40°C Yes/No History of: • Neoplastic disease Yes/No • Congestive heart failure Yes/No • Cerebrovascular disease Yes/No • Renal disease Yes/No • Liver disease Yes/NoIf any "Yes", then proceed to Step 2If all "No" then assign to Risk Class IStep 2:

  33. Pneumonia Severity Index(2) • Physical Exam Findings • Altered mental status +20 • Pulse ≥125/minute +20 • Respiratory rate >30/minute +20 • Systolic blood pressure <90 mmHg +15 • Temperature <35°C or ≥40°C +10 • Lab and Radiographic Findings • Arterial pH <7.35 +30 • Blood urea nitrogen ≥30 mg/dl (9 mmol/liter) +20 • Sodium <130 mmol/liter +20 • Glucose ≥250 mg/dl (14 mmol/liter) +10 • Hematocrit <30% +10 • Partial pressure of arterial O2 <60mmHg +10 • Pleural effusion +10 • ∑ <70 = Risk Class II • ∑ 71-90 = Risk Class III • ∑ 91-130 = Risk Class IV • ∑ >130 = Risk Class V Stratify to Risk Class II vs III vs IV vs V • Demographics Points Assigned • If Male +Age (yr) • If Female +Age (yr) – 10 • Nursing home resident +10 • Comorbidity • Neoplastic disease +30 • Liver disease +20 • Congestive heart failure +10 • Cerebrovascular disease +10 • Renal disease +10

  34. 社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值 • 意识障碍 1 • 血尿素氮>7mmol/L(19mg/L) 1 • 呼吸频率≥30次/分 1 • 收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg 1 • 年龄≥65岁 1 总评分分值CURB-65评分 死亡率（%） *建议 • 0 00.6 低危，院外治疗 • 1 2.7 • 2 6.8 短期住院，或密切观察下院外治疗 • 3 14 • 4或5 27.8 重症肺炎，住院或ICU治疗

  35. 评分标准给我们的帮助 • 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 • 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.

  36. 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理

  37. 初始经验治疗的考虑 • 怀疑感染存在时，立即应用抗生素进行经验性治疗 • 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 • 广谱抗生素使用在前 • 立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗 • 有重症可能性时，应用强有力的抗生素 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.

  38. 不同严重程度的感染相关策略 • 危重——起始充分治疗 • 起始——1H之内 • 扼杀在摇篮中 • 充分——正确、足量 • 范围广：涵盖可能的各种微生物 • 药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上 • 足时间：直至杀死最后一个细菌 • 轻中度——初始序贯治疗 • 及时——4小时之内 • 安全——不良反应小 • 广谱——覆盖可能的病原体 • 适量——使用应该使用的剂量和时间

  39. 早期使用抗生素对预后的影响 • 对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究 • 预后取决于使用抗生素的时间: • 住院死亡率 • 30天死亡率 • 住院中位数超过5天的患者比率% • 30天再次住院率 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44

  40. 早期使用抗生素对预后的影响 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44

  41. 相对危险度 多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究 有效的初始治疗可明显降低患者病死率 Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31

  42. 不恰当的初始治疗增加了死亡率* 恰当的初始治疗 Alvarez-Lerma, 1996 Luna, 1997 不恰当的初始治疗 Rello, 1997 Kollef, 1998 * 指感染相关的死亡率 Ibrahim, 2000 Harbarth, 2003 Valles, 2003 0% 20% 40% 60% 80% 100% Mortality* Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624

  43. 何谓“有效及不恰当”——依据指南 治疗失败率 死亡率 p=0.03 p=0.008 指南：新技术、新设备与医生经验融合的结晶 Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62

  44. 遵循指南 指南的建议 • 可能的病原 • 可能的部位 • 组织浓度 • 充分掌握抗菌药物特性 • 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 • β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ • 氟喹诺酮类？ • 抗菌药物用法和剂量 • 评估抗菌药物安全性 • 其它

  45. 抗生素杀菌机制

  46. 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱 “√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。

  47. 致病菌耐药性的评估 • 耐药性数据来源于流行病学资料 • 关注细菌耐药性变迁的趋势 • 耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与β内酰胺类存在交叉耐药 • 我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70％ • 我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高度耐药趋势(2009)1 • Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 2160–2162

  48. 肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势 1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体 1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体 2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重 1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株 2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体 2007年法国出现肺炎支原体耐药株 尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株

  49. 国外指南的推荐 *既往3月使用过抗菌药物

  50. 在我国指南的推荐

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