Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии

1. Карагандинский государственный медицинский университетКурс ортопедической стоматологии Лекция № 20 «Современные методы и средства обезболивания, применяемые на ортопедическом стоматологическом приеме.» Караганда 2011г

2. Классификация методов обезболивания в стоматологии. • Классификации местных анестетиков. • Карпульная технология. • Современные препараты. • Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением. • Аппликационная анестезия

3. Боль и обезболивание в стоматологии • Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

4. Методы обезболивания в стоматологии могут быть: • немедикаментозные • медикаментозные . К немедикаментознымметодам обезболивания относятся: • психотерапия (гипноз), • электрообезболивание (электроанальгезия), • аудиоанальгезия и другие. • Для проведения указанных методов обезболивания требуется дополнительная подготовка врачей и наличие специального оборудования, а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике. Медикаментозными методами обезболивания являются: • местная анестезия • инъекционное обезболивание • аппликационное обезболивание • общая анестезия

5. При проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи: • Во-первых , местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства. • Во-вторых , необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующегопрепарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов). Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно: • оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.), • возможность их сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях, • возможность использования анестетика без вазоконстриктора, • обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов.

6. Составные компоненты современного местноанестезирующего препарата • Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата являются четыре группы веществ. • Местные анестетики • Новокаин, • Лидокаин, • Тримекаин, • Прилокаин, • Мепивакаин, • Артикаин, • Бупивакаин, • Этидокаин • Консерванты • Парагидроксибензоаты • Вазоконстрикторы • Адреналин (эпинефрин), • Норадреналин (норэпинефрин), • Мезатон, • Фелипрессин (октапрессин) • Стабилизаторы • Сульфиты натрия и калия

7. Классификации местных анестетиков • По длительности действия • Короткодействующие • Новокаин, • Артикаин • Средней продолжительности действия • Лидокаин, • Мепивакаин, • Тримекаин, • Прилокаин • Длительнодействующие • Бупивакаин, • Этидокаин • По химической структуре • Эфирные • Новокаин, • Дикаин, • Анестезин • Амидные • Лидокаин, • Тримекаин, • Пиромекаин, • Прилокаин, • Артикаин, • Мепивакаин, • Бупивакакин, • Этидокаин

8. Критерии выбора местноанестезирующего препарата • При выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть: • объем и характер стоматологического вмешательства - при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства; • наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением - при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента. • возрастные ограничения - при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей и лиц пожилого возраста

10. Карпульнаятехнология. Карпульная технология состоит из следующих основных компонентов: • стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих препаратов; • производства в заводских условиях препаратов в виде, готовом к использованию, который включает в себя как стандартизированный раствор, так и стандартизированную упаковку; • техники инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядка их использования.

12. Основные препараты, которые сейчас широко применяются для обезболивания: • «Septonest» (Франция), • «Ultracain» (Германия), • «Ubestesin» (Германия). В отдельных случаях врач может остановить выбор на анестетике без адреналина

13. Septanest 4% 1:100.000 [Septanestwithadrenaline Раствор для инъекций (с эпинефрином) 40 мг+10 мкг/мл] Этот препарат обладает глубоким обезболивающим эффектом. Быстрое наступление анестезии – 1-3 мин – позволяет экономить рабочее время врача. Длительность анестезии – 60-75 мин. • Septanest 4% 1:100.000 хорошо проникает в костную ткань, позволяя проводить большинство манипуляций под инфильтрационной анестезией, в том числе лечение моляров и премоляров нижней челюсти. При использовании этого препарата к проводниковой анестезии на нижней челюсти (торусальная, мандибулярная) мы прибегаем лишь при необходимости обезболивания большого участка зубочелюстной системы (например, при одномоментном депульпировании 3-4 жевательных зубов, хирургическом вмешательстве на пародонте 1–2 сегментов зубного ряда и т.д.). • Septanest4% 1:100.000 представляет собой 4% раствор артикаина с повышенным содержанием адреналина. Благодаря высокой концентрации вазоконстриктора увеличивается продолжительность и глубина анестезии за счет местной ишемии тканей и замедления вымывания анестетика из зоны инъекции. Замедление общего всасывания анестетика за счет локального сужения кровеносных сосудов уменьшает также выраженность возможных «общих» побочных эффектов от анестетика. Кроме того, местная ишемия тканей в зоне анестезии снижает кровоточивость, облегчая проведение лечебных манипуляций. Важной особенностью Septanest 4% 1:100.000 по сравнению с аналогами является наличие в его составе натриевой соли ЭДТА. Данное вещество в сочетании с бисульфитом натрия значительно повышает стабильность адреналина.

16. Scandonest 3% – карпулированный анестетик на основе 3% раствора мепивакаина добавления без адреналина и других вазоконстрикторов. • Время наступления анестезии – 1-3 мин. Длительность анестезии – 10–20 мин. • Данный препарат обеспечивает мягкий, неглубокий обезболивающий эффект, достаточный для проведения лишь кратковременных и нетравматичных лечебных манипуляций. • Рассматривают Scandonest 3% как «запасной» анестетик, предназначенный для пациентов «групп риска» и рекомендуем применять его в следующих ситуациях: • − проводниковая и инфильтрационная анестезия при кратковременных и нетравматичных лечебно-диагностических манипуляциях; • − проведение анестезии пациентам, которым противопоказано применение анестетиков с вазоконстрикторами (гипертония, сахарный диабет, коронарная недостаточность и т.д.); • − проведение анестезии пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом: при бронхиальной астме, аллергических дерматозах, опасности аллергической реакции на сульфиты и ЭДТА.

18. УЛЬТРАКАИН Д-С ФОРТЕ (ULTRACAIN D-S FORTE) • Состав и форма выпуска Раствор для инъекций: 1.7 мл в картридже по 100 шт. в упаковке.        1 мл        1 картриджартикаина гидрохлорид        40 мг        68 мгадреналина гидрохлорид        12 мкг        20.4 мкгПрочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций. Раствор для инъекций: 2 мл в ампуле по 10 шт. в упаковке.        1 мл        1 амп.артикаина гидрохлорид        40 мг        80 мгадреналина гидрохлорид        12 мкг        24 мкгПрочие ингредиенты: натрия метабисульфит, натрия хлорид, вода для инъекций. • Фармакологическое действие • Комбинированный препарат для местной анестезии в стоматологии. Входящий в его состав артикаин - местный анестетик амидного типа тиафеновой группы. Действие препарата начинается быстро - через 1-3 мин. Продолжительность анестезии составляет не менее 75 мин. Заживление раны протекает без осложнений, что обусловлено хорошей тканевой переносимостью и минимальным сосудосуживающим действием.Вследствие низкого содержания адреналина в препарате его влияние на сердечно-сосудистую систему выражено мало: почти не отмечается повышения АД и увеличения ЧСС.Препарат обладает низкой токсичностью.

19. Показания • Проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии при следующих операциях и манипуляциях:   – операции на слизистых оболочках или кости, требующие более выраженного эффекта ишемии;   – операции на пульпе зуба (ампутация и экстирпация пульпы);   – удаление сломанного зуба (остеотомия);   – удаление зуба, пораженного апикальным парадонтитом;   – операция Колдуэлла-Люка;   – чрескожный остеосинтез;   – кистэктомия;   – муко-гингивальные операции;   – резекция верхушки корня зуба;   – препарирование кариозных полостей и зубов под коронку у пациентов с повышенной чувствительностью зубов. • Режим дозирования • Дозу Ультракаина Д-С Форте устанавливают индивидуально, с учетом тяжести и продолжительности оперативного вмешательства.При выполнении одной лечебной процедуры взрослым можно вводить до 7 мг артикаина на 1 кг массы тела. Доза до 500 мг (то есть 12.5 мл инъекционного раствора) хорошо переносится при проведении перед инъекцией аспирационной пробы с целью исключения возможности внутрисосудистого введения. Для ее выполнения наиболее подходящим является шприц "юниджект К". Инъекционное давление должно соответствовать чувствительности ткани.

20. Мепивастезин (Mepivastesin) • Состав:действующее вещество: mepivacaine;1 мл мепивакаин гидрохлорида ЗО мг;Вспомогательные вещества: натрия хлорид, вода для инъекций. • Лекарственная форма.Раствор для инъекций. • Показания.Инфильтрационная и проводниковая анестезия в стоматологии. Показан для несложных удалений зубов, а также для препарирования полостей и обработки культи зубов под реставрации и ортопедические конструкции. • МЕПИВАСТЕЗИН особенно рекомендован для пациентов, которым противопоказаны сосудосуживающие препараты. • Рекомендации по дозировке:Для обеспечения эффективной анестезии следует использовать необходимый минимум раствора. Взрослым пациентам обычно достаточно дозы 1-4 мл. Детям от 4 лет с массой тела 20-30 кг достаточно дозы 0,25-1 мл; для детей с массой тела 30-45 кг – 0,5-2 мл.

22. Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением • Сущность данного метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения на мягкие ткани (кожа, слизистые) жидкости с низкой температурой кипения, что приводит к быстрому охлаждению тканей, при этом нервные окончания теряют чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. Классическим «замораживающим» агентом является хлорэтил. • Хлорэтил ( Aethyliichloridum ) — прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13° С, превращаясь в прозрачный газ. Форма выпуска — ампулы 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными герметическими затворами. Относится к веществам для ингаляционного наркоза. В настоящее время применяется ограниченно. • Фармэтил ( Pharmaethyl ) — аналогичный анестезирующий препарат фирмы Septodont . • По своим замораживающим свойствам превосходит хлорэтил, температура кипения препарата ниже. Обезболивающий эффект также более надежен. Главное преимущество препарата состоит в том , что он абсолютно не вызывает ожоги. Действующим началом препарата является дихлоротетрафлюорэтан. Распыляют фармаэтил из флакона расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана — 99,95%, мятного масла — 0,06%. • Недостатки препарата: кратковременность замораживающего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При замораживании здоровых зубов, особенно при передозировании препарата отмечается болевая реакция пульпы

23. Препараты для аппликационной анестезии • Для аппликационного обезболивания в большинстве коммерческих препаратов, производимых различными фирмами в качестве действующего начала используются следующие местные анестетики: • Дикаин (тетракаин) в виде 0,5-4% растворов и мазей. Дикаин токсичнее новокаина в 10 раз. Поэтому, детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. Для взрослых максимальная разовая доза - 20 мг . • Анестезин (бензокаин) в виде 5-20% растворов (масляных или в глицерине) и мазей, паст, а также в виде присыпок. Максимальная разовая доза для взрослых – 5 г. • Лидокаин в виде 5-15% аэрозольных растворов и 2-5% мазей и гелей. Максимальная разовая доза для взрослых 200 мг (0,2 г.). • Пиромекаин(бумекаин) в виде 5% мази и 2% раствора в ампулах. Пиромекаин это амидный анестетик, сходный по строению с тримекаином .По глубине и продолжительности анестезии не уступает дикаину, но менее токсичен. Максимальная разовая доза для взрослых 400 мг (0,4 г.)

24. Средства для аппликационной анестезии, представленные на рынке

25. Механизм действия местных анестетиков • Эффект анестезии связан с изменением возбуждения в нервных клетках. Тело нервной клетки окружено мембраной, состоящей из бимолекулярного слоя липидов и слоев протеинов. На поверхности мембраны, которая является хорошим диэлектриком, возникает разность потенциалов (мембранный потенциал), равная 70-90 мВт. Основой мембранного потенциала является неравномерность концентрации ионов натрия и калия внутри и снаружи мембраны. Неравномерность концентрации ионов формируется за счет плохой проницаемости мембраны для ионов Na+ и свободной проходимости для ионов Ка+. Проведение возбуждения в нервах происходит в результате деполяризации мембраны с 70-90 до 30-40 мВт. При критическом накоплении ионов Na+ на поверхности мембраны, они лавинообразно устремляются внутрь клетки по так называемым натриевым каналам, образованным белковыми молекулами. Пропускная способность каналов, вероятно, является результатом ориентации и конфигурации молекул белка, которые выстилают стенки каналов. Вслед за фазой деполяризации наступает фаза реполяризации, длящаяся 0,4-0,6 мкс. Все анестетики подавляют возникновение и проведение нервных потенциалов за счет обратимой блокады быстрого тока ионов Na+ внутрь клетки. Блокада натриевых каналов наступает при взаимодействии анестетиков с рецепторами, заложенными в устьях каналов. До того как достичь рецепторов, анестетик проходит через липидный слой мембраны. Вот почему анестетик должен хорошо растворяться в липидах.

26. Премедикация • По мнению Стош В.И. и др. (1998) условно можно выделить четыре компонента болевой реакции: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный. • Местнообезболивающий препарат воздействует только на сенсорный компонент болевой реакции, устраняя непосредственную болевую чувствительность в области вмешательства. • Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию и местную анестезию и позволяет воздействовать на все компоненты болевой реакции. Премедикациейназывают использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений (Стош В.И. и др., 1998). • Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация. • Препараты, используемые для седативной премедикации: • седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.) • бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.) • препараты других химических групп (триоксазин и др.)

27. Показания к использованию седативной премедикации. • Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента. • ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ • Седативные препараты растительного происхождения • Настойка валерианы – 60 капель • Настойка пустырника – 30 капель • Корвалол, валокордин или валосердин – 30 капель • Методика применения • Перорально за 15-20 минут до лечения

28. При выборе препарата для обезболивания очень важно наряду со стоматологическим статусом, учесть также и все особенности общесоматического состояния пациента. Это возможно только при тщательном сборе анамнеза.Такойподход поможет предотвратить возможные осложнения, которые могут быть связаны с проведением обезболивания

29. Как выбрать анестезирующий препарат? • Как определить необходимую дозировку препарата? • Какие осложнения возможны при проведении местной анестезии?

30. Литература • Богданов А.Б., Алехова Т.М., Хоровский О.Е. Общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике. Изд-во СПбГМУ, 2001 • Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. 2002. • Крылов Ю.Ф., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н. Сравнительная характеристика вазоконстрикторов, используемых в растворах местных анестетиков // Клиническая стоматология. – 2000. - №1. • «Практическая терапевтическая стоматология» А. И. Николаев, Л. М. Цепов, Москва, «МЕДпресс-информ» 2003. • Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Бодякина Э.А., Стягайло С.В. Проведение местной анестезии у пациентов группы риска // Стоматология сегодня. – 2002. - № 6(9)