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Hypothermie après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008

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Hypothermie après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008 - PowerPoint PPT Presentation


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Hypothermie après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008. Introduction. Anesth. Analg. 1959. Premières études il y a 50 ans: Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et complications.

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Presentation Transcript
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Hypothermie

après

arrêt circulatoire

BOUCHET Jean Baptiste

DESC Réanimation médicale

Juin 2008

introduction

Introduction

Anesth. Analg. 1959

Premières études il y a 50 ans:

Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et complications.

Recherche expérimentale années 1990

Avancée clinique en 2002 avec 2 études dans le NEJM + recommandations en 2003

physiopathologie de l hypothermie
Physiopathologie de l’hypothermie
  • Cardiaque:
  • Hématologique:
  • - Hyperviscosité sanguine
  • - Coagulopathie Risque thrombotique
  • - Thrombopathie
  • - Thrombopénie
  • Pneumopathies
  • Hypokaliémie, Hyperglycémie, hypothyroïdie, pancréatite, insuffisance rénale… SFAR, 1997
physiopathologie de l hypothermie1
Physiopathologie de l’hypothermie

Neurologie

Protection neuronale et  lésions cérébrales d’ischémie

  • Mécanismes:

-  métabolismes cérébral et cellulaire

-  consommation d’O2  radicaux libres

-  débit sanguin cérébral

-  excitotoxicité (inhibition libération locale d’AA neuroexcitateurs (glutamate))

-  activation voie des captases  apoptose

- Limite l’altération de la barrière hémato-encéphalique

- …

etudes animales
Etudes animales
  • L ‘hypothermie modérée induit un meilleur pronostic neurologique expérimentalement chez le chien.
  • L’ hypothermie profonde est délétère.

Weinrauch V, Stroke, 1992, 23: 1454-62

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Etude européenne, Multicentrique, 5 pays
  • 275 patients
  • Mars 1996 - Juillet 2000
  • Randomisés en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie
  • ACR devant témoin
  • Premier rythme: FV ou TV
  • Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min.
  • Hypothermie modérée 32-34°C, pendant 24h, monitorage vésical
  • Hypothermie induite par matelas air pulsé ± packs de glace
  • Objectif principal: Devenir neurologique à 6 mois
  • Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1ère semaine
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Délai « RCS – initiation refroidissement » = 105min

  • Délai « RCS – T°< 34°C » = 8 heures
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Etude australienne monocentrique
  • 77 patients
  • Sept 1996 – Juin 1999
  • Randomisés en 2 groupes: Normo vs Hypothermie
  • Premier rythme: FV
  • Hypothermie à 33°C pendant 12h débutée en préhospitalier
  • Hypothermie induite par packs de glace
  • Monitorage tympanique et vésicale

NEJM, 2002; vol 346, No 8: 557-563

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Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de différence en terme de mortalité.

49%

26%

p = 0.046

51%

68%

p = 0.145

points communs des deux tudes
Points communs des deux études:
  • Hypothermie modérée (32-34°C)
  • Taux de survie sans séquelle majeure de 40 à 50% chez des patients ayant présentés une FV rapidement réanimés.
  • Refroidissement externe(« cooling » ou packs de glace)
  • Sédation et curarisation systématiques
  • Peu d’effets secondaires(tendance à + d’évènements hémorragiques et infectieux)
quelques limites sur les deux tudes
Quelques limites sur les deux études:
  • Pas de traitement en aveugle (2 études)
  • Hypersélection des patients (2 études)
  • Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude australienne)
  • Effets secondaires à considérer
recommandations internationales 2003
Recommandations internationales 2003
  • Emploi systématique d’une hypothermie modérée (32-34°C), pendant 12 à 24 heures chez tout adulte comateux au décours d’une ressuscitation réalisée pour un arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier consécutif à une fibrillation ventriculaire.
  • L’hypothermie peut être bénéfique en cas d’autres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.
recommandations canadiennes can j emerg med 2006 8 2 107 8
Recommandations canadiennesCan J Emerg Med, 2006;8(2):107-8
  • Identiques aux recommandations internationales en précisant:
  • Commencer dès que possible (grade A)
  • Efficace même si refroidissement obtenu plus de 8 heures après le retour de la circulation spontanée (grade B)
  • Sédation + Curarisation (grade B)
  • Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A)
  • casques ou couvertures réfrigérantes, ventilation ou nébulisation, perfusion refroidie (grade C)
  • Eviter la mesure de la T° tympanique (grade D) (préferer T° vésicale,rectale,oesophagienne ou de l’artère pulmonaire)
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Mortalité intrahospitalière

NNT= 7

Evolution neurologique

NNT= 5

Cheung KW, CJEM, 2006;8(5):329-37

en pratique
En pratique…
  • Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40

2248 questionnaires par Internet

« Avez vous déjà utilisé l’hypothermie thérapeutique après un ACR? »

Reste du monde

USA

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« Qu’est ce qui vous empêche d’utiliser l’hypothermie en tant qu’outil thérapeutique? »
high volume hemofiltration after out of hospital cardiac arrest a randomized study
High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized Study

Laurent Y, JACC, 2005;46:432-437

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Coolgard®

Serum salé à 4°C

Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31

conclusion
Conclusion
  • L’ hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en charge de la réanimation de l’arrêt cardio respiratoire.
  • Méthode simple d’emploi
  • Peu d’ effets secondaires
  • Aller vers une amélioration des techniques (association Coenzyme Q(Damian, Circulation, 2004), …)
  • Pas encore d’ indications dans d’autre situation de neuro-agression.
  • Mais recommandations reposants seulement sur 2 études avec méthodologie critiquable…