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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico. Gasometria a lógica do raciocínio Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) - Margotto.PR. Assistência ao Recém – Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, pg 158, 2006.

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico

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Presentation Transcript

  1. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Gasometria a lógica do raciocínio Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) - Margotto.PR. Assistência ao Recém – Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, pg 158, 2006 ( www.paulomargotto.com.br – Distúrbios Metabólicos )

  2. Não é necessário muito esforço Para entender a gasometria. É necessário Raciocínio! www.paulomargotto.com.br

  3. Todos confortavelmente acomodados !?

  4. Muito atenção!

  5. Interpretação da Gasometria - Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações para correção dos desvios da homeostase - Metabolismo normal : H+ no fluído extracelular Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o pH) Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico - Ação dos tampões do organismo - Regulação Respiratória - Regulação Renal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  6. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Sistemas de Tampões: 4 principais - Sistema – tampão ácido carbônico – bicarbonato ( 45% da capacidade tampão total ) - Sistema – tampão de fosfato ( glóbulos vermelhos, células tubulares renais ) - Sistema – tampão de proteínas ( células dos tecidos ) - Sistema tampão de hemoglobina dos glob.vermelhos - Transporte de CO2 : - 5% - Plasma - 20% - Hemácias - 75% - Bicarbonato Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  7. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Ação do tampão ácido carbônico – bicarbonato HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl CO2 + H2O pH = pK + log [HCO3-](Equação de Henderson – Hasselbach ) [ H2CO3 ] [HCO3-] = 24 mEq/l [ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  8. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria [H2CO3 ] : CO2 + H2O H2CO3 ( 500 ) ( 1 ) ( Lei da Ação das Massas ) [CO2 ] plasma em função da pACO2 paCO2 = pACO2 = 40 mmHg [ CO2 ] plasma : 0,03 x paCO2 = 1,20 mEq/l Índice de solubilidade na água Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  9. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria pH = pK + log [HCO3-] Componente metabólico paCO2 x 0,03 Componente respiratório pK = 6,1 HCO3- plasma pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4 1,20 Assim : HCO3– ou paCO2 pH : ALCALOSE HCO3– ou paCO2 pH : ACIDOSE Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  10. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio –diagnóstico • pH = 6,1 RIM responsável pela concentração do HCO 3– • PULMÃO responsável pela concentração do CO2 • ENQUANTO • O pulmão manter O RIM manter • a concentração do CO2 a concentração do HCO3- O p H SERÁ MANTIDO Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  11. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Regulação Respiratória: • paCO2: espelha os acontecimento em nível alveolar • (reflexo da função respiratória) • Como as alterações primárias na [ HCO 3– ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratórios Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  12. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria pH = pK + log [HCO 3– ] paCO2 x 0,03 Centro Respiratório HCO3- Movimentos Respiratórios ou Frequência Profundidade RESULTADO pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 ) A relação HCO3- / H2CO3 se mantém p.H SE MANTÉM Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  13. Interpretação da GasometriaRegulação Respiratória: Com as alterações primárias na [ HCO 3– ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratórios pH = pK + log [HCO 3– ] paCO2 x 0,03 Centro Respiratório HCO3- Movimentos Respiratórios ou Frequência Profundidade RESULTADO pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 ) A relação HCO3- / H2CO3 se mantém p.H SE MANTÉM Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  14. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Regulação Renal do pH • Reabsorção do bicarbonato INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR NaHCO3- Na+ HCO3 H2CO3 H2O CO2 CO2 A – C + H2O H + H2CO3 HCO3- NaHCO3 AC: Anidrase carbônica Diagrama de permuta de H+ pelo Na+ do bicarbonato do filtrado urinário Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  15. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Regulação Renal do pH B) Acidificação dos sais tampões de fosfato INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR A – C + H2O H2CO3 H + NaHCO3 HCO3- Na2HPO4 Na HPO4 Na+ NaH2PO4 NaH2PO4 CO2 Diagrama de troca de H+ pelo sódio do fosfato de dissódio ( Na2HPO4 ) do filtrado que desce pelos túbulos so néfron Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  16. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Secreção de Amônia INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR A – C + H2O H2CO3 H + NaHCO3 HCO3- Glutamina glutaminase NH 3 NaCO3 NH4 NaCl Na+ Cl- NH4 Cl CO2 Diagrama de troca de H+ pelo sódio do cloreto de sódio (NaCl) urinário com a ajuda da amônia (NH3) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  17. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Regulação Renal do pH: • ACIDOSE : ( Urina ) • pH : 4,5 • Excreção de HCO3- diminui ou desaparece • Excreção de sais de amônio ( NH4Cl) aumenta • ALCALOSE: ( Urina ) • pH : 7,8 • Excreção de HCO3 – aumenta • Excreção da Na+ e K+ aumenta Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  18. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Há um trabalho em conjunto para “acalmar” os íons H + INFUSÃO EXPERIMENTAL EV DE SOLUÇÃO DE HCl (Ácido clorídrico ) 1ª linha de defesa: sistema–tampões químicos ( ação imediata); célula: difusão do H+ para as células ( 2 a 4 horas ) 2ª linha de defesa: pulmões, ajuda em 50% ( 10 a 30 minutos ) 3ª linha de defesa: rins,depende da modificação do intracelular ( 1 a dias ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  19. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Medida Clínica do Equilíbrio Ácido – Básico • pH: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica • pH: log _1_ • [ H+ ] • Valores Normais: pH : 7,35 – 7,45 ( média : 7,40 ) • RN < 1500 g : pH > 7,20 • RN > 1500 g : pH > 7,25 • O pH quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não qualifica - o • Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico pelo desdobramento da glicose Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  20. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria paCO2 • Mede a fração dissolvida não combinada de CO2 • Depende basicamente da ventilação pulmonar • Normal : paCO2 : 35 – 45 mmHg ( média: 40 mmHg ) • RN < 1500 g : paCO2 até 55 – pH > 7,20 • ( hipercapnia permissiva ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  21. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Bicarbonato • Real : [ HCO3 - ] plasmático independente da paCO2 • Standard: [ HCO3 - ] plasmático após equilibrio da paCO2 para 40 mmHg • CO2 • sangue (Hb) AC + H2O H2CO3 H+ + HCO3 + Hb HHb + HCO3 • Plasma Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  22. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Em indivíduos normais , bicarbonato real e standard têm valores iguais na pCO2 de 40 mmHg CO2 [ HCO3 - ] real > [ HCO3 - ] standard CO2 [ HCO3 - ] real < [ HCO3 - ] standard Fácil de entender : reveja a reação Não memorize : risco fatal de tudo resvalar pelo labirinto do esquecimento Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  23. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Excesso de base ( BE ) : • Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo) ou subtrair ( BE positivo ) para corrigir o pH • Valor normal: - 2,5 a + 2,5 ( RN : até – 8 mEq/l ) • O que significa BE de – 18 • - Excesso de ácido mobilizou 18 mEq/l de HCO3– • do sistema tampão ou • Depleção de líquidos orgânicos ricos em bicarbonato • Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 mEq/l de base a menos em relação a um paCO2 de 40 mmHg Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  24. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • paO2 • 50 – 70 mmHg • Avalia a hipoxemia arterial • Não assegura a presença de hipoxia tecidual • Avaliação da hipoxemia sob FiO2 > 21% • Hipoxemia não corrigida: paO2 < limite satisfatório no ar ambiente • Hipoxemia corrigida: paO2 > limite satisfatório no ar ambiente • Hipoxemia excessivamente : paO2 > 100 mmHg corrigida paO2 = FiO2 x 5 ou x 3 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  25. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria ACIDOSE : [ H + ] no sangue Excesso de CO2 de bases / excesso de ácidos orgânicos ( acidose respiratória) ( acidose metabólica ) ALCALOSE: [ H + ] no sangue CO2 bases / perdas de ácidos orgânicos ( alcalose respiratória ) ( alcalose metabólica ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  26. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas • Descompensadas – pH anormal • Compensadas – pH normal • Parcialmente compensadas – pH próximo ao normal • ACIDOSE METABÓLICA compensada • pH = 6,1 + log HCO3 • H2CO3 • ( Relação HCO3 / H2CO 3 : 24 = 20 : NORMAL ) • 1,2 • Acidose metabólica descompensada : diarréia • Relação metabólica 12 = 10 • 1, 2 • ( a paCO2 não se alterou ! ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  27. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Acidose metabólica compensada : diarréia Relação 12 = 20 0,6 ( a pCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou ) Se o pH não voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar, escrevemos : acidose metabólica parcialmente compensada Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  28. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Acidose metabólica • Para ficar mais claro: • Relação HCO3 - / H2CO3 : 24/1,2 = 20 ( normal ) • Acidose metabólica descompensada, temos: • 12 = 10 ( exemplo : diarréia) • 1,2 • Acidose metabólica compensada , temos: • 12 = 20 • 0,6 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  29. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Distúrbios Metabólicos: Ganho ou perda de ácidos ou bases Distúrbios Respiratórios: Diminuição ou aumento da ventilação pulmonar Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  30. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Acidose Metabólica • Hipoxia tecidual, jejum, erro inato do metabolismo • Deficiente contratilidade do miocárdio • Hipotensão arterial e acidose metabólica • 40% dos RN ventilados 1 ª 24 h de vida • ( em 50% dos casos – deficientes contratilidade do miocárdio ) • Alteração na excreção de H+ : Insuf. Renal , acidose tubular renal distal • Perda de bicarbonato : diarréia , oclusão intestinal, acidose tubular renal proximal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  31. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Acidose Respiratória: Pulmão • SAM , DMH, pneumotórax, broncoespasmo, derrame pleural, edema pulmonar, depressão SNC • Correção : • Tratar causa básica • NaHCO3 se acidose metabólica concomitante e com controle das condições ventilatórias Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  32. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Alcalose Metabólica • Estenose hipertrofica do piloro • ( perda de líquido gástrico ) • Excesso de NaHO3 • Condições que expoliem K+ ( furosemide ) • Correção • Tratar a causa básica • Condições renais p/excretar excesso de NaHCO3 • ( aporte adequado de cloreto, Na +, K+ ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  33. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Alcalose Respiratória • Encefalite, meningite, ventilação mecânica, • Alterações do SNC ( hiperventilação cerebral ) • Correção • Se pH > 7,60 : VM para espaço morto e reter CO2 • Tratar a causa básica Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  34. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico • K+ : hipocalemia : diarréia, uso de diurético, HV com reposição inadequada de K+ • SNC RIM • - Economizar bases • - Eliminar o H+ • - Alcalose Metabólica • Hipocalêmica com urina • ( paradoxalmente ) ácida Ordens “ ácidas “ H+ 3 K + célula 2 Na + Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  35. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Acidose e K + : ou de 0,1 unidade do pH alteração de 0,6 mEq/l na calemia no sentido inverso Ex.: pH 7,1 K+: 4,8 mEq/l . Qual é o K+ real ? pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x 0,1 = 0,3 ) e o K+ sérico aumentou 3 x 0,6 = 1,8 K+ real = 4,8 - 1,8 = 3,0 ( o paciente está hipocalêmico) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  36. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Cálcio: Ca ++ Cada de pH de 0,1 unidade , equivale a uma queda na calcemia iônica de 0,46 mg% acidose Ca ++ alcalose Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  37. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Ânion Gap ( diferença de aniontes ) : Lorenz e cl ( J Pediatr 135; 751, 1999 ) Mostra o acúmulo de aniontes anormais como : Fosfato,sulfatos, lactato, ácido ceto-acético. ( Na+ + K+ )-(HCO3- + Cl -) > 16 mEq/l : acidose láctica ( geralmente > 22 mEq / l) < 8 mEq/l : ausência de acidose láctica 8 - 16 mEq/l:não é útil para o diagnóstico diferencial Anion gap sérico no diagnóstico diferencial de acidose metabólica em recém nascidos críticos. Lorenz et al. Apresentação:Joseneide, Lucia, Marcia Pimentel e Paulo R. Margotto

  38. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child 2004; 89:176-180 www.paulomargotto.com.br

  39. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child 2004; 89:176-180 www.paulomargotto.com.br

  40. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child 2004; 89:176-180

  41. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child 2004; 89:176-180 Correlação arterial, venosa e capilar para o PaO2 na presença de hipotensão

  42. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child 2004; 89:176-180

  43. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)Arch Dis Child 2004; 89:176-180 Os estudos demonstram uma boa correlação dos valores de pH, PaCO², bicarbonato de sódio e base excess nas amostras de sangue arterial, venoso e capilar; não sendo recomendado o uso das amostras sangüíneas venosa e / ou capilar para determinar o PaO². Correlação da análise dos gases arterial, venosa e capilar Autor(es): Yildizdas D et al. . Apresentação:Ana Marily Soriano Ricardo, Albaneide Formiga, Paulo R. Margotto

  44. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Paciente ( história clínica ) • pH : acidose / alcalose • HCO3- real e BE : parâmetros metabólicos • paCO2 : parâmetros respiratórios • Índice de 95% de confiança Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  45. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria • Índice de 95% de confiança Ann Internal Med 66 : 312, 1967 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  46. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau pH = 7,20 pCO2 = 25,0 HCO3 = 9,0 BE = - 17,0 Acidose metabólica parcialmente compensada: é parcial porque o pH não está normal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  47. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau pH = 7, 35 pCO2 = 25,0 HCO3 = 14,0 BE = - 11 Acidose metabólica compensada: o pH normalizou às custas da hiperventilação pulmonar Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  48. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Casos Clínicos: RN em um respirador pH = 7, 52 pCO2 = 28 HCO3 = 22,0 BE = +1 O pH é alcalótico o bicarbonato está normal; esta alcalose só pode ser explicada pela HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR e portanto, temos uma: ALCALOSE RESPIRATÓRIAESCOMPENSADA Alcalose respiratória aguda; não houve tempo para ação dos mecanismos renais que agirão HCO3 - Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  49. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Casos Clínicos: RN em um respirador pH = 7, 44 pCO2 = 24 HCO3 = 16 BE = - 6 Agora estamos diante de uma ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA esta compensação foi graças aos mecanismos renais que agiram perdendo bicarbonato. Margotto, PR ESCS/ SES/DF

  50. Distúrbios do Equilíbrio Ácido / BásicoInterpretação da Gasometria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e broncopneumonia pH = 7, 24 pCO2 = 44,0 HCO3 - = 18 BE = - 7 ACIDOSE METABÓLICA DESCOMPENSADA ou ACIDOSE METABÓLICA E RESPIRATÓRIA (ACIDOSE MISTA) ( veja no índice de 95% de confiança para a acidose metabólica e verá que as linhas encontrar-se-ão bem acima da faixa de confiança). Margotto, PR ESCS/ SES/DF

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