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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL

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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL - PowerPoint PPT Presentation


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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL. Academia Nacional de Medicina. Academia Argentina de Cirug ía Asociación Médica Argentina Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires Federación Argentina de Gastroenterología Sociedad Argentina de Coloproctología.

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Presentation Transcript
slide2

Academia Nacional de Medicina

  • Academia Argentina de Cirugía
  • Asociación Médica Argentina
  • Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires
  • Federación Argentina de Gastroenterología
  • Sociedad Argentina de Coloproctología

Ministerio de Salud de la Nación

  • Asociación Argentina de Cirugía
  • Asociación Argentina de Oncología Clínica
  • Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva
  • Sociedad Argentina de Cancerología
  • Sociedad Argentina de Gastroenterología
slide3

El Cáncer Colorrectal es

una neoplasia frecuente y

con elevada morbimortalidad

slide4

Incidencia del Cáncer en Argentina

Ca. de Mama

Ca. Colorrectal

Ca. de Pulmón

Ca. de Útero

Ca. de Próstata

%

Fuente: Globocan 2000: Cancer incidence,

mortality and prevalence worldwide.

International Agency for Research on

Cancer ( WHO ) 2001.

10.300 casos de cáncer colorrectal por año

slide5

Mortalidad por Cáncer en Argentina

Anuario 2002 – Ministerio de Salud

Ca. de Pulmón

Ca. Colorrectal

Ca. de Mama

Ca. de Próstata

Ca. de Estómago

%

Fuente: Anuario 2002 – Estadísticas vitales

Serie: 5; Número 46 (Diciembre 2003)

Dirección de estadísticas e información en

salud - Ministerio de Salud

Cáncer colorrectal: 5.700 muertes anuales / 15 por día

slide6

Mortalidad por Cáncer en Argentina

Argentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en mujeres (1980-2001)

Ca. de Mama

Ca. Colorrectal

Ca. de Pulmón

Ca. de Útero

Fuente: Ministerio de Salud

slide7

Mortalidad por Cáncer en Argentina

Argentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en hombres (1980-2001)

Ca. de Pulmón

Ca. de Próstata

Ca. Colorrectal

Ca. de Estómago

Fuente: Ministerio de Salud

slide8

Los avances en el tratamiento del

Cáncer colorrectal produjeronun modesto impacto en la sobrevida

a 5 años

slide10

En el momento del diagnóstico

(enfermedad sintomática)

el cáncer colorrectal se haya avanzado

(localmente o a distancia) en más del60% de los casos

slide12

Cómo se puede disminuir

la incidencia y mortalidad

por cáncer colorrectal?

slide13

Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal

Prevención primaria

Pesquisa en grupos

de riesgo

Pesquisa en

Población general

slide14

Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal

Objetivo:

Identificación y modificación de los factores

de riesgo en la dieta y en el estilo de vida

Acción:

Educación de la población

Resultado:

Disminución de la incidencia del cáncer colorrectal

slide15

Prevención primaria del cáncer colorrectal

Dieta, nutrientes y antioxidantes

  • Moderar el consumo de carnes rojas y disminuir la ingesta de grasa.
  • Una dieta rica en fibra, especialmente vegetales y frutas (5 porciones diarias) es aconsejable.
  • Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada.
  • No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina D.
  • Tampoco se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas A, B, C o E.
slide16

Prevención primaria del cáncer colorrectal

Estilo de vida

  • Realizar una actividad física regular varias veces por semana.
  • Evitar el sobrepeso y la obesidad.
  • Evitar el consumo de tabaco y alcohol.
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Prevención primaria del cáncer colorrectal

Quimioprevención

  • No deben utilizarse los AINE, incluído el AAS a dosis bajas, en la prevención del CCR.
  • No está demostrada la utilidad del tratamiento hormonal posmenopáusico en la prevención del CCR.
slide18

Para la OMS la pesquisa se justifica cuando:

  • Una enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad.
  • Los tests de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas, aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria.
  • El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con respecto al obtenido con el diagnóstico habitual.
  • El beneficio potencial es superior a los riesgos y costos de la pesquisa.
slide19

Pesquisa del Cáncer Colorrectal

Pesquisa del Cáncer Colorrectal

Grupos de riesgo

Población general

Detección y tratamiento de lesiones premalignas

Detección precoz

del cáncer colorrectal

Mayor índice de curación

Disminución de la incidencia

slide20

Historia natural del cáncer colorrectal

APC

5q Mutación o

Pérdida; MCC

12p Mutación

K-ras

12q Pérdida

DCC

17p Pérdida

p53

Hipometilación

Del ADN

Epitelio Normal

EpitelioHipeprolif.

Adenoma

Temprano

Adenoma

Intermedio

Adenoma

Tardío

Carcinoma

slide21

Historia natural del cáncer colorrectal

Secuencia adenoma - carcinoma

Adenomas < 1cm: 10-15 años

Adenomas > 1cm: 5.5 años

  • Riesgo/vida: 20%
  • Edad: 55-65 años
  • Riesgo/vida: 6%
  • Edad: 65-75 años
slide22

Cáncer Colorrectal

  • Enfermedad Inflamatoria
  • Intestinal
  • 1 %
  • Cáncer Colorrectal Hereditario
  • no asociado a Poliposis
  • 5-10 %
  • Poliposis Adenomatosa
  • Familiar
  • 1 %
  • Historia Personal familiar de
  • pólipos o Cáncer colorrectal
  • 15 %
  • 75 % Casos Esporádicos(riesgo promedio)
slide23

Pesquisa del Cáncer Colorrectal - Nivel de evidencia: A

U.S. Preventive Services Task Force

Screening for Colorectal Cancer: Recommendation and Rationale

Ann Intern. Med. 2002; 137: 129-131.

Gastroenterology 2003; 124: 544-560.

Canadian Task Force on Prevention Health Care

Colorectal Cancer Screening. Recommendations statement from the Canadian Task Force on Prevention Health Care

CMAJ 2001; 165: 206-8.

European Union Advisory Comitee on Cancer Prevention

Recommendations on Cancer Screening in the European Union

Eur. J Cancer 2000; 36: 1473-1478.

slide24

Estrategia de pesquisa del Cáncer Colorrectal

  • Estratificar las personas de acuerdo al grupo de riesgo.
  • Establecer pautas de pesquisa según el riesgo.
  • Terapéutica endoscópica o quirúrgica adecuada.
  • Seguimiento de acuerdo a patología tratada.
slide25

Estratificación de las personas por grupo de riesgo

Preguntas:

  • Tuvo usted pólipos o cáncer colorrectal?
  • Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal?
  • Tiene usted algún familiar que ha tenido un cáncer colorrectal, otro cáncer o pólipos colorrectales?
  • Cuál es el número y tipo de familiares afectados?
  • Cuál/cúales fueron los diagnósticos y a qué edad?

Si la respuesta anterior es SI:

slide26

Tipo relación familiar

Familiares de 1º grado: padres, hijos y hermanos

Familiares de 2º grado: abuelos, tíos y sobrinos

Familiares de 3º grado: bisabuelos y primos

slide27

Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal

50

40

30

20

10

0

Población

general

Un familiar

2º ó 3º

grado

Adenoma

En fam.

1º grado

Dos fam.

2º grado

Un familiar

1º grado

> de 60

años

Un familiar

1º grado

< de 60

años

Dos fam.

1º grado

slide28

Estratificación de la población

Inicio de pesquisa

a los 50 años

Grupo de riesgopromedio

Inicio de pesquisa

a los 40 años

Población

Grupo de riesgomoderado

Grupo de riesgo alto

slide29

Pesquisa del cáncer colorrectal en la población

con riesgo promedio

  • Iniciar pesquisa en hombres y mujeres, sin factores de riesgo y asintomáticos,a partir de los 50 años de edad.
  • Ofrecer opciones de pesquisa.
slide30

Grupo de riesgo promedio

Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 50 años

  • Toda la población de 50 años o más, sin factores de riesgo.
  • Quienes tengan un familiar de 2º ó 3º grado con CCR.

Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 40 años

  • Quienes tengan un familiar de 1º grado mayor de 60 años con pólipo adenomatoso o CCR.
  • Quienes tengan dos familiares de 2º grado con pólipo adenomatoso o CCR.
slide32

Grupo de riesgo promedio

Elección del método:

Evaluar de acuerdo a:

  • Contexto clínico.
  • Disponibilidad y calidad de los métodos a utilizar en la pesquisa.
  • Decisión conjunta con el paciente analizando ventajas, desventajas, riesgos y efectividad de cada estrategia.
slide33

Test de sangre oculta en materia fecal

  • Los métodos que cuentan con la evidencia necesaria para ser utilizados son el método del guayaco y el test inmunológico.
  • El test de la bencidina no debe ser utilizado en la prevención del CCR.
  • La colonoscopía es el método de elección luego de un test positivo.
slide34

Test de sangre oculta en material fecal

Test del guayaco

Utilizar sin rehidratación

slide38

Estudios para personas con riesgo promedio

  • Fibrorrectosigmoideoscopía: debe realizarse hasta 60 cm. del margen anal.
  • La colonoscopía debe ser completa, hasta el ciego anal.
  • Colon por enema con doble contraste: debe reservarse para aquellos casos donde la colonoscopía no llegó al ciego o cuando no se dispone de otro método, evaluando la calidad del mismo.
slide39

Nuevas tecnologías

  • Marcadores en materia fecal: Mutaciones del ADN (gen apc, Pregen Plus) Proteínas (Cd44, McM2).
  • Colonoscopía virtual.
slide40

Colonoscopía virtual

  • Método promisorio y en desarrollo.
  • Similar eficacia que la colonoscopía convencional en lesiones > de 6 mm.
  • Sensibilidad: 91-95 % lesiones > 10 mm.
      • 80-82 % lesiones de 6-9 mm.
      • 55-65 % lesiones de < 5 mm.
  • Falsos positivos.
  • Lesiones planas (50% de displacia severa o Dukes A).
  • Curva de aprendizaje.
  • Costo-efectividad.
slide41

Colonoscopía virtual

  • Evolución tecnológica.
  • Evaluación en estudios controlados.
slide42

Pesquisa en personas

de riesgo moderado

Antecedentes familiares o personales

De cáncer o adenomas colorrectales

slide43

Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal

50

40

30

20

10

0

Población

general

Un familiar

2º ó 3º

grado

Adenoma

En fam.

1º grado

Dos fam.

2º grado

Un familiar

1º grado

> de 60

años

Un familiar

1º grado

< de 60

años

Dos fam.

1º grado

slide45

Antecedente personal de pólipos adenomatosos

Recomendación de pesquisa: Colonoscopía

  • La biopsia no es parámetro para establecer el seguimiento, sólo es válida la resección completa del pólipo.
  • En la decisión del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial del colon haya sido completa y que la polipectomía cumpla con los criterios endoscópicos e histopatológicos que definen una resección terapéutica.
  • De no ser así debe realizarse nueva colonoscopía hasta ciego dentro de los tres meses.
slide46

Antecedente personal de pólipos adenomatosos

Recomendación de pesquisa: Colonoscopía

slide47

Antecedente personal de Cáncer Colorrectal resecado

con intento curativo

Recomendación de vigilancia:

  • Si el colon se estudió completamente en el pre-operatorio: colonoscopía a los 3 años, y si ésta es normal repetir cada 5 años.
  • Si no fue así: estudio completo del mismo entre los 3 y 6 meses de la cirugía.
slide48

Pesquisa en personas con riesgo alto

  • Antecendentes familiares de Poliposis adenomatosa familiar o Cáncer colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch).
  • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
slide49

Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar

Disponibilidad de

test genético

Test genético

no disponible

Centro especializadoAsesoramiento genéticoRegistro organizado

Pesquisa endoscópica

slide50

Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar

Test genético disponible

Búsqueda de la mutación en familiar afectado

Caso índice

no evaluable

Test genético positivo(Mutación hallada)

Test genético negativo(Mutación no hallada)

Pesquisa Endoscópica

slide51

Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar

Test genético positivo (Mutación hallada)

Test genético en familiar de riesgo

Positivo

Negativo

Pesquisa Endoscópica y cirugía

Cuando aparecen los pólipos

Pesquisa de riesgo promedio

+ FRSC a los 18, 25 y 35 años

En pacientes donde se realizó colectomía total con ileorrectoanastomosis debe

Continuarse con el control endoscópico rectal anual.

slide52

Recomendación de pesquisa endoscópica en poliposis

adenomatosa familiar

  • Test genético no disponible.
  • Caso índice negativo.
  • Caso índice no evaluable.
slide53

Poliposisadenomatosa familiar atenuada

  • 10-30 % del total de las poliposis.
  • Aparece 10 años más tarde que lo habitual.
  • Menos de 100 adenomas.
  • Proximales al ángulo esplénico 60-70 %.

Pesquisa endoscópica aconsejada en PAF atenuada:Colonoscopía annual desde los 15 a 25 años en función de la edad de presentación de los familiares afectados

slide54

Cáncer hereditario familiar

no asociado a poliposis

Síndrome de Lynch

slide55

Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch

Criterios clínicos de Amsterdam II

  • Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal).
  • Uno de ellos familiar de 1º grado de los otros dos.
  • Dos o más generaciones sucesivas afectadas.
  • Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 años.
  • Exclusión de poliposis adenomatosa familiar.
  • Tumores verificados histológicamente.
slide56

Síndrome de Lynch

Criterios clínicos de Amsterdam II positivos

Disponibilidad

de test genético

Test genéticono disponible

Centro especializado

Consejo genético

Registro organizado

Pesquisa endoscópica

slide57

Síndrome de Lynch

Criterios clínicos de Amsterdam II negativos

Evaluarcriterios de Bethesda

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Criterios de Bethesda (modificación 2003)

Indicativos de búsqueda de inestabilidad microsatélites y/o

inmunohistoquímica

  • Individuos con cáncer colorrectal menores de 50 años.
  • Individuos con CCR o relacionados (estómadgo, vejiga, uréter, pelvis renal, vía biliar, glioblastomas, adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas carcinomas de intestino delgado) sincrónicos o metacrónicos.
  • Individuos con CCR menor de 60 años con microscopía sugestiva a IMS.
  • CCR en paciente con 1 o más familiares de 1º grado con CCR o relacionados con uno menor de 50 años (incluye adenomas en menores de 40 años).
  • CCR con 2 ó más familiares con CCR o relacionados a cualquier edad.
slide59

Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch

Pesquisa recomendada:

  • Colonoscopía cada 1-2 años desde los 20-25 años ó 10 años antes del caso familiar más joven.
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Enfermedadinflamatoria intestinal

Recomendación: Colonoscopía cada 1-2 años con biopsias múltiples

  • Se aconseja la realización de biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm.
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Enfermedadinflamatoria intestinal

Colonoscopía y biopsias

Negativa

DALM

Displasia asociada a lesión o masa

Indefinida

Displasia de

bajogrado

Displasia de

alto grado

Mantenervigillancia

Cada 1-2 años

OtraconsultaRepetir en6 meses

Indicar colectomía

Repetir en 6 meses.

Consilderar colectomía

slide64

Programa de prevención del cáncer colorrectal

Población

Costos

Educación

Educación

Médicos

Sistema de salud

Pautas

Educación Médica contínua

Público

Atención gerenciada

Seguridad social

Programa