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Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general

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Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general. el 75 % corresponden a estreñimiento, pirosis y dispepsia Otros: diarrea crónica, dolor abdominal crónico no dispéptico, flatulencia,. Manejo general de las enfermedades relacionadas con el ácido.

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los problemas digestivos representan el 20 de las consultas del m dico general

Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general

el 75 % corresponden a estreñimiento, pirosis y dispepsia

Otros: diarrea crónica, dolor abdominal crónico no dispéptico, flatulencia,..

manejo general de las enfermedades relacionadas con el cido
Manejo general de las enfermedades relacionadas con el ácido
  • El objetivo primario es la reducción de la secreción ácida gástrica.
  • El uso clínico de antisecretores busca:
      • Alivio sintomático.
      • Cicatrización de la lesión.
      • Prevención de las complicaciones futuras.
  • Si además hay infección por HP, erradicar cuando sea preciso.
inhibici n cida potente indicaciones

pH>5

pH>6

pH>4

Inhibición ácida potenteIndicaciones
  • ERGE – Úlcera péptica
  • Profilaxis de úlcera de estrés
  • Prevención de aspiración ácida
  • Gastroprotección
  • Hemorragia digestiva alta
anti cidos
Antiácidos
  • Bicarbonato sódico
  • Carbonato cálcico
  • Hidróxido de aluminio
  • Compuestos de magnesio
    • Hidróxido de magnesio
    • Trisilicato de magnesio
    • Óxido de magnesio
  • Compuesto de magnesio y aluminio
    • Magaldrato
    • Almagato
indicaciones de los anti cidos
Indicaciones de los antiácidos

Pocas: Sin lugar en la medicina moderna

  • Se requiere presencia constante en el estómago: el efecto de una sola dosis es pasajero y dependiente de la velocidad de vaciado gástrico
  • Ingeridos en ayunas su efecto dura 15-20 min y después de las comidas llega a 3-4 h
los ibp son los f rmacos de elecci n

Los IBP son los fármacos de elección

La utilización actual de antagonistas H2 no es adecuada. Sus resultados clínicos son insuficientes por que no son antisecretores lo suficientemente potentes.

cicatrizaci n de la esofagitis por ibp y antagonistas h 2
Cicatrización de la esofagitis por IBP y antagonistas H2

(%) cicatrización

100

IBP

80

p<0.0005

Anti H2

60

40

placebo

20

0

0

2

4

6

8

10

12

Tiempo (semanas)

Chiba et al 1997

slide10

La pepsina se activa con valores de pH < 4

Actividad máxima de la pepsina (%)

100

80

60

40

20

0

1

2

3

4

pH gástrico

Berstad 1970

elevation of intragastric ph inhibits platelet disaggregation and helps to maintain clotting
Elevation of intragastric pH inhibits platelet disaggregation and helps to maintain clotting

Aggregation (%)

ADP

0

pH=6.0

Disaggregation=77%

20

40

Buffer

60

pH=6.4

Disaggregation=16%

80

pH=7.3

Disaggregation=0%

100

0

1

2

3

4

5

Time (minutes)

ADP, adenosine diphosphate.

Green et al 1978

erradicaci n de h pylori
Erradicación de H. Pylori
  • La pauta habitual combina una semana un IBP con amoxicilina (1 g/12 h) yclaritromicina (500 mg/12 h), tasas de erradicación entre 80-85%
  • Inicialmente tratamientos más largos que, aunque elevan un 5% la tasa de erradicación, no son costo-efectivas
  • Buenos resultados al sustituir la amoxicilina por un nitroimidazol, pero en nuestro entorno existe una elevada tasa de resistencias de HP, y no está aconsejado como primera opción salvo en casos de alergia a las penicilinas
erradicaci n de h pylori ii
Erradicación de H. Pylori (II)
  • Con dosis adecuadas (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg/12 h y rabeprazol 20 mg/12h) no existen diferencias significativas entre los distintos IBP
  • El tratamiento previo con un IBP no disminuye la eficacia posterior de las terapias triples
  • Cuando fracasa el tratamiento con la triple terapia se recomienda como pauta de rescate la administración (7 días) de un IBP, bismuto,tetraciclina (500 mg/6 h) y metronidazol (500 mg/12 h).
    • Este régimen presenta una elevada incidencia de efectos adversos (30%), y es incomodo por el gran número de tabletas a ingerir (incumplimiento)
slide14

NUEVA DEFINICION DE ERGE

Entidad que se desarrolla cuando

el contenido gástrico refluído causa síntomas

Limitantes y/o complicaciones

Síndromes

Extraesofagicos

Síndromes

Esofágicos

  • Sintomáticos
  • Síndromes de

reflujo típico

  • Dolor Torácico

asociado a

reflujo

  • Con lesión
  • Esofágica
  • Esofagitis
  • Estenosis
  • Barrett
  • AdenoCa.
  • Asociación
  • Establecida
  • Tos
  • Laringitis
  • Asma
  • Erosión dental
  • Asociación
  • Propuesta
  • Sinusitis
  • Fibrosis

pulmonar

  • Faringitis
  • Otitis

Ref. New Definition of GERD symposia, WCG

las medidas higienico diet ticas y los anti cidos son ineficaces

Las medidashigienico-dietéticas y los antiácidos son ineficaces

Se necesita una inhibición de la secreción ácida muy potente que solo se consigue con los IBP

slide16

La cicatrización de la esofagitis por reflujo está relacionada con el número de horas al día con pH superior a 4

Pacientes con curación endoscópica a las 8 semanas (%)

100

80

60

40

20

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Duración pH intragástrico >4 (horas)

(Bell NJ et al. Digestion 1992)

slide17

Tratamiento de la ERGE en Atención Primaria

IBP 4 Semanas

Si

Desaparición de los Síntomas

No

Ensayo de Retirada

Doblar dosis hasta completar 8 Semanas

Si

Asintomático

No

Si

Asintomático

No

Tratamiento Mantenimiento

Remitir a Especializada Endoscopia

erge tratamiento de mantenimiento
ERGETratamiento de mantenimiento

La enfermedad no progresa tras 7 años con IBP a demanda

slide19

Tratamiento de síndromesextraesofágicos

IBP a dosis dobles durante 3 meses

Respuesta completa

Respuesta incompleta

No Respuesta

Ajustar dosis de IBP a Mínima Eficaz

No relación con ERGE

Prolongación de Tratamiento a 6 meses

el perfil de efectos adversos es similar al de placebo en tratamientos cortos
El perfil de efectos adversos es similar al de placebo en tratamientos cortos

Pacientes con efectos adversos (%)

10

Esomeprazol, 40 mg dían=238

Esomeprazol, 20 mg dían=232

8

placebon=240

6

4

2

0

Nausea

Sinusitis

Dolor de

cabeza

Diarrea

Flatulencia

Infección

respiratoria

Dolor abdominal

Data on file 1011

efectos de clase
Efectos de clase

Laheij RJF, Sturkenboom MCJ, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ: Risk of community acquiered pneumonia and use of gastric acid suppressive drugs. JAMA 2004;292:1955-1960

Dial S, Delaney JAC, Barkun AN. Suissa S: Use of gastric acid-supressive agents and the risk of community-acquiered Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989-2995

Al aumentar el pH gástrico modifican la absorción / vida média/ acción de algunos fármacos y nutrientes

  • ketoconazol, tiroxina, Ca2+, sales de hierro y algunos antirretrovirales como atazanavir y ritonavir
  • digoxina,nifedipina, aspirina y furosemida
  • Antibióticos
  • Vit B12

Infecciones entéricas y neumonia

seguridad en embarazo y lactancia
Seguridad en Embarazo y lactancia

Clasificación FDA:

A.- Ningún riesgo fetal

B.- No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos

pero con pocos estudios

C.- Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animal

D.- Alguna evidencia de riesgo fetal en humanos

X.- Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos

Fármaco

Lactancia

Embarazo

Ranitidina, Famotidina

B

Si

Nizatidina

B

No

No

Omeprazol

C

No

Pantoprazol

B

B

Esomeprazol

No

Rabeprazol

No

B

B

Lansoprazol

No

slide23
Interacción con antagonistas de la vitamina KEfectos adversos reportados a la FDA(comercialización - Septiembre 2001)

IBP

(fecha lanzamiento USA)

Envases vendidos en el mundo (millones)

IBP como sospechoso principal o secundario

Frecuencia por millón de envases

IBP como sospechoso principal o única co-medicación

Frecuencia por millón de envases

OMEPRAZOL

(Octubre 1989)

950.1

81

0.09

20

0.02

LANSOPRAZOL

(Junio 1995)

195.4

21

0.11

5

0.03

PANTOPRAZOL

(Febrero 2000)

79.6

9

0.11

6

0.08

Labenz, Peersen, Rösch & Koelz. Aliment. Pharmacol. Ther 2003: 17: 1015-19

dispepsia funcional
Dispepsia funcional

La que no tiene hallazgo orgánico en la endoscopia y no se acompaña de ingesta de AINE

  • Tratamiento según arte con antisecretores
  • Si mejora se suspende y se toma a demanda.
    • Si fracasa se cambia por un procinético (domperidona 10 mg antes de cada comida)
slide25

Estrategia para pacientes con dispepsia

SÍNTOMAS COMPATIBLES CON DISPEPSIA

¿Son persistentes?

Si

No

Si

  • Valorar:
  • Úlcera péptica
  • Cirugía digestiva previa
  • Dispepsia funcional
  • - Medidas higiénico-dietéticas
  • Revisar estilo de vida
  • y/o tratamiento sintomático

No

¿Existe un diagnóstico previo?

¿Predominan síntomas indicativos de otra patología?

No

Si

¿Signos y síntomas de alarma y/o edad >55 años?

No

Si

Dispepsia no investigada

  • Descartar:
  • ERGE
  • SII
  • Patología biliar
  • Yatrogenia por fármacos

ENDOSCOPIA

“Test and endoscope”

Otras

estrategias

Normal

Tratamiento empírico antisecretor

Anormal

Tratamiento

específico

Dispepsia funcional

Investigar Hp

“Test and treat”

Tratamiento empírico Hp

Hp: Helicobacter pylori

enfermedad inflamatoria intestinal aminosalicilatos
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Aminosalicilatos

Sulfasalacina,Mesalazina,Olsalazina sód

  • Contienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA).
  • El 5-ASA no puede administrarse de forma libre por ser absorbido en el intestino proximal sin alcanzar los territorios inflamados.
  • Frecuentes efectos adversos
  • Los nuevos aminosalicilatos buscan mayor eficacia terapéutica y menos efectos adversos mediante nuevas formulaciones galénicas, sin varíar la naturaleza del principio activo original
    • También en forma de enemas (líquidos o espuma) y supositorios
corticoides
Corticoides
  • Eficaces (sistémicos) en el control de la EII aguda: remisión clínica entre el 60 y el 80% de los pacientes.
  • Su asociación con aminosalicilatos no potencia su eficacia excepto en el brote agudo de la enfermedad de Crohn.
  • No administración crónica: el empleo sistémico como tratamiento de mantenimiento no previene recidivas y se acompaña de una elevada incidencia de efectos adversos
  • Hay corticoides de acción tópica (enemas o espumas) eficaces en el control de las localizaciones más distales, reduciéndose los efectos adversos sistémicos. Pueden asociarse al tratamiento oral en las formas más extensas así como administrarse profilácticamente en los pacientes con recidivas frecuentes.
  • La budesonidano es mejor
f rmacos antiartr ticos ii
Fármacos antiartríticos (II)
  • Modificadores del desarrollo de la enfermedad reumática: reducen la lesión articular, al menos temporalmente.
    • Su efecto es lento, 1-6 meses hasta repuesta clínica clara.
    • Eficacia impredecible en un paciente dado, aunque 2/3 pueden responder bien.
    • La toxicidad, singular para cada uno, debe ser muy vigilada.
    • Tratamiento precoz y agresivo.
    • Mas efectivos combinados que en solitario
  • 1ª linea: Metotrexato, sulfasalacina, antimalaricos (cloroquina e hidroxicloroquina), leflunomina.
  • 2ª linea: ciclosporina, minociclina, azatioprina, ciclofosfamida.

infliximab

estre imiento
Estreñimiento

El tratamiento farmacológico es solo un complemento que actúa de manera sintomática

Clasificación

  • Formadores de masa intestinal
  • Suavizantes o lubricantes
  • Osmóticos
  • Derivados de azúcares
  • Productos mixtos
  • Estimulantes por contactos
indicaciones de los laxantes
Indicaciones de los laxantes

Utilización excesiva: en muchos casos suficiente una dieta adecuada y mayor ejercicio físico

  • Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio
  • Evitar esfuerzos defecatorios (cerebrovasculares y coronarios) o cuando la defecación causa dolor que se convierte en motivo de estreñimiento (síndromes radiculares, fisuras anales,...) o hemorroides
  • Preparación quirúrgica y exploraciones digestivas
  • Enfermos ancianos o con alteraciones mentales que descuidan su hábito defecatorio
  • Fármacos reductores de la peristalsis o incrementadores del tono (opioides, anticolinérgicos, antihistamínicos, neurolépticos, tricíclicos,...)
reacciones adversas
Reacciones adversas

Formación de un hábito que conduce a un abuso

  • Otras
    • Colitis espástica
    • Alteraciones hidroelectrolíticas (pérdida de potasio, depleción sódica, deshidratación), aldosteronismo secundario y cuadros de malabsorción
tratamiento de los s ndromes diarreicos
Tratamiento de los síndromes diarreicos
  • El objetivo prioritario es restablecer la secreción y absorción, y tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y/o nutritivas que se derivan de la diarrea, sea agudo o crónica (rehidratación oral)
  • Solo en segundo lugar, y si la situación particular lo aconseja, se deprime farmacológicamente la motilidad intestinal
  • La mayoría de los episodios agudos, aun siendo de etiología infecciosa, son autolimitantes y no requieren fármacos antiinfecciosos sino una terapéutica dietética y sintomática
farmacos antidiarreicos
Farmacos antidiarreicos
  • Modificadores del trasporte electrolítico e inhibidores de la síntesis de eicosanoides (5-ASA y derivados), glucocorticoides y 2-adrenérgicos.
  • Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides y anticolinérgicos
  • Antibacterianos específicos
  • Inhibidores de la liberación de hormonas prosecretoras: octeotrida y somatostatina
  • Adsorbentes y astringentes
opioides antidiarreicos
Opioides antidiarreicos

Codeina, loperamida y difenoxilato

  • Acción inhibitoria en todo el TD: retrasa el avance de la masa fecal, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorción de agua, lo que endurece el contenido y dificulta su avance
  • Efectivo con dosis que no llegan a producir anestesia y es mas intensa cuando se administra v.o.
  • Su acción antagonizada por naloxona
  • No indicados en la diarrea infecciosa, porque al inhibir la peristasis favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación del portador
  • En la EII su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica. Contraindicados en las exacerbaciones agudas porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica
loperamida
Loperamida
  • Atraviesa mal la BHE y tiene algún efecto antisecretor no relacionado con opiáceos (similitud estructural con verapamilo)
  • Diarrea aguda: dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg con cada defecación hasta un máximo de 16 mg/día
  • Diarrea crónica: 2 mg 3 x día, puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias.
  • En los niños mayores de 8 años, la mitad de la dosis del adulto; si son menores 0.08 mg/kg/día. En los muy pequeños no usar, contraindicada en menores de 2 años
  • Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento marcado. En adultos sus efectos centrales son mínimos, pero en niños pequeños frecuentes casos de intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias,...
racecadotrilo
Racecadotrilo
  • Inhibidor de la encefalinasa con acciones antisecretoras, pero no inhibidoras de la motilidad, utilizada en el control de la diarrea aguda de niños (reduce las perdidas hidroelectrolíticas sin aumentar el tiempo de tránsito intestinal)
  • Se emplea como adyuvante de la rehidratación oral y la reanudación temprana de la alimentacíón en lactantes y niños con diarrea aguda.
  • Buena tolerancia y seguridad
slide39

Intestino Irritable

(odansetron, granisetron)

Metoclopramida

procin ticos y antiem ticos
Procinéticos y Antieméticos
  • Antagonistas H1 (cyclizina, cinarizina, prometacina)
  • Antagonistas muscarínicos
  • Antagonistas 5-HT3 (odansetron, granisetron)
  • Canabinoides (nabilona)
  • Antagonistas D2
    • Neurolépticos (haloperidol)
    • Metoclopramida
    • Domperidona
    • Cleboprida
    • Cisaprida
metoclopramida
Metoclopramida
  • Antagonista D2 (antiemético) y agonista 5HT4 (procinético)
  • Su efecto antiémético se debe a la acción procinética y a su capacidad de bloquear receptores D2 (dosis convencionales) y 5HT3 (dosis elevadas).
    • los vómitos por activación de receptores 5HT3 (fármacos citotóxicos o radioterapia) requieren dosis elevadas que pueden producir efectos adversos (parkinsonismo)
  • Buena absorción oral y pasa todas las barreras. Semivida 2.5-5 h
    • En insuficiencia renal hasta 14 h
    • Pasa a la leche materna pero las concentraciones en el niño son pequeñas
metoclopramida efectos adversos
Metoclopramida: efectos adversos
  • Por acción central (10-20% de los pacientes)
    • Ansiedad, depresión, confusión, desorientación y alucinaciones.
    • Manifestaciones extrapiramidales e incluso parkinsonismo en ancianos
    • Hiperprolactinemia con galactorrea, ginecomastia y amenorrea
  • En feocromocitoma puede desencadenar crisis hipertensoras
  • Diarrea ocasional
  • No teratogenia (vómitos del embarazo)
la hepatotoxicidad es el motivo mas citado para retirar un f rmaco del mercado

La hepatotoxicidad es el motivo mas citado para retirar un fármaco del mercado

Es causa de más del 50% de las insuficiencias hepáticas agudas en USA

NEJM 349; 474-85 (2003)

hepatotoxicidad idiosincr tica
Hepatotoxicidad idiosincrática
  • Infrecuente (1 por 1000-100000, 20% hospitalizaciones por daño hepático severo)
    • Patrones similares para cada fármaco y familia
    • La mayoría NO dosis dependiente
    • Latencia de 5-90 días desde ingesta y pueden ser fatales si se continua con el fármaco
    • Reiteración: mayor gravedad independiente de si la toxicidad primera fue leve o moderada
    • Influencia: dosis, edad, sexo (3/4 en mujeres), masa corporal, embarazo, enfermedad renal o hepática, fármacos concomitantes (fenobarbital, fenitoína, alcohol,…)
slide46

La más frecuente (40%), dosis -dependiente

  • Dosis tóxica solo 2-3 veces la terapéutica
  • incrementado en alcohólicos, tratamientos con isoniazida o fenotiona, malnutrición
  • Niveles muy altos de aminotransferasa (> 3500 IU/l): diferencia con hepatitis u otros fármacos.
  • N-acetilcisteina (36-72 h), recupera el glutation y previene daño administrado en las primeras 12-24h
hepatotoxicidad ii
Hepatotoxicidad (II)
  • Clínica
    • Similar a hepatitis viral con un patrón específico para cada fármaco.
    • Cuando existe un componente alérgico:resolución lenta
    • Daño biliar: prurito, ictericia,…
  • Tratamiento
    • Retirar el fármaco rápidamente
    • No hay antídotos específicos
    • Pocas pruebas de la eficacia de los corticoides si hay componente alérgico
hepatotoxicidad en hepatopat a cr nica
Hepatotoxicidad en hepatopatía crónica?
  • No necesariamente incrementada en todos y tampoco riesgo uniforme
  • Cirrosis: reducción del metabolismo hasta en un 50%
    • Los fármacos hepatotóxicos incrementan riesgo de descompensación
    • Como aumenta la suceptibilidad a daño renal: cuidado con aminoglucosidos, radiocontrastes y AINE
  • Cuidado con tratamiento de HIV y hepatitis B y C.
tratamiento c h compensada
TRATAMIENTO C.H. COMPENSADA
  • Evitar alcohol.
  • Evitar fármacos hepatotóxicos y gastrolesivos (AAS, AINE).
  • Reducir la ingesta de sal.
  • La dieta debe ser normal.
  • Vida activa. Hacer ejercicio físico no agotador, con regularidad.
  • Procurar defecar todos los días.