Inappropriatezza del BMI come unico criterio di scelta per la Chirurgia Bariatrica :

1. Inappropriatezza del BMI come unico criterio di scelta per la Chirurgia Bariatrica: importanza dell’età e della gravità delle patologie associate per l’inserimento nella lista d’attesa. G. Nanni, G. Boldrini, A. Iaconelli, C. Guidoni, L. Sollazzi, V. Perilli, F. Pennestrì, E. Capristo, S. Iesari, C. Gaz, C. Callari, S. Panunzi, G. Mingrone. Dipartimento di Chirurgia, Medicina e Anestesia, Laboratorio BioMatematica CNR, Università Cattolica, Roma. Sicob , Cagliari 2013

2. BMI ≥ 40 o ≥ 35 se presenti co-morbosità, NIH 1991: inappropriato per una scelta corretta 1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione della mortalità e dei costi 2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che per spesa sanitaria 3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti Sicob , Cagliari 2013

3. BMI inappropriato 1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione della mortalità e dei costi Pitfalls in using BMI as a selection criterion for bariatric surgery Livingston EH Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19, 347-51 Survival among high-risk patients after bariatric surgery Maciejewski ML JAMA 2011, 305, 2419-26 Impact of Bariatric Surgery on Healthcare Costs of Obese Persons Weiner JP JAMA Surg, onlineFeb 20, 2013 2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che per spesa sanitaria 3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti Sicob , Cagliari 2013

4. BMI inappropriato 1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione della mortalità e dei costi • 2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che per spesa sanitaria • 5 milioni di obesi in Italia > 18 anni (10% della popolazione adulta) • 40% stima di presenza di co-morbosità • 2 milioni di candidati alla chirurgia!!!!! • quali strutture? quali fondi? quali equipes? quanti insuccessi? quanti re-interventi? 3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti Sicob , Cagliari 2013

5. BMI ≥ 40 o ≥ 35 se presenti co-morbosità, NIH 1991: inappropriato per una scelta corretta 1. non accompagnato dalla dimostrazione dell’effettiva riduzione della mortalità e dei costi 2. previsione di un volume di attività irreale, sia per fattibilità che per spesa sanitaria 3. eccessivo il numero delle complicazioni e dei fallimenti Long-term results of adjustable gastric banding in a cohort of 186 super-obese patients with a BMI ≥ 50 kg/m2 Arapis K J Visc Surg, 2012, 149, 143-152: 11% successo a 10 anni, Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the United States. Spivak H Surg End 2012, 26, 1909-19: 50% di fallimenti per entrambi a 7 anni Sicob , Cagliari 2013

6. BMI inappropriato Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Buchwald H, Am J Med. 2009;122,248-256 Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Buchwald H, JAMA. 2004,292,1724-1737. BPGDBPBGGPV Diabete 83,7% 98,9% 48% 72% Ipertensione 67% 83% 43% 69% Iperlipemia91-95% 87-100% 58-77% 38-73% Sleep apnea 80% 92% 95% 78% Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures. Tice JA, Am J Med, 2008, 121, 885-93: reinterventi 24% vs 16%, EWL% 48 vs 76 a 1 anno, risoluzione diabete 50% vs 78% Twenty years of biliopancreatic diversion: what is the goal of the surgery? Marceau P. Obes Surg. 2004, 14, 160-4: 20-40% di fallimento a 10 anni Sicob , Cagliari 2013

7. BMI inappropriato Impact of Bariatric Surgery on Healthcare Costs of Obese Persons Weiner JP JAMA Surg, onlineFeb 20, 2013 Johns Hopkins University Conclusions and Relevance Bariatric surgery does not reduce overall health care costs in the long term. Also, there is no evidence that any one type of surgery is more likely to reduce long-term health care costs. To assess the value of bariatric surgery, future studies should focus on the potential benefit of improved health and well-being of persons undergoing the procedure rather than on cost savings. Patients considered for bariatric surgery should have a complication of obesity that is known to dramatically improve with weight loss surgery. Livingston EG 2013 Sicob , Cagliari 2013

8. BMI inappropriato The Edmonton obesity staging system Stage 0. No apparent risk factors (e.g., blood pressure, serum lipid, and fasting glucose levels within normal range), physical symptoms, psychopathology, functional limitations, and/or impairment of well-being related to obesity Stage 1. Presence of obesity-related subclinical risk factors (e.g., borderline hypertension, impaired fasting glucose levels, elevated levels of liver enzymes), mild physical symptoms (e.g., dyspnea on moderate exertion, occasional aches and pains, fatigue), mild psychopathology, mild functional limitations, and/or mild impairment of well-being Stage 2. Presence of established obesity-related chronic disease (e.g., hypertension, type 2 diabetes, sleep apnea, osteoarthritis), moderate limitations in activities of daily living, and/or well-being Stage 3. Established end-organ damage such as myocardial infarction, heart failure, stroke, significant psychopathology, significant functional limitations, and/or impairment of well-being Stage 4. Severe (potentially end-stage) disabilities from obesity-related chronic diseases, severe disabling psychopathology, severe func- tional limitations, and/or severe impairment of well-being OBES SURG 2011, 21:1947–1949 Richdeep S. Gill & Shahzeer Karmali & Arya M. Sharma Sicob , Cagliari 2013

9. BMI inappropriato Sicob , Cagliari 2013 OBES SURG 2011, 21:1947–1949 Richdeep S. Gill & Shahzeer Karmali & Arya M. Sharma

10. BMI inappropriato Obiettivo selezionare i pazienti anche sulla base dell’età e delle patologie associate, soprattutto metaboliche, cardiovascolari e respiratorie, mantenendo accettabile il rischio chirurgico Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Sjostrom L., J Int Med 2013, 273, 219-234. Appropriateness Criteria for Bariatric Surgery: Beyond the NIH Guidelines Yermilov I, Obesity 2009, 17, 1521-1527 Rethinking our approach to the obese patient: time to create the obesity treatment score. Mechanick JI, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes, 2012, 19, 339-340. Sicob , Cagliari 2013

11. BMI inappropriato Casistica personale Pazienti in stadio Edmonton 2 e 3 60% di 200 consecutive DBP 12% necessità di intubazione con broncoscopio Sicob , Cagliari 2013

12. BMI inappropriato Casistica personale Gruppo Edmonton 2-3 Risoluzione delle co-morbosità diabete 93% Ipertensione 70% insufficienza respiratoria 90% Sicob , Cagliari 2013

13. BMI inappropriato Conclusioni 1. Scelta dei pazienti dello stadio 2 e 3 di Edmonton: a. il massimo successo della cura: controllo delle co-morbosità e riduzione della mortalità, come nella nostra esperienza b. etica della selezione: ridurre i tempi di attesa in chi rischia il deterioramento 2. Chirurgia dell’Obesità terapeutica e non preventiva delle co-morbosità 3. Il fallimento in alta percentuale di alcuni tipi di interventi vanifica l’ipotetico effetto preventivo sulle patologie associate Sicob , Cagliari 2013

14. BMI inappropriato Prospettive • i criteri di Edmonton possono essere scelti come indicazione chirurgica. • studi prospettici e multicentrici di analisi costo-efficacia dovranno confermare il reale impatto della chirurgia sulla risoluzione dei gravi problemi clinici del paziente obeso. • Definizione di uno score che integri i criteri dell’NIH 1991 favorendo scelte univoche e condivise. • Bilancio tra • previsione del rischio chirurgico • criteri per la priorità nelle lista d’attesa • risultati a lungo termine delle singole tecniche chirurgiche Sicob , Cagliari 2013

15. BMI inappropriato Perdita di credibilità “In India vi sono 61 milioni di diabetici, metà obesi! Solo 4200 interventi bariatrici sono stati effettuati nel 2011”. Pradeep Chowdey presidente Congresso IFSO 2012 Sicob , Cagliari 2013