gru lica n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Gruźlica PowerPoint Presentation
Download Presentation
Gruźlica

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 46

Gruźlica - PowerPoint PPT Presentation


  • 199 Views
  • Uploaded on

Gruźlica. Regina B. Podlasin Wojewódzki Szpital Zakaźny W Warszawie. Fakty. Zakażenie HIV jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju pierwotnego lub reaktywacji latentnego zakażenia M. tbc. . Fakty. Diagnostyka gruźlicy u osób zakażonych HIV jest utrudniona z powodu

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Gruźlica' - analu


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
gru lica

Gruźlica

Regina B. Podlasin

Wojewódzki Szpital Zakaźny

W Warszawie

fakty
Fakty
  • Zakażenie HIV jest najpoważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju pierwotnego lub reaktywacji latentnego zakażenia M. tbc.
fakty1
Fakty
  • Diagnostyka gruźlicy u osób zakażonych HIV jest utrudniona z powodu
    • małej wartości diagnostycznej testu tuberkulinowego
    • nietypowych form klinicznych
      • Odmienność obrazu klinicznego u chorych z niską (<200 kom/cm3) liczbą CD4
      • Współistnienia rożnych patologii (w tym TB)
      • ZRI

TB + CMV + PCP

TB + chłoniak

fakty2
Fakty

Trudności w jednoczesnym leczeniu gruźlicy i zakażenia HIV spowodowane są:

  • Większą częstością zakażeń lekoopornymi szczepami M.tbc wśród HIV+ w porównaniu z ogólną populacją
  • Licznymi interakcjami pomiędzy rifampicyną / rifabutyną a PI / NNRTI
  • Nakładającą się toksycznością leków p/prątkowych i ARV
  • Zwiększonym ryzykiem rozwoju z.r.i.
diagnostyka
Diagnostyka
  • „wzorzec złota” w diagnostyce gruźlicy
    • Próba tuberkulinowa
    • +
    • Preparat bezpośredni → hodowla → lekowrażliwość
  • MMWR 2003 – próba tuberkulinowa również w dgn. osób HIV
  • BHIVA 2005 – nie zaleca się wykonywania testów tuberkulinowych w dgn. osób zakażonych HIV
diagnostyka interpretacja testu tuberkulinowego
DiagnostykaInterpretacja testu tuberkulinowego

Test należy uznać za dodatni (= podstawa do rozpoznania LTBI) jeśli naciek jest:

diagnostyka interpretacja testu tuberkulinowego1
DiagnostykaInterpretacja testu tuberkulinowego
  • U osób zakażonych HIV fakt przebycia szczepienie BCG nie powinien wpływać na sposób interpretacji testu tuberkulinowego.
  • U osób poddawanych regularnym, powtarzanym testom tuberkulinowym graniczną wartość wielkości nacieku uznawanego za dodatni należy zwiększyć do ≥15 mm
diagnostyka1
Diagnostyka
  • Testy mierzące ilość IFN- gamma produkowanego przez limfocyty krwi obwodowej w odpowiedzi na stymulacje antygenami M.tbc – ESAT-6 i CFP-10 [np. QuantiFERON –TB Gold]
    • BCG nie wpływa na wynik testu
    • Zakażenie MOTT nie wpływa na wynik testu

→ czułość 89%, swoistość 98%

    • Wynik w ciągu 1 doby
    • Brak konieczności ponownej wizyty pacjenta w celu odczytania wyniku testu

Tak, ale

    • Niska czulość testu u HIV+
          • Seshadri C et al. 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment; 2005;
    • Czułość zależna od CD4
          • Brock Iet al. 45th ICAAC; 2005
diagnostyka2
Diagnostyka
  • Preparaty bezpośrednie
  • Posiewy na podłożach stałych
  • Posiewy na podłożach płynnych wzbogaconych
    • Bactec 460
    • MB/ Bact
  • Metody diagnostyki molekularnej
    • PCR
    • MTD
diagnostyka3
Diagnostyka
  • Metody molekularne:
    • Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTD; Gen-Probe) – wykrywa rRNA = prątki żywe
    • Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test (Amplicor; Roche) – wykrywa DNA = prątki żywe i martwe
    • FDA dopuszcza je do stosowania
      • w diagnostyce pacjentów, którzy NIE SĄ LECZENI Z POWODU GRUŹLICY
      • W diagnostyce materiałów BOGATOPRĄTKOWYCH
      • MTD można stosować od oceny zarówno (-) jak i (+) preparatów bezpośrednich
      • Amplicor wyłącznie do identyfikacji (+) preparatów bezpośrednich
diagnostyka4
Diagnostyka
  • POLSKA
    • „W przypadku materiałów klinicznych pochodzących z układu oddechowego czułość i swoistość powyższych testów jest porównywalna - oceniana w różnych pracach wynosi odpowiednio 85-98% i 98-100%. Nie zaleca się wykorzystywania powyższych testów do badania materiałów klinicznych nie pochodzących z układu oddechowego, ponieważ czułość jest wówczas dużo niższa i wynosi około 50-60%.” H. Grubek-Jaworska, A. Fangrat TERAPIA" NR 3 (86), 2000
    • N= 399 z tego skąpoprątkowe n=96 (24%)
      • MTD :Czułość = 93,7%, Swoistość = 98,5%
      • Stosowania w kontroli testu inhibicji umożliwia uzyskanie wysokiej czułości również dla materiałów skąpoprątkowych

E. Augustynowicz-Kopeć i wsp. Pneumonol Alergol Pol 2002;70:359-367

    • Rejestracja w Polsce???????????
diagnostyka5
Diagnostyka
  • Ograniczenia metod molekularnych:
    • Wyniki fałszywie ujemne spowodowane obecnością inhibitorów pDNA:
      • SDS
      • Heparyna
      • Hemoglobina
      • Leki ????
    • Wyniki fałszywie dodatnie
      • Nadkażenie materiału w trakcie badania
      • Wykrycie martwych prątków ( nie dotyczy MTD)
latent tb infection ltbi
Latent TB Infection (LTBI)
  • Semantyka:
    • Profilaktyczne podawanie chemioterapeutyków osobom szczególnie narażonym na zakażenie

czy

    • Leczenie utajonego zakażenia (LTBI - Latent TuBerculosis Infection)
terminolog ia
Terminologia
  • LTBI = utajone zakażenie prątkami gruźlicy = obecnośćM. tuberculosis, której NIE towarzyszą objawy kliniczna, ani zmiany radiologiczne
  • Określenie „leczenie LTBI” zastępuje określenia „terapia prewencyjna” czy „chemioprofilaktyka”.
leczenie profilaktyka
Leczenie / profilaktyka
  • Uzasadnienie stosowania:
    • 5-10% immunokompetentnych osób z LTBI zachoruje na gruźlicę w ciągu swego życia
    • 5-10% osób zakażonych HIV z LTBI zachoruje na gruźlicę w ciągu 1 roku
leczenie profilaktyka cd
Leczenie / profilaktyka cd.
  • INH 9 -12 m - cy
    • nieskuteczne, bo rzadko dobra adherencja przy tak długiej terapii
    • Ryzyko powstania szczepów opornych na skutek monoterapii ???
  • RMP + PZA – 2 m - ce
    • NIE – hepatotoksyczność (MMWR 2003,52:735)
    • Jeśli potencjalne zyski > ryzyka – konieczne monitorowanie kliniczne i laboratoryjne co 2 tyg. i poinstruowanie pacjenta o KONIECZNOSCI NATYCHMIASTOWEGO przerwania terapii w przypadku żółtaczki, wymiotów bólów brzucha
  • RMP – 4 m-ce
  • RMP + INH – 3 m-ce
    • Tylko co z HIV+ leczonymi PI lub NNRTI………….

INH 9 m-cy codziennie lub 2x w tyg

RFB w wybranych przypadkach

leczenie profilaktyka cd1
Leczenie / profilaktyka cd.
  • Brak jest jednoznacznych wytycznych dotyczących powtarzania cyklów leczenia LTBI u osób stale przebywających w kontakcie z gruźlicą.
leczenie
Leczenie
  • Nie wysokość kary, ale jej nieuchronność jest gwarancją jej działania prewencyjnego…
  • Nie (tylko) skład terapii p/prątkowej, ale „nieuchronność” jej stosowania decyduje o skuteczności.
  • The responsibility for successful treatment is clearly

assigned to the public health program or private provider,

not to the patient.

Am Thor Soc & CDC & IDSA w MMWR 2003

leczenie1
Leczenie
  • Leczenie p/prątkowe osób zakażonych HIV powinno być prowadzone w systemie terapii dozorowanej.
  • W Polsce systemy takie praktycznie nie istnieją
    • Brak uregulowań prawnych umożliwiających egzekwowanie stosowania DOT
  • Podawanie leków p/prątkowych
    • < niż 3x w tyg. nie jest rekomendowane, zwłaszcza u chorych z CD4 <100 kom/mm3
    • Osobom HIV+ zaleca się przyjmowanie leków p/prątkowych codziennie.
leczenie2
Leczenie
  • Standard
    • RMP (RFB) + INH + ETB + PZA – 2 m-ce
    • + RMP (RFB) + INH 4 m-ce

Czy to wystarczy ???

Swaminathan S et al. Randomized clinical trial of 6- vs 9-month anti-tuberculosis treatment in HIV+ individuals with pulmonary tuberculosis. 12th CROI 2005.

6=9, ale badanie dotyczyło chorych BEZ ART.

  • Większa waga przykładana do LICZBY PRZYJĘTYCH DAWEK, a nie wyłącznie do czasu trwania leczenia
    • Jeżeli przerwa w terapii >14 dni = konieczność liczenia od początku
leczenie3
Leczenie
  • Wskazania do przedłużenia terapii
    • Zajęcie OUN (do 12 m-cy)
      • Każda gruźlica o lokalizacji pozapłucnej ???
    • Obecność prątków > 2 m-cy terapii (do 9 m-cy)
leczenie4
Leczenie
  • Większa waga przykładana do LICZBY PRZYJĘTYCH DAWEK, a nie wyłącznie do czasu trwania leczenia
leczenie p pr tkowe z nnrti
Leczenie p/prątkowe z NNRTI

*** , ale: Manosuthi W, Sungkanuparph S, Thakkinstian A, et al. Efavirenz levels and 24-week efficacy in HIV-infected patients with tuberculosis receiving highly active antiretroviral therapy and rifampicin. AIDS. 2005;19:1481-1486.

rifabutyna
Rifabutyna
  • PTN AIDS powinno wystąpić z wnioskiem do MZiOS o wpisanie RYFABUTYNY na listę leków w pełni refunduowanych w przypadku leczenia gruźlicy u osób zakażonych HIV.
  • Szacunkowe zapotrzebowanie na lek:
    • 60 osób x 180 dni terapii x ½ -1 kaps – ok.500 – 1000 kaps. / rok
leczenie p pr tkowe a arv
Leczenie p/prątkowe a ARV
  • Już leczony ARV → kontynuować ARV
  • Dotychczas nie leczony ARV:
    • CD4 < 100 → ARV 2 tyg. po rozpoczęciu p/TBC
    • CD4 > 100 → ARV 2 m-ce po rozpoczęciu p/TBC

MMWR 2003

leczenie p pr tkowe a arv1
Leczenie p/prątkowe a ARV
  • Suggested timing of HAART in HIV/TB co-infection [AII]
  • CD4 count cells/uL When to treat with HAART
  • _____________________________________________________________
  • <100 As soon as possible-dependent on physician assessment,
  • [Some physicians delay up to 2 months]
  • 100-200 After 2 months of TB treatment
  • >200 After completing 6 months TB treatment
  • _____________________________________________________________
  • NB: regular 6-8 weekly CD4 count monitoring should be performed. If the CD4 count falls patient may need to start HAART.

BHIVA 2005

fakty3
Fakty
  • Gruźlica jest zakażeniem oportunistycznym def. AIDS.
  • Klinicznie jawne cechy niedoboru odporności stanowią wsk. do rozpoczęcia terapii ARV i profilaktyki PCP

Pytania

Czy zachorowanie na gruźlicę:

    • zawsze jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia ARV ?
      • CD4 > 350 kom/mm3 ???
    • zawsze jest wsk. do rozpoczęcia profilaktyki PCP?
      • CD4 >350 kom/mm3 ???
leczenie wsk do kortykoterapii w leczeniu tb
Leczenie – wsk. do kortykoterapiiw leczeniu TB
  • Stosowanie kortykosterydów:
    • zapalenie opon m-dz
    • zapalenie osierdzia
    • wysięk opłucnej
    • obturacja dróg oddechowych
    • masywne powiększenie węzłów chłonnych
    • ciężkie postacie ZRI
    • ciężkie postacie toksycznych odczynów polekowych
leczenie p pr tkowe u chorych z patologi w troby
Leczenie p/prątkowe u chorych z patologią wątroby
  • UNIKAĆ PZA.
    • Średniociężkie uszkodzenie wątroby
      • RMP + INH + EMB + SM – 2 m-ce
      • RMP + INH – 6 m-cy
    • Ciężkie uszkodzenie wątroby
      • INH + EMB + SM – 2 m-ce
      • INH +EMB – 10 m-cy
  • Zalecenia dla ubogich krajów – a co w bogatych?
hepatotoksyczno
Hepatotoksyczność
  • Def.:
    • ↑AspAT > 3x GGN + objawy
    • Lub ↑AspAT > 5x GGN u bezobjawowych
hepatotoksyczno lek w p pr tkowych
Hepatotoksyczność leków p/prątkowych
  • Evaluation of risk factors for hepatotoxicityin HIV infected patients treated for tuberculosis. J.Gizińska, D.Latarska, R.Szymański, R,Podlasin
  • Hospital for Infectious Diseases, Warsaw, Poland

10th EACS, Dublin 2005

    • 92 pts with HIV infection and active TB hospitalized from 1994 to 2004 in the IV th Department of Infectious Diseases Hospital in Warsaw.
    • The initial standard antituberculosis four -drug regimen :
    • INH+RMP+PZA+ETB.
slide35
Criteria for diagnosis of hepatotoxicity:

► normal levels of LT prior to TB therapy;

► ≥ 5x increase of LT (ALT or AST or GGTP)

above of upper limit of normal range;

► increase of total bilirubin > 20 umol/L;

► normalization of LT levels after withdrawal of all antituberculostatics.

hepatotoksyczno lek w p pr tkowych1
Hepatotoksyczność leków p/prątkowych
  • Leczenie p/prątkowe należy przerwać do czasu, aż osiągnięta zostanie poprawa:
    • Stężenie bilirubiny ulegnie normalizacji
    • Aktywność AT zacznie wykazywać trend spadkowy (lepiej <=2GGN)
  • U chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby wymagających bezwzględnie terapii p/TBC z powodu ciężkich postaci TBC należy zastosować zestaw leków składający się z :
    • Aminoglikozyd + ETB + chinolon
hepatotoksyczno lek w p pr tkowych2
Hepatotoksyczność leków p/prątkowych
  • Schemat przywracania terapii, u chorych u których uzyskano poprawę funkcji wątroby:
    • ETB przez cały okres terapii
    • +
    • Dzień I-szy INH 5 mg/kg
    • Dzień II-III - kontrola LT ; brak niekorzystnych zmian →
    • Dzień IV-VII dawka INH jw.
    • Dzień VIII - kontrola LT; brak niekorzystnych zmian →
    • Dzień XII – RMP w odpowiedniej dawce
    • Dzień XIII-XIV – bez leków (poza ETB)
    • Dzień XV – kontrola LT; brak niekorzystnych zmian →
    • Dzień XVI-XX RMP w odpowiedniej dawce
    • Dzień XXI – kontrola LT; brak niekorzystnych zmian →
    • Przywrócenie schematu RMP + INH + ETB
    • NIE ZALECA SIĘ PRZYWRACANIA PZA
hepatotoksyczno lek w p pr tkowych3
Hepatotoksyczność leków p/prątkowych
  • Schemat przywracania terapii p/prątkowej przy AT <= 2xGGN , lub wartość wyjściowa:
    • RMP – 1 tydz – kontrola LT- brak ↑ AspAT
    • + INH – 1 tydz - kontrola LT- brak ↑ AspAT
    • + PZA – 1 tydz - kontrola LT- brak ↑ AspAT

Kontynuacja schematu: RMP+INH+PZA

Uwaga: u chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby, u których po przywróceniu RMP i INH nie obserwowano ↑ AspAT, należy przypuszczać, ze przyczyną hepatitis był PZA → wówczas leku nie przywracać

MMWR 2003

hepatotoksyczno lek w p pr tkowych4
Hepatotoksyczność leków p/prątkowych

Guidelines for the reintroduction of anti-tuberculous chemotherapy following elevation of liver function tests or cutaneous reaction grade 1-3

Day Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide

__________________________________________________________________

1 50mg _ _ 2 150mg _ _ 3 300mg _ _ 4 300mg 75mg _ 5 300mg 150mg _ 6 300mg 300mg _ 7 300mg 450mg > 50kg / 600mg < 50kg _ 8 300mg 450mg/600mg 250mg 9 300mg 450mg/600mg 500mg 10 300mg 450mg/600mg 1g 11 300mg 450mg/600mg 1.5g > 50kg / 2g < 50kg 12 300mg 450mg/600mg 1.5g/2g 13 300mg 450mg/600mg 1.5g/2g

___________________________________________________________________

Add in ethambutol once all other 3 drugs are at full dose. If the reaction is severe start with one tenth of the first day dose for each drug. Commonly used modifications include those with 3 days between each drug being restarted after the full introduction of the previous drug.

BHIVA 2005

leczenie5
Leczenie
  • Ciąża.
    • Zgodnie z danymi WHO stosowanie leków p/prątkowych w ciąży jest bezpieczne. Należy jedynie unikać SM, ze względu ma możliwość uszkodzenia n. VIII u płodu.
  • Karmienie piersią.
    • Zgodnie z danymi WHO stosowanie leków p/prątkowych w okresie karmienia piersią jest bezpieczne.
rodki ostro no ci ochrona personelu i innych pacjent w
Środki ostrożności = ochrona personelu i innych pacjentów
  • Chory z rozp. lub podejrzeniem gruźlicy płuc powinien być hospitalizowany z zastosowaniem izolacji oddechowej:
    • Maski
    • Izolacja
    • Pokój z ujemnym ciśnieniem
    • Zaniechanie procedur zagrażających rozpylaniem areosolu wydzieliny z dróg oddechowych – indukcja plwociny???
w tpliwo ci
Wątpliwości
  • Czy rekomendacje powinny zawierać szczegółowe wytyczne dotyczące
    • diagnostyki poszczególnych postaci gruźlicy u chorych HIV+
    • Sposobu przywracania zestawów leczenia p/prątkowego w przypadku wystąpienia (hepato)toksyczności
    • Sposobu postępowania w przypadku lekooporności
    • ……………………………
    • ………………………….
dyskusja
Dyskusja
  • Schemat 4-lekowy 2 miesiące, następnie 2 leki do 6 miesięcy u trudno współpracujących pacjentów
  • Włączenie HAART przy CD4+ < 500 kom/ml
  • Profilaktyka PCP przy CD4+ < 350 kom/ml
  • Izolacja wszystkich pacjentów z podejrzeniem gruźlicy (gorączka, kaszel)