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外科學概論 - 泌尿外科學 (1)

外科學概論 - 泌尿外科學 (1). 國泰綜合醫院 泌尿科 王彥傑 醫師 2010-4-27. 泌尿外科學 (1). 良性攝護腺肥大 勃起障礙 男性結紮 泌尿科手術之腹腔鏡. 良性攝護腺肥大 / 良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia. 什麼是攝護腺 ?. 攝護腺 : 男性生殖系統的一個器官，於膀胱之下，尿道末端，會分泌攝護腺液，為精液的一部份. 攝護腺的功用. 尿流的控制。 導引精液射出方向及力量。 攝護腺的分泌液是精液的重要成分。 有男性荷爾蒙的作用。. BPH-- 良性前列腺增生.

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外科學概論 - 泌尿外科學 (1)

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Presentation Transcript

  1. 外科學概論-泌尿外科學(1) 國泰綜合醫院 泌尿科 王彥傑 醫師 2010-4-27

  2. 泌尿外科學(1) • 良性攝護腺肥大 • 勃起障礙 • 男性結紮 • 泌尿科手術之腹腔鏡

  3. 良性攝護腺肥大/良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia

  4. 什麼是攝護腺? • 攝護腺: 男性生殖系統的一個器官，於膀胱之下，尿道末端，會分泌攝護腺液，為精液的一部份

  5. 攝護腺的功用 • 尿流的控制。 • 導引精液射出方向及力量。 • 攝護腺的分泌液是精液的重要成分。 • 有男性荷爾蒙的作用。

  6. BPH--良性前列腺增生 • “增生”就是因細胞數目增加，而非細胞變大，而“良性”則表示這些細胞並非癌細胞。 • BPH並不是癌症，而且也不會導致癌症，是一種自然且正常的老化現象，常發生於50歲以上的男性。 • 在60歲以後，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此症。

  7. 攝護腺肥大症狀—壓迫性 • 小便時必須等待一陣子才能解的出來，有時甚至等一兩分鐘還解不出來。 • 尿流變細且微弱無力，有時會中斷。 尿道口 正常的尿道 被壓迫的尿道 攝護腺橫切面圖

  8. 攝護腺肥大症狀—刺激性 • 解完小便後，仍會留下無法解乾淨的餘滴。 • 常會尿急致無法控制而流出。 • 排尿次數增加，尤其是晚上須起床好幾次去小便。

  9. 症狀的程度發展 第1期：尿道因壓迫而有阻力，此時的膀胱仍可有力的收　　 縮及排尿，夜間如廁的次數增加，此時雖然會 出現不舒服的排尿症狀，但還沒有殘尿的現象。 第2期：膀胱開始無力，產生殘尿現象，假如惡化，甚至　　 會有血尿現象。 第3期：排尿需花很長的時間，甚至排不出尿來若不治療，會造成阻塞性的腎功能障礙。

  10. 攝護腺肥大(BPH)如何診斷 • 直腸指檢 • 血液篩檢(PSA) • 經直腸前列腺超音波(TRUS) • 尿路動態功能檢查(UDS)

  11. 攝護腺肥大如何診斷？ 醫師手指由肛門伸入至直腸，觸摸攝護腺肥大的程度，及其軟硬和平滑度。 • 直腸指診：

  12. 腫瘤檢查經由血液PSA(攝護腺癌特殊抗原)檢查，確認是否可能罹患攝護腺癌。腫瘤檢查經由血液PSA(攝護腺癌特殊抗原)檢查，確認是否可能罹患攝護腺癌。

  13. 超音波檢查經由直腸檢查，檢視攝護腺肥大之程度或有無攝護腺癌之可能。超音波檢查經由直腸檢查，檢視攝護腺肥大之程度或有無攝護腺癌之可能。

  14. 尿流速檢查--測量小便的速率及殘尿量，直接判斷阻塞之嚴重度。尿流速檢查--測量小便的速率及殘尿量，直接判斷阻塞之嚴重度。

  15. 國際前列腺症狀評分問卷

  16. 請就過去1個月內的排尿狀態，圈選下列問題：請就過去1個月內的排尿狀態，圈選下列問題：

  17. 國際前列腺症狀評分問卷 • 評分等級： 症狀輕微：0-7分 症狀中等：8-19分 症狀嚴重：20-35分 排尿症狀生活品質

  18. 攝護腺肥大的治療方式（一）藥物治療 • 甲型交感神經阻斷劑 (-blocker) 鬆弛膀胱頸緊繃的藥這種藥可將膀胱出口緊繃的肌肉鬆弛，改善排尿困難的症狀。 但這種藥物並不能縮小肥大的攝護腺。使用此種藥物少數人可能會有頭暈目眩及下肢水腫的副作用。患有低血壓症狀的人，在服用此藥物時，要特別小心注意血壓的變化及減緩姿勢變化的速度。

  19. 5-alpha還原酶抑制劑(5-  reductase inhibitor) 使攝護腺縮小的藥 這種藥物的原理是將攝護腺縮小，但少數人會產生性慾減退的副作用。 這種副作用在攝護腺縮小、停藥後，就會恢復正常了。但攝護腺又會因停藥而再度發生肥大。 由於會產生副作用，或者可以考慮其他的治療方法，若考慮使用這種藥物時，最好與醫師及妻子商量後再決定。如果停止服藥停止服藥後，攝護腺又會變大，因此需要長期服藥。但80歲以後，攝護腺肥大的速度就會變慢，所以服藥的時間長短，可取決於年齡和病症。

  20. 攝護腺肥大的治療方式(二） 手術治療： • 嚴重的阻塞症狀 • 泌尿系統有反覆的細菌感染 • 頻尿太厲害影響生活品質 • 很大的攝護腺 • 吃藥效果不佳或有副作用出現 以上情況出現時，考慮接受手術治療。

  21. 經尿道攝護腺切除術（TURP) “TURP”是一種治療攝護腺肥大非常有效的方法，只要直接把內視鏡放入尿道，利用電刀切除造成阻塞的攝護腺，並將其取出。 • 手術後，攝護腺變成一個大洞直通膀胱，所以可以明顯增加尿流速，前述阻塞性症狀會立即改善。刺激性症狀則需較長時間。 • 手術常見的危險就是切穿攝護腺包膜造成大量出血，另外攝護腺的尾端是尿道括約肌，如果手術時誤傷，就會尿失禁。 • 手術後一定會發生的問題是逆行性射精，這是因為原來的攝護腺尿道已被挖成一個大洞直通膀胱，所以精液都流入膀胱，無法往外射，但這對健康並無妨害，逆射在膀胱的精液會隨小便排出。

  22. 二、雷射汽化術 –新一代的治療法 銩雷射、極光雷射、綠光雷射、雙極雷射…

  23. 攝護腺肥大雷射治療的優點： • 出血量少：雷射手術可同時並且迅速進行刮除及止血的動作，所以手術中出血量很少。 • 避免陽萎：雷射組織穿透力較低，在手術過程中，不易傷到攝護腺兩側控制勃起的神經。 • 住院短，恢復快：雷射手術術後導尿管的放置時間短，因此術後約一至兩天就能出院。 • 後遺症較少：雷射手術採用生理食鹽水當作灌注液，電解質較不易有異常變化，因此安全性比傳統電刀切除術高，術後併發症的產生機率也較低，適合年邁長者或患有其他慢性病的病患。 • 早期發現癌症:新一代的雷射光能切除效率高，可取得完整的攝護腺組織，供病理醫師檢查，以早期發現潛藏的攝護腺癌。 • 缺點：雷射手術目前並無健保給付,患者須自費負擔。

  24. 切除攝護腺後 • 手術後少部分患者陰莖勃起可能會受到一點影響，可以威而鋼之類藥物治療之。 • 精液有時流入膀胱內，隨著尿液排出體外，對身體並沒有壞處。

  25. 勃起障礙

  26. 理想治療劑須具備的條件 治療效果高 副作用低 使用簡單(口服投予) 必要時使用 治療費用要經濟

  27. 威而鋼服用禁忌 下列患者不可以服用威而鋼 • 服用硝酸鹽類製劑的患者 • 對威而鋼錠劑中任何成份過敏的患者 • 因心血管疾病不見議有性行為者 • 嚴重肝功能不全患者 • 過去6個月內曾發生過腦中風或心肌梗塞的患者 • 低血壓(血壓低於90/50mmhg)或血壓調整困難的患者(餐後血 • 壓高於170/100mmhg)

  28. Sildenafil citrate (Viagra) -- 威而剛 • Dose : 25mg, 50mg, 100mg • Tmax : mean 1Hr. • T ½ : 3~5 Hr • 臨床作用期間約為4-6小時 • 建議初始劑量 : 50mg

  29. Sildenafil citrate (Viagra) -- 威而剛 Adverse events • 頭痛……………16% • 潮紅……………10% • 消化不良……… 7% • 鼻充血………… 4% • 尿道感染……… 3% • 視覺異常……… 3% • 頭暈……………2%

  30. Tadalafil (Cialis) -- 犀利士 Duration 最長! • Dose : 10mg, 20mg • Tmax : mean 2Hr. • T ½ : 17.5 Hr • 臨床作用期間約為36小時 • 建議初始劑量 : 10mg

  31. Tadalafil (Cialis) -- 犀利士 Adverse events • 頭痛 (14.5%) • 消化不良 (12.3%) • 背痛 (6.5%) • 肌肉疼痛 (5.7%) • 鼻塞 (4.3%) • 面潮紅 (4.1%)

  32. Vardenafil (Levitra) -- 樂威壯 • Dose : 10mg, 20mg • Tmax : mean 0.66Hr. • T ½ : 3.94 Hr • 臨床作用期間約為4-6小時 • 建議初始劑量 : 10mg • Inducing QT slight prolong Onset最快!

  33. Vardenafil (Levitra) -- 樂威壯 Adverse events • 頭痛 (15%) • 面部潮紅 (10-11%) • 鼻炎(9%) • 消化不良(4%)

  34. PDE5 inhibitors之比較 Duration:臨床上的藥效可維持時間 • Sildenafil (威而剛) — 4~6hr • Vardenafil (樂威壯) — 4~6hr • Tadalafil (犀利士) — 36hr

  35. 男性結紮

  36. 無刀口式男性結紮 • 手術方式: 雙側陰囊上方注射一點點的局部麻醉針劑後,用精細的器械在皮膚撐開約0.3至0.5公分，找出輸精管予以結紮,半小時內即可完成,術後不用拆線。 • 術後恢復: 可以立即恢復一般性的工作和生活,一周後可進行運動或行房。 • 結紮後注意事項: 15-20 次射精仍需採避孕措施,庫存精蟲乾淨後,才可以放心。

  37. 泌尿科手術之腹腔鏡

  38. 腹腔鏡精索靜脈曲張高位結紮術Laparoscopic varicocelectomy

  39. 精索靜脈曲張 (Varicocele)之成因 • 精索靜脈曲張 好發於年輕男性，其發生率據統計報告高達15%，病患數目相當多。 • 90% 的病患均位於左側，大約有 10%屬於兩側性。 • 為何會有如此大的分佈差異？其原因可能有 1.解剖上，左側精索靜脈回留流垂直注入腎靜脈，而右側則斜角回流入下腔靜脈，由於重力因素，左側易發病。 2.左側精索靜脈中閥瓣缺失的比率較高， 3.左側腎靜脈可能受到上腸繫膜動脈(S.M.A) 的壓破，形成〝胡桃鉗現像〞(nutcracker phenomenon)，使得內精索靜脈內壓力增加。

  40. Operative indication • 並非所有的精索靜脈曲張多需要治療,但如合併有下列情形,則必須考慮手術治療：1.精子品質變差(精蟲無力症) 2.嚴重疼痛 3.患側睪丸發育遲緩或萎縮(青春期少年)

  41. 腹腔鏡精索靜脈曲張高位結紮術之優缺點 • Benefit • Reduced postoperative pain levels • Quicker return to full activity • Drawbacks • Need pneumoperitoneum • general anesthesia • Complication: 0 to 4% • Persistence rate: 0 to 14%

  42. 腹腔鏡腎臟輸尿管切除術 Laparoscopic Nephroureterectomy腹腔鏡腎臟全切除術 Laparoscopic Radical Nephrectomy

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