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  1. 心血管麻醉的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院 李立环

  2. β-肾上腺能受体阻滞药

  3. β-肾上腺能受体阻滞药在心血管治疗方面的影响,少有药物能与此相比β-肾上腺能受体阻滞药在心血管治疗方面的影响,少有药物能与此相比 • 1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金 • 目前β-阻滞药已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物,并成为心力衰竭治疗的标准药物,在外科围术期广泛应用

  4. β-阻滞药在围术期的应用 • β-阻滞药治疗围术期高血压 • β-阻滞药治疗围术期心肌缺血 • β-阻滞药治疗急性心肌梗死 • β-阻滞药治疗围术期心律失常 • β-阻滞药围术期的脑保护作用 • β-阻滞药的围术期心脏保护作用

  5. β-阻滞药围术期心脏的保护作用 • 北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用β-阻药处理心脏事件,取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念 • 95年开始β-阻药渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物 • 96年6月后, β-阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用 • β阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物

  6. 病例一 • 体外循环下冠脉搭桥 • 术前病情偏重,EF约40%, 未放置漂浮导管 • 停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环 • 静注鱼精蛋白循环尚稳定 • 鱼精蛋白注毕后约5min血压下降,加大肾上腺素用量血压上升 • 数分钟后出现下列临床征象

  7. 临床症状 • 急性肺水肿,粉红色泡沫样痰 • 高气道压力 • 心电图ST段明显抬高 • 反复恶性心律失常:室速、室颤 • 低血压(SBP70~75mmHg)

  8. 治疗经过 • 美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升,室速室颤频率,心率减慢约3~4bpm • 美托洛尔1mg后血压上升到80~85~90mmHg,室速室颤消失,ST段恢复,循环稳定

  9. 病例二 • 主动脉瓣置换、二尖瓣成型(72岁) • 关胸时发现心脏破裂再次转机 • 手术修补破裂的心室,心脏复跳后仍出血 • 手术修补破裂的心室,二尖瓣置换 • 停机后心脏纱布压迫止血回ICU • 术后第3天出现室性早搏

  10. 处理 • 利多卡因静注无效 • 负荷剂量胺碘酮150mg血压下降,室早未见减少

  11. 治疗经过 • 美托洛尔1mg,室早减少不明显,血压无变化 • 美托洛尔1mg,室早减少 • 胺碘酮30+20mg,室早消失,静脉胺碘酮少量维持 • 二小时内无心律失常,停药 • 病人直到出院未再出现心律失常

  12. RM Califf, CM O’Connor. Editorial, JAMA:The Evidence Is In, Now the Work Begins “Physicians can no longer accept the argument that absence of adequate knowledge is a reason for underuse of beta-blockers. The data are overwhelming and they have been published in leading medical journals.” Califf RM, O’Connor CM. Editorial, JAMA 2000;283:1335-1337

  13. 血管麻痹综合征(vasoplegic syndrome)血管扩张性休克 定义:术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量,全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低,心动过速,补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征

  14. 临床表现特点 • 较长时间的体外循环 • 症状出现较早,往往在手术室或术后6小时内即可出现 • 肢体末端毛细血管充盈正常,氧饱和度正常,但有少尿和低血压现象 • 大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数

  15. 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物 • 经过缩血管药物支持后,如无明显改善,可能出现心输出量下降,进而发展成低心排、多系统器官衰竭 • 血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良

  16. 原因 • 体外循环导致的严重炎性反应 • 扩血管物质释放 • 亚硝酸盐水平增加 • 内毒素作用

  17. 治疗 • 目前尚无特殊有效的方法 • 常用治疗措施: • 血管紧张素 • 去甲肾上腺素,剂量可达5ug/kg/min,可用数天,直至症状消失 • 大剂量钙剂及糖皮质激素 • 展望:血管麻痹综合征可能与NO有关,NO阻断剂有望成为新的治疗手段

  18. 病例三 • 47岁男性,二尖瓣病变合并心脏肿瘤 • 第一次停机后血压难以维持再次CPB • CPB期间持续低血压、无尿、内环境紊乱 • 血管活性药为:多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素,并曾使用过米力农

  19. 处理经过 • 直接肺动脉测压,压力不高(收缩压27mmHg) • 去甲肾上腺素0.6mg静注,SBP上升至130mmHg,开始有尿 • 持续静注去甲肾上腺素3ug/kg/min,SBP维持在100mmHg以上,持续滴尿 • 缓慢减少去甲肾上腺素用量,血压稳定 • 缓慢停机顺利,循环稳定 • 回ICU循环稳定,尿量尚可

  20. 心血管麻醉快通道技术

  21. 心血管外科快通道技术产生的背景 • 医疗健康服务的进步 • 社会要求降低医疗支出 • 更加有效的利用设备和医疗资源

  22. 心血管外科快通道技术内容 • 术毕清醒、即刻或1小时内气管拔管 • 病人尽快回到普通病房 • 术后72小时出院后接受社区医疗

  23. 快通道心脏麻醉的适应症 广泛适用于各种心血管手术 • off-pump CABG • ASD、VSD • 双向Glenn、Fontan、Ross • CABG、瓣膜置换 • 深低温停循环手术

  24. 快通道麻醉可能的禁忌症 Montes • 二次心脏手术 • IABP病人 • 肾功能不全,肌酐>18mg/dl • 严重的慢性阻塞性肺疾病 • 心源性休克 • 快通道可能带来并发症

  25. Royse • CPB时间超过2.5小时 • 血流动力学不稳定 • 未经控制住的出血 • 严重肺动脉高压 • 血性心力衰竭 • 病理性肥胖

  26. 快通道心脏麻醉的技术要求 • 改变传统的心血管麻醉和围术期处理的观念 • 理想的麻醉前用药及适当的麻醉方法 • 准确评估病人的心肺功能及代偿能力

  27. 快通道心脏麻醉的技术要求 • 维持正常中心与外周体温(鼻咽温≥36℃) • 附:术毕低体温的不良影响 • 改变血流分布,降低肝肾血流,减缓药物代谢 • 寒战增加能量代谢与氧耗。温度≤35.4℃,心肌缺血,心梗、室颤、心跳骤停的发生率高于核心温度≥36.7℃ • 降低血小板功能和凝血物质活性,激活纤维蛋白溶解系统,增加出血 • 血管收缩,手术切口组织氧供减少,白细胞免疫功能受损,增加术后刀口感染率

  28. 快通道心脏麻醉的技术要求 • 术后良好的镇痛 • 限制液体入量,CPB应超滤 • 预防房颤 • CPB给硫酸镁 • 负荷量的胺碘酮 • 术后尽早口服β受体阻滞药

  29. 阜外医院fast-traking • 从96年开始进行off-pump CABG在手术室内气管拔管 • 现术毕病人清醒,即刻气管拔管的病种: • Off-pump CABG • On-pump CABG

  30. 瓣膜置换术 • Ross手术、Ebstein畸形、 • ASD、VSD、Glenn手术 • 心脏移植