
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA. CANCER CO L O-RECTAL VISION DEL CIRUJANO Juan A. Sánchez Conde. VIGO Mayo 2007. VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA. VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA. CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO. Juan A. Sánchez Conde. VIGO Mayo 2007.
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CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER COLO-RECTAL
Patología oncológica frecuente en nuestro medio.
Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos conseguido, en las últimas décadas, mejorar objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER COLO-RECTAL
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER COLO-RECTAL
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
La American College of Surgeons Comissions of Cáncer recomienda el sistema TNM
de clasificación de etapas del CCR.
T= Profundidad de invasión del tumor
N= Compromiso de ganglios regionales
M= Metástasis a distancia
CANCER COLO-RECTAL
TNM. Clasificación por estadios
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER COLO-RECTAL
TNM. Clasificación por estadios
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER COLO-RECTAL
PROFILAXIS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER COLO-RECTAL:PROFILAXIS 2ª
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Población de alto riesgo
Vigilancia preferentemente con colonoscopia
Canceres familiares
Síndromes hereditarios de cáncer de colon
Condiciones predisponentes
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
Población de riesgo medio
Personas mayores de 50 años
American Society of cancer recomienda;
- Sangre oculta en heces anual o bianual TSOH
- Rectosigmoidoscopia, 60 cm, cada 5 años
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
DIAGNOSTICO
Histopatológico
Clínico
Endoscópico
Radiológico
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Detección del tumor
Estadificación
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Detección del tumor
Enema Opaco de doble contraste
Colonoscopia virtual
TAC, ECO
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Estadificación
RX Tórax
Ecografía
TAC
RMN
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
TRATAMIENTO CA. COLO-RECTAL
VIGO Mayo 2007
Juan A. Sánchez Conde
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
TRATAMIENTO del Cáncer Colo-rectal
La cirugía es el pilar básico del tratamiento del cáncer Colo-rectal
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación del tumor primario y de cualquier extensión loco-regional que haya podido producirse, sin provocar diseminación tumoral.
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Por sus distintas particularidades hay que separar el cáncer de colon del rectal
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
En el Carcinoma de Colon el primer abordaje es siempre quirúrgico, con la excepción de tumores que comprometan otros órganos, por vecindad y/o por Metástasis. En estos casos algunas veces, se prefiere reducir la masa tumoral con quimio/radioterapia previa a la cirugía, o se intenta un tratamiento quirúrgico paliativo.
La mejor paliación: Resección del tumor y reconstrucción del transito
La quimioterapia coadyuvante ha demostrado ser eficaz cuando la lesión traspasa la pared colicao hay ganglios afectados.
TRATAMIENTO CA. COLON
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
INTERVENCIONES ONCOLOGICAS
A-A Hemicolectomía derecha
A-B Hemicolectomía izquierda
B-C Sigmoidectomía
A-C Colectomía total
TRATAMIENTO CA. COLON
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
El recto: - Tiene los dos tercios distales infraperitoneales. Sin serosa
- Está en el marco óseo pélvico lo que dificulta su extirpación
- Recibe vascularización de la aa. Mesentérica inferior y
de la aa. Iliaca interna.
- Las venas de los dos tercios distales no drenan a la porta.
- Los linfáticos drenan siguiendo el camino de las arterias.
- El tercio inferior esta en relación con los esfínteres anales.
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
El tercio superior es intraperitoneal e irrigado por la rectal/ hemorroidal superior, rama de la mesentérica superior
Los dos tercios distales son infraperitoneales y se irrigan por las arteria rectales media e inferior, ramas de la arteria iliaca interna
Los linfáticos y las venas siguen caminos paralelos a las arterias
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
La circulación venosa de los dos tercios distales no drena en el sistema portal, puenteando el filtro hepático, favoreciendo las metástasis hematógenas pulmonares
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Estadificación
Exploración física, tacto rectal
Ecografía endorrectal
TC abdominal – RX tórax
RMN
Otros: ¿PET-scan?
Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia virtual
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Estadificación Ecografía endorectal
Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 %
Ganglios patológicos (uN ) 64 % al 83 %
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Interfase balón-mucosa
Mucosa , muscularis mucosae
Submucosa
Muscular
Grasa perirectal
CANCER DE RECTO
ECO ENDORECTAL NORMAL
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER DE RECTO
ECO ENDORRECTAL: ADENOPATIAS
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER DE RECTO
Afectación de grasa perirectal.
Infiltración prostática
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER DE RECTO
Tumor anterior, plano de separación con la próstata integro
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
ECO ENDORRECTAL
VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora con
precisión tumores incipientes y la relación con esfínteres.
INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, avanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadas
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Estadificación TAC
Infiltración de la pared (T ) 65 % al 75 %
Ganglios patológicos (N ) 25 % al 73 %
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Estadificación RMN
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
RMN
- Permite definir con precisión: La invasión de órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a distancia ( Hígado )
- Es poco dependiente del operador
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Consideraciones terapéuticas
La cirugía es el fundamento del tratamiento del cáncer rectal
La cirugía sola es suficiente para tumores en Estadio I
Para tumores mas avanzados es necesaria terapia adyuvante
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
MESORRECTO
Es el tejido graso que rodea el recto,
Delimitado por la fascia mesorectal
Por detrás está delimitado por la fascia presacra
Por delante por la fascia de Denonvilliers
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
MESORRECTO - RECIDIVA LOCAL
Tratamiento convencional del 14 al 30 %, media 19%
Escisión total del mesorecto del 1,9 al 13 %, media 7%
Escisión total del mesorecto + T. neoadyuante media 2%
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL MESORRECTO
Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 %
Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 %
Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3%
Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37%
Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 %
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios,
consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo
estadio que no afecta a órganos vecinos.
El nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectal
Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se
acompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLE
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
El cirujano
Es una variable independiente de los demás factores respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO.
ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ...
UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 RESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOS
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
La perforación inadvertida del tumor durante la cirugía se asocia con una reducción significativa de la supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas locales
La terapia adyuvante en los estadios II y III es eficaz, tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar todos los resultados de recidivas y supervivencia.
CANCER DE RECTO: Factores pronósticos
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Resección local
Resección anterior con sus variantes.
Amputación abdominoperineal (AAP).
Intervención de Hartmann
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DERECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
T1 N0
Bien diferenciados
Menores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferencia
Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de 1 cm.
RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS ---12 AL 17 %
CANCER DE RECTO: RESECCION LOCAL
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Resección anterior : Resección colo-rectal con anastomosis en el recto:
ALTA En tercio superior, intraperitoneal.
BAJA En tercio medio.
ULTRABAJA En tercio inferior
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DERECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: INCONVENIENTES
- Mayor riesgo de dehiscencia anastomótica
OSTOMIA DERIVATIVA
- Aumento de la frecuencia y de la urgencia defecatoria
RESERVORIOS, PLASTIAS Y OTROS
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DERECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: OSTOMIA DERIVATIVA
Varones
Anastomosis en los últimos 6 cm.
Enfermedad sistémica grave
Radioterapia, corticoides
Reservorios y plastias
La ostomia derivativa protege al paciente , no la anastomosis
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS Y PLASTIAS
Descenso significativo de la media de la presión de reposo del canal anal.
Lesión del EAI tras la anastomosis mecánica o dilatación manual.
Lesión a nivel de la inervación del EAI.
Reducción de la compliance.
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS EN J
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: COLOPLASTIAS
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO
Anastomosis L.-T.
Coloplastia transversal.
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
RESECCIÓN ANTERIOR INTERESFINTERIANA
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL
Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico
Se indica también en casos de incontinencia, ancianos con tumores bajos o muy indiferenciados, margen de 5 cm.
El tratamiento neoadyuvante no debe cambiar la indicación
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
INTERVENCIÓN HARTMANN
( Resección, Colostomía terminal y cierre del muñón rectal )
Cáncer a menos de 10 cm. del margen anal con enfermedad diseminada
Cuando el factor paciente contraindique una anastomosis baja
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
Debe ser probado que la resección laparoscópica del cáncer de recto es tan buena como la resección laparotómica, el único parámetro realmente importante es la supervivencia a largo plazo.
Actualmente algunos cirujanos consiguen resecciones laparoscópicas en muchos casos, con muy buenos resultados.
El papel de la cirugía laparoscopia en el cáncer de recto esta por definir.
TECNICAS QUIRURGICAS EN EL
CANCER DE RECTO: LAPAROSCOPIA
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
1. Confirmación histológica de cáncer de recto.
2. Tumores de recto resecable</ ( T2, T3) pero en el tercio inferior del recto.
3. Tumores irresecables/T4) y/o N+ en cualquier nivel del recto.
4. Edad: menores de 70 años.
5. Performance status: índice de Karfnosky igual o superior al 70%.
6. No contraindicación a la quimioterapia, la radioterapia o a la cirugía.
7. No radioterapia pélvica previa.
8. No quimioterapia previa.
PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
A. Inicio de la Radioterapia el día 1.La dosis administrada serán 45-50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, 5 sesiones por semana, 25 días.
B. De forma concomitante se administrarán dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y Leucovorín. La 1a y 5a semana de la Radioterapia.
Dosis: 5-FU: 325 mg/m2 en bolus IV; Lucovorín: 20 mg/m2/IV, días 1-5.
C. A las 6 semanas de terminar la quimio-radioterapia - Cirugía.
D. Tras Cirugía, según el estadio postquirúrgico, valorar continuar con radio-quimioterapia
PROTOCOLO NEOADYUVANCIA CA RECTO
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
Juan A. Sánchez Conde
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
VIGO Mayo 2007
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA
Juan A. Sánchez Conde
Juan A. Sánchez Conde
VIGO Mayo 2007
VIGO Mayo 2007