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VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

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VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA. CANCER CO L O-RECTAL VISION DEL CIRUJANO Juan A. Sánchez Conde. VIGO Mayo 2007. VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA. VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA. CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO. Juan A. Sánchez Conde. VIGO Mayo 2007.

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vii congreso galego de radioloxia

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia1

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia2

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL

Patología oncológica frecuente en nuestro medio.

Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos conseguido, en las últimas décadas, mejorar objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia3
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL

  • Mas del 95 % son adenocarcinomas
      • Adenocarcinoma convencional
      • Adenocarcinoma mucinoso o coloide
      • Adenocarcinoma de cls. anillo de sello
      • Carcinoma adenoescamoso
      • Carcinoma medular
      • Carcinoma indiferenciado

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia4
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL

  • Distribución:
      • COLON DERECHO 18%
      • COLON TRANSVERSO 9%
      • COLON DESCENDENTE 5%
      • COLON SIGMOIDE 25%
      • RECTO 43%

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia5

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

La American College of Surgeons Comissions of Cáncer recomienda el sistema TNM

de clasificación de etapas del CCR.

T= Profundidad de invasión del tumor

N= Compromiso de ganglios regionales

M= Metástasis a distancia

CANCER COLO-RECTAL

TNM. Clasificación por estadios

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia6

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL

TNM. Clasificación por estadios

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia7

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL

PROFILAXIS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia8

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL:PROFILAXIS 2ª

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

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VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Población de alto riesgo

Vigilancia preferentemente con colonoscopia

Canceres familiares

Síndromes hereditarios de cáncer de colon

Condiciones predisponentes

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

vii congreso galego de radioloxia10

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Población de riesgo medio

Personas mayores de 50 años

American Society of cancer recomienda;

- Sangre oculta en heces anual o bianual TSOH

- Rectosigmoidoscopia, 60 cm, cada 5 años

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

vii congreso galego de radioloxia11
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

DIAGNOSTICO

Histopatológico

Clínico

Endoscópico

Radiológico

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

vii congreso galego de radioloxia12
VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Detección del tumor

Estadificación

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

slide14

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Detección del tumor

Enema Opaco de doble contraste

Colonoscopia virtual

TAC, ECO

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

slide15

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Estadificación

RX Tórax

Ecografía

TAC

RMN

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

slide16

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

TRATAMIENTO CA. COLO-RECTAL

VIGO Mayo 2007

Juan A. Sánchez Conde

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia13

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

TRATAMIENTO del Cáncer Colo-rectal

La cirugía es el pilar básico del tratamiento del cáncer Colo-rectal

El objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación del tumor primario y de cualquier extensión loco-regional que haya podido producirse, sin provocar diseminación tumoral.

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia14

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Por sus distintas particularidades hay que separar el cáncer de colon del rectal

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia15

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

En el Carcinoma de Colon el primer abordaje es siempre quirúrgico, con la excepción de tumores que comprometan otros órganos, por vecindad y/o por Metástasis. En estos casos algunas veces, se prefiere reducir la masa tumoral con quimio/radioterapia previa a la cirugía, o se intenta un tratamiento quirúrgico paliativo.

La mejor paliación: Resección del tumor y reconstrucción del transito

La quimioterapia coadyuvante ha demostrado ser eficaz cuando la lesión traspasa la pared colicao hay ganglios afectados.

TRATAMIENTO CA. COLON

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia16

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

INTERVENCIONES ONCOLOGICAS

A-A Hemicolectomía derecha

A-B Hemicolectomía izquierda

B-C Sigmoidectomía

A-C Colectomía total

TRATAMIENTO CA. COLON

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia17

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

El recto: - Tiene los dos tercios distales infraperitoneales. Sin serosa

- Está en el marco óseo pélvico lo que dificulta su extirpación

- Recibe vascularización de la aa. Mesentérica inferior y

de la aa. Iliaca interna.

- Las venas de los dos tercios distales no drenan a la porta.

- Los linfáticos drenan siguiendo el camino de las arterias.

- El tercio inferior esta en relación con los esfínteres anales.

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia18

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

El tercio superior es intraperitoneal e irrigado por la rectal/ hemorroidal superior, rama de la mesentérica superior

Los dos tercios distales son infraperitoneales y se irrigan por las arteria rectales media e inferior, ramas de la arteria iliaca interna

Los linfáticos y las venas siguen caminos paralelos a las arterias

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia19

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

La circulación venosa de los dos tercios distales no drena en el sistema portal, puenteando el filtro hepático, favoreciendo las metástasis hematógenas pulmonares

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia20

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Estadificación

Exploración física, tacto rectal

Ecografía endorrectal

TC abdominal – RX tórax

RMN

Otros: ¿PET-scan?

Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia virtual

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia21

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Estadificación Ecografía endorectal

Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 %

Ganglios patológicos (uN ) 64 % al 83 %

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia22

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Interfase balón-mucosa

Mucosa , muscularis mucosae

Submucosa

Muscular

Grasa perirectal

CANCER DE RECTO

ECO ENDORECTAL NORMAL

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia23

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER DE RECTO

ECO ENDORRECTAL: ADENOPATIAS

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia24

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER DE RECTO

Afectación de grasa perirectal.

Infiltración prostática

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia25

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER DE RECTO

Tumor anterior, plano de separación con la próstata integro

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia26

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

ECO ENDORRECTAL

VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora con

precisión tumores incipientes y la relación con esfínteres.

INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, avanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadas

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia27

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Estadificación TAC

Infiltración de la pared (T ) 65 % al 75 %

Ganglios patológicos (N ) 25 % al 73 %

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia28

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Estadificación RMN

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia29

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

RMN

- Permite definir con precisión: La invasión de órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a distancia ( Hígado )

- Es poco dependiente del operador

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia30

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Consideraciones terapéuticas

La cirugía es el fundamento del tratamiento del cáncer rectal

La cirugía sola es suficiente para tumores en Estadio I

Para tumores mas avanzados es necesaria terapia adyuvante

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia31

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

  • Tipo histológico
  • Estadio TMN
  • Técnica quirúrgica
  • Márgenes de resección, distal y circunferencial
  • Nivel de ligadura vascular
  • Resección en bloque de órganos afectos
  • Perforación inadvertida
  • El cirujano
  • Terapia adyuvante

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia32

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

MESORRECTO

Es el tejido graso que rodea el recto,

Delimitado por la fascia mesorectal

Por detrás está delimitado por la fascia presacra

Por delante por la fascia de Denonvilliers

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia33

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

MESORRECTO - RECIDIVA LOCAL

Tratamiento convencional del 14 al 30 %, media 19%

Escisión total del mesorecto del 1,9 al 13 %, media 7%

Escisión total del mesorecto + T. neoadyuante media 2%

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia34

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL MESORRECTO

Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 %

Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 %

Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3%

Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37%

Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 %

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia35

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios,

consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo

estadio que no afecta a órganos vecinos.

El nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectal

Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se

acompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLE

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia36

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

El cirujano

Es una variable independiente de los demás factores respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO.

ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ...

UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 RESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOS

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia37

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

La perforación inadvertida del tumor durante la cirugía se asocia con una reducción significativa de la supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas locales

La terapia adyuvante en los estadios II y III es eficaz, tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar todos los resultados de recidivas y supervivencia.

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia38

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Resección local

Resección anterior con sus variantes.

Amputación abdominoperineal (AAP).

Intervención de Hartmann

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DERECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia39

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

T1 N0

Bien diferenciados

Menores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferencia

Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de 1 cm.

RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS ---12 AL 17 %

CANCER DE RECTO: RESECCION LOCAL

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia40

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Resección anterior : Resección colo-rectal con anastomosis en el recto:

ALTA En tercio superior, intraperitoneal.

BAJA En tercio medio.

ULTRABAJA En tercio inferior

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DERECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia41

RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: INCONVENIENTES

- Mayor riesgo de dehiscencia anastomótica

OSTOMIA DERIVATIVA

- Aumento de la frecuencia y de la urgencia defecatoria

RESERVORIOS, PLASTIAS Y OTROS

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DERECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia42

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: OSTOMIA DERIVATIVA

Varones

Anastomosis en los últimos 6 cm.

Enfermedad sistémica grave

Radioterapia, corticoides

Reservorios y plastias

La ostomia derivativa protege al paciente , no la anastomosis

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia43

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS Y PLASTIAS

Descenso significativo de la media de la presión de reposo del canal anal.

Lesión del EAI tras la anastomosis mecánica o dilatación manual.

Lesión a nivel de la inervación del EAI.

Reducción de la compliance.

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia44

RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS EN J

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia45

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: COLOPLASTIAS

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO

Anastomosis L.-T.

Coloplastia transversal.

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia46

RESECCIÓN ANTERIOR INTERESFINTERIANA

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia47

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL

Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico

Se indica también en casos de incontinencia, ancianos con tumores bajos o muy indiferenciados, margen de 5 cm.

El tratamiento neoadyuvante no debe cambiar la indicación

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia48

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

INTERVENCIÓN HARTMANN

( Resección, Colostomía terminal y cierre del muñón rectal )

Cáncer a menos de 10 cm. del margen anal con enfermedad diseminada

Cuando el factor paciente contraindique una anastomosis baja

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia49

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Debe ser probado que la resección laparoscópica del cáncer de recto es tan buena como la resección laparotómica, el único parámetro realmente importante es la supervivencia a largo plazo.

Actualmente algunos cirujanos consiguen resecciones laparoscópicas en muchos casos, con muy buenos resultados.

El papel de la cirugía laparoscopia en el cáncer de recto esta por definir.

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DE RECTO: LAPAROSCOPIA

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia50

Objetivos

  • 1. Esterilizar la enfermedad microscópica pararrectal,.
  • Disminución del volumen tumoral, convertir en resecables los irresecables.
  • Aumento de los casos en los que se puede conservar el esfínter anal.
  • 4. Análisis de toxicidad.
  • 5. Análisis de control local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
  • Análisis de calidad de vida

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PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia51

Criterios de inclusión

1. Confirmación histológica de cáncer de recto.

2. Tumores de recto resecable</ ( T2, T3) pero en el tercio inferior del recto.

3. Tumores irresecables/T4) y/o N+ en cualquier nivel del recto.

4. Edad: menores de 70 años.

5. Performance status: índice de Karfnosky igual o superior al 70%.

6. No contraindicación a la quimioterapia, la radioterapia o a la cirugía.

7. No radioterapia pélvica previa.

8. No quimioterapia previa.

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia52

Protocolo de Tratamiento

A. Inicio de la Radioterapia el día 1.La dosis administrada serán 45-50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, 5 sesiones por semana, 25 días.

B. De forma concomitante se administrarán dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y Leucovorín. La 1a y 5a semana de la Radioterapia.

Dosis: 5-FU: 325 mg/m2 en bolus IV; Lucovorín: 20 mg/m2/IV, días 1-5.

C. A las 6 semanas de terminar la quimio-radioterapia - Cirugía.

D. Tras Cirugía, según el estadio postquirúrgico, valorar continuar con radio-quimioterapia

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

PROTOCOLO NEOADYUVANCIA CA RECTO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia53

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Juan A. Sánchez Conde

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

VIGO Mayo 2007

vii congreso galego de radioloxia54

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

Juan A. Sánchez Conde

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

VIGO Mayo 2007