VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

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CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO

Juan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO

VIGO Mayo 2007

VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA

CANCER COLO-RECTAL

Patología oncológica frecuente en nuestro medio.

Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos conseguido, en las últimas décadas, mejorar objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes

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CANCER COLO-RECTAL

Mas del 95 % son adenocarcinomas

Adenocarcinoma convencional
Adenocarcinoma mucinoso o coloide
Adenocarcinoma de cls. anillo de sello
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado

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CANCER COLO-RECTAL

Distribución:

COLON DERECHO 18%
COLON TRANSVERSO 9%
COLON DESCENDENTE 5%
COLON SIGMOIDE 25%
RECTO 43%

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La American College of Surgeons Comissions of Cáncer recomienda el sistema TNM

de clasificación de etapas del CCR.

T= Profundidad de invasión del tumor

N= Compromiso de ganglios regionales

M= Metástasis a distancia

CANCER COLO-RECTAL

TNM. Clasificación por estadios

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CANCER COLO-RECTAL

TNM. Clasificación por estadios

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CANCER COLO-RECTAL

PROFILAXIS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

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CANCER COLO-RECTAL:PROFILAXIS 2ª

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Población de alto riesgo

Vigilancia preferentemente con colonoscopia

Canceres familiares

Síndromes hereditarios de cáncer de colon

Condiciones predisponentes

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Población de riesgo medio

Personas mayores de 50 años

American Society of cancer recomienda;

- Sangre oculta en heces anual o bianual TSOH

- Rectosigmoidoscopia, 60 cm, cada 5 años

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DIAGNOSTICO

Histopatológico

Clínico

Endoscópico

Radiológico

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DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Detección del tumor

Estadificación

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Detección del tumor

Enema Opaco de doble contraste

Colonoscopia virtual

TAC, ECO

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Estadificación

RX Tórax

Ecografía

TAC

RMN

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TRATAMIENTO CA. COLO-RECTAL

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TRATAMIENTO del Cáncer Colo-rectal

La cirugía es el pilar básico del tratamiento del cáncer Colo-rectal

El objetivo del tratamiento quirúrgico es la extirpación del tumor primario y de cualquier extensión loco-regional que haya podido producirse, sin provocar diseminación tumoral.

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Por sus distintas particularidades hay que separar el cáncer de colon del rectal

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En el Carcinoma de Colon el primer abordaje es siempre quirúrgico, con la excepción de tumores que comprometan otros órganos, por vecindad y/o por Metástasis. En estos casos algunas veces, se prefiere reducir la masa tumoral con quimio/radioterapia previa a la cirugía, o se intenta un tratamiento quirúrgico paliativo.

La mejor paliación: Resección del tumor y reconstrucción del transito

La quimioterapia coadyuvante ha demostrado ser eficaz cuando la lesión traspasa la pared colicao hay ganglios afectados.

TRATAMIENTO CA. COLON

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INTERVENCIONES ONCOLOGICAS

A-A Hemicolectomía derecha

A-B Hemicolectomía izquierda

B-C Sigmoidectomía

A-C Colectomía total

TRATAMIENTO CA. COLON

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El recto: - Tiene los dos tercios distales infraperitoneales. Sin serosa

- Está en el marco óseo pélvico lo que dificulta su extirpación

- Recibe vascularización de la aa. Mesentérica inferior y

de la aa. Iliaca interna.

- Las venas de los dos tercios distales no drenan a la porta.

- Los linfáticos drenan siguiendo el camino de las arterias.

- El tercio inferior esta en relación con los esfínteres anales.

CANCER DE RECTO

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El tercio superior es intraperitoneal e irrigado por la rectal/ hemorroidal superior, rama de la mesentérica superior

Los dos tercios distales son infraperitoneales y se irrigan por las arteria rectales media e inferior, ramas de la arteria iliaca interna

Los linfáticos y las venas siguen caminos paralelos a las arterias

CANCER DE RECTO

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La circulación venosa de los dos tercios distales no drena en el sistema portal, puenteando el filtro hepático, favoreciendo las metástasis hematógenas pulmonares

CANCER DE RECTO

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Estadificación

Exploración física, tacto rectal

Ecografía endorrectal

TC abdominal – RX tórax

RMN

Otros: ¿PET-scan?

Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia virtual

CANCER DE RECTO

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Estadificación Ecografía endorectal

Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 %

Ganglios patológicos (uN ) 64 % al 83 %

CANCER DE RECTO

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Interfase balón-mucosa

Mucosa , muscularis mucosae

Submucosa

Muscular

Grasa perirectal

CANCER DE RECTO

ECO ENDORECTAL NORMAL

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CANCER DE RECTO

ECO ENDORRECTAL: ADENOPATIAS

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CANCER DE RECTO

Afectación de grasa perirectal.

Infiltración prostática

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CANCER DE RECTO

Tumor anterior, plano de separación con la próstata integro

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ECO ENDORRECTAL

VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora con

precisión tumores incipientes y la relación con esfínteres.

INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, avanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadas

CANCER DE RECTO

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Estadificación TAC

Infiltración de la pared (T ) 65 % al 75 %

Ganglios patológicos (N ) 25 % al 73 %

CANCER DE RECTO

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Estadificación RMN

CANCER DE RECTO

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RMN

- Permite definir con precisión: La invasión de órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a distancia ( Hígado )

- Es poco dependiente del operador

CANCER DE RECTO

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Consideraciones terapéuticas

La cirugía es el fundamento del tratamiento del cáncer rectal

La cirugía sola es suficiente para tumores en Estadio I

Para tumores mas avanzados es necesaria terapia adyuvante

CANCER DE RECTO

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Tipo histológico
Estadio TMN
Técnica quirúrgica
Márgenes de resección, distal y circunferencial
Nivel de ligadura vascular
Resección en bloque de órganos afectos
Perforación inadvertida
El cirujano
Terapia adyuvante

CANCER DE RECTO: Factores pronósticos

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MESORRECTO

Es el tejido graso que rodea el recto,

Delimitado por la fascia mesorectal

Por detrás está delimitado por la fascia presacra

Por delante por la fascia de Denonvilliers

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MESORRECTO - RECIDIVA LOCAL

Tratamiento convencional del 14 al 30 %, media 19%

Escisión total del mesorecto del 1,9 al 13 %, media 7%

Escisión total del mesorecto + T. neoadyuante media 2%

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DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL MESORRECTO

Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 %

Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 %

Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3%

Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37%

Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 %

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La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios,

consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo

estadio que no afecta a órganos vecinos.

El nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectal

Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se

acompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLE

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El cirujano

Es una variable independiente de los demás factores respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO.

ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ...

UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 RESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOS

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La perforación inadvertida del tumor durante la cirugía se asocia con una reducción significativa de la supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas locales

La terapia adyuvante en los estadios II y III es eficaz, tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar todos los resultados de recidivas y supervivencia.

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Resección local

Resección anterior con sus variantes.

Amputación abdominoperineal (AAP).

Intervención de Hartmann

TECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DERECTO

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T1 N0

Bien diferenciados

Menores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferencia

Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de 1 cm.

RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS ---12 AL 17 %

CANCER DE RECTO: RESECCION LOCAL

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Resección anterior : Resección colo-rectal con anastomosis en el recto:

ALTA En tercio superior, intraperitoneal.

BAJA En tercio medio.

ULTRABAJA En tercio inferior

CANCER DERECTO

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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: INCONVENIENTES

- Mayor riesgo de dehiscencia anastomótica

OSTOMIA DERIVATIVA

- Aumento de la frecuencia y de la urgencia defecatoria

RESERVORIOS, PLASTIAS Y OTROS

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CANCER DERECTO

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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: OSTOMIA DERIVATIVA

Varones

Anastomosis en los últimos 6 cm.

Enfermedad sistémica grave

Radioterapia, corticoides

Reservorios y plastias

La ostomia derivativa protege al paciente , no la anastomosis

CANCER DE RECTO

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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS Y PLASTIAS

Descenso significativo de la media de la presión de reposo del canal anal.

Lesión del EAI tras la anastomosis mecánica o dilatación manual.

Lesión a nivel de la inervación del EAI.

Reducción de la compliance.

CANCER DE RECTO

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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS EN J

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CANCER DE RECTO

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RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: COLOPLASTIAS

CANCER DE RECTO

Anastomosis L.-T.

Coloplastia transversal.

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RESECCIÓN ANTERIOR INTERESFINTERIANA

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CANCER DE RECTO

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AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL

Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico

Se indica también en casos de incontinencia, ancianos con tumores bajos o muy indiferenciados, margen de 5 cm.

El tratamiento neoadyuvante no debe cambiar la indicación

CANCER DE RECTO

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INTERVENCIÓN HARTMANN

( Resección, Colostomía terminal y cierre del muñón rectal )

Cáncer a menos de 10 cm. del margen anal con enfermedad diseminada

Cuando el factor paciente contraindique una anastomosis baja

CANCER DE RECTO

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Debe ser probado que la resección laparoscópica del cáncer de recto es tan buena como la resección laparotómica, el único parámetro realmente importante es la supervivencia a largo plazo.

Actualmente algunos cirujanos consiguen resecciones laparoscópicas en muchos casos, con muy buenos resultados.

El papel de la cirugía laparoscopia en el cáncer de recto esta por definir.

CANCER DE RECTO: LAPAROSCOPIA

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Objetivos

1. Esterilizar la enfermedad microscópica pararrectal,.
Disminución del volumen tumoral, convertir en resecables los irresecables.
Aumento de los casos en los que se puede conservar el esfínter anal.
4. Análisis de toxicidad.
5. Análisis de control local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global
Análisis de calidad de vida