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Análisis de los Planes de Beneficios del SIS en el Aseguramiento Universal: Fortalezas y Debilidades. OFICINA DE SEGUROS HNDM. Ley Nº 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
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Análisis de los Planes de Beneficios del SIS en el Aseguramiento Universal: Fortalezas y Debilidades OFICINA DE SEGUROS HNDM
Ley Nº 29344 Marco de Aseguramiento Universal en Salud Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). 2
ESTRUCTURA TECNICA PEAS CONDICIONES CLINICAS CUBIERTAS COMO CASOS REGULARES FACILITAN ATENCION INICIAL DE PACIENTES. COBERTURA EXTRAORDINARIA FACILITA ATENCION DE CONDICIONES NO CUBIERTAS. PLANES COMPLEMENTARIOS EQUIPARAN MAYORIA DE ATENCIONES LPIS
CAPACIDAD RESOLUTIVA PRESTADORES INADECUADA CATEGORIZACION DE HOSPITALES CONDICIONA DEMANDA INSATISFECHA. PROCESO DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL ENTRE INSTITUCIONES MINSA NO REGULADO. SERVICIOS TERCERIZADOS NO CONTEMPLAN TARIFAS SIS. PROCEDIMIENTOS Ó INTERVENCIONES DE ALTA COMPLEJIDAD CONCENTRADAS EN POCAS INSTITUCIONES. INADECUADA GESTION DE HOSPITALES PARA DEMANDA INSATISFECHA.
PRESUPUESTO SIS /GESTION DE REEMBOLSO MANEJO ECONÓMICO RESPONSABLE PARA COBERTURA PRESTACIONES. GESTION PROGRESIVA DE MAYOR PRESUPUESTO SIS. IMPORTANCIA DE REPOTENCIACION DE OFICINAS DE SEGUROS CAPACITACION Y MOTIVACION DEL PERSONAL ASISTENCIAL INVOLUCRAMIENTO DE EQUIPOS DE GESTION EN REALIDAD DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL. DENTRO DEL MARCO NORMATIVO, GESTIONAR OPORTUNIDAD DE REEMBOLSO , ENTENDIENDO COMO ALIANZA ESTRATEGICA SIS/PRESTADOR PARA LOGRAR ATENCION OPORTUNA Y EFICIENTE.
SITUACION PREVIA AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL • Inadecuada Información al usuario sobre coberturas . • Trato Vertical con Prestadores. • No transparencia de información financiera (producción y auditoria) • Cambios unilaterales permanentes de normativa. • Toma de decisiones sin considerar a los prestadores, afectando los procesos operativos de atención al usuario. • Oficina de Seguros realizan labores de niveles suprainstitucionales, tales como afiliación, información al usuario, etc. • Desconocimiento de funciones de Oficina de Seguros por el personal asistencial.
SITUACION POSTERIOR AL AUS • Mejora en información usuario. • Trato Horizontal a prestadores : Coordinación adecuada. • Inicio conciliación financiera. • Cambios de normativa consensuados. • Acercamiento de autoridades SIS hacia parte operativa del sistema : “Alianza estratégica” • Oficina de Seguros realiza capacitación interna generando progresiva motivación del personal asistencial.
FORTALEZAS • Funcionarios del SIS con mayor conocimiento de la realidad del sector. • Normativa consensuada con prestadores. • Celeridad en atención de coberturas extraordinarias. Facilidad de inicio de tramite por situación de emergencia a través de correo electrónico. • Módulo de coberturas extraordinarias. • RJ 093 • Procesos de Supervisión y Auto evaluación de garantías explicitas
Debilidades del Proceso de atención actual PERMANENTE EMISION DE DOCUMENTACION E INFORMES PARA COBERTURAS EXTRAORDINARIAS Ó CASOS ESPECIALES DISTRAEN LABOR AUDITORA DIRIGIDA A CALIDAD DE ATENCION DEL USUARIO. NORMATIVA SIS NO PREVEE PLAZOS PARA SU ADMINISTRACION , GENERANDO DESVENTAJAS PARA EL PRESTADOR , PARA QUIENES SI CONTEMPLA PLAZOS DEFINIDOS . VOLUMEN DE RECONSIDERACIONES EXTEMPORANEAS NO PERMITEN UNA AUDITORIA ADECUADA PARA LEVANTAMIENTO. INFORMACION FINANCIERA EMITIDA POR SIASIS POCO CONFIABLE. COSTOS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DESFASADO EN RELACION A FECHA DE ATENCIÓN DE LA PRESTACIÓN.
Debilidades del proceso de atención actual • Referencias con diagnósticos para tercer nivel, no son comprobados por el especialista y el referente no acepta la contra referencia a pesar que CORRESPONDE ser atendidos en nivel I ó II. • Atención de urgencias en emergencia. • Respeto a la definición de Emergencia por el especialista, atención prioridades I y II. • PROCESOS DOCUMENTARIOS PARA REFERENCIAS INTERINSTITUCIONALES NO ESTAN ESTANDARIZADOS.
Debilidades del proceso de atención actual • Costos elevados de medicamentos e insumos en compras individualizadas de emergencia . • Proceso de trámite y aprobación de casos especiales complejo y largo. • Patologías cuyo Tratamiento no esta incluido en PEAS, se solicita caso especial y es aprobado , generando compras especiales de medicamentos o insumos cuyo costo supera hasta en 300% lo adquirido por las compras corporativas. • Disminución de atenciones en oncología médica por SIS, por el cambio de cobertura LPIS- AUS.
Propuesta de Mejora • Taller para directores, equipos de Gestión MINSA, y autoridades sobre normativas y coberturas SIS. • Modificación e incorporación de conducta aseguramiento en cultura peruana. • Normatividad que permita monitorizar, en caso de duda razonable, por asistentas sociales la calificación otorgada por el SISFOH, en especial en afiliaciones temporales. • Reuniones de coordinación administrativa asistencial con autoridades del SIS para mejora de procesos. • Los casos que no puedan ser resueltos por hospitales por no contar con la capacidad resolutiva, el que resuelve el problema debe ser considerado como un tercero, es decir el hospital de origen paga el integro de la atención y el hospital referente tramitara el reembolso por el SIS.
Propuesta de Mejora • Como otra opción, los hospitales que no cuenten con especialistas, deberán remitir a sus pacientes con insumos y medicamentos , el hospital con capacidad resuelve el problema, se le reconoce el costo del procedimiento y al hospital de origen se le reintegra los consumos realizados. • Fortalecimiento de SISTEMA DE REFERENCIAS / CENARUE . • Pacientes con enfermedades de alto costo ó catastróficas deben ser asumidos por las instituciones correspondientes a la adscripción , por ejemplo la hemofilia, generando con ello responsabilidad de mejorar la oferta que corresponda según nivel.
TEMAS PENDIENTES FALTA CONCILIACION EN COSTOS DE PROCEDIMIENTOS COMO COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA, PLASMAFERESIS,ETC. Pacientes que ingresan en condición de pagantes y luego CONSIGUEN AFILIARSE AL SIS, POR LO QUE RESULTAN EN ATENCIONES PARCIALES QUE FINALMENTE SON OBSERVADAS POR AUDITORIA, además de los conflictos de tarifas ocasionados al alta. PEAS IMPLICA COBERTURA, sin embargo las consultas e interconsultas generadas durante los procesos de atención quirúrgica que si generan recetas ( paquetes anestesiologicos, quirúrgicos, etc) son digitados al momento de la cirugía y reglas de consistencia los consideran costo fijo no reembolsable.,
Temas pendientes • Falta coordinación entre el Seguro Integral y las estrategias ó programas MINSA que generan confusión y conflictos en la Cobertura ( Tamizaje neonatal, planificación familiar) • Falta de seguridad en el sistema de inscripción/ afiliación on line (Impresión de pantallas de contratos que luego no quedaron grabadas en el SIASIS). • La acumulación progresiva de documentos generados para sustentar los reembolsos de las prestaciones hacen necesario ambientes adecuados para su archivo, situación que no ha sido contemplada dentro de las funciones del prestador, ni considerando su infraestructura.. • Capacitación adecuada en el primer nivel sobre coberturas regulares y procesos de coberturas extraordinarias y/o trámites para la atención. Mejora progresiva de motivación en el público usuario para tomar conocimiento de la información necesaria para su atención. • Necesidad de monitorización de afiliaciones temporales del SISFOH..
TEMAS PENDIENTES Régimen Semisubsidiado con cobertura insuficiente, genera que pacientes busquen afiliarse al subsidiado, inclusive con presiones del nivel central . Pacientes que ingresan pagando y que luego consiguen afiliación al sis, ocasionando dificultades al momento del alta. Mejorar oferta para exámenes o tratamientos especializados :HEMODIALISIS DEMANDA SOBREPASA LA OFERTA. Cumplimiento de oferta Institucional según categorización de hospitales. REVISION DE CONVENIOS PARA SERVICIOS DE TERCEROS QUE NO CONTEMPLAN TARIFAS SIS. Diagnósticos CIE X no incluidos en PEAS pero con manifestaciones similares por ejemplo ACV HEMORRAGICO/ HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
Según una investigación realizada recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año, por lo menos 150 millones de personas en todo el mundo sufren crisis financiera catastrófica, debido al costo de los servicios de salud que deben pagar.
