第四章输血

第四章输血 陆志刚 Tel:643353 E-mail: gzluzhigang@126.com 2014-3-3 外科学教研室

输血的概念 • 输血(TRANSFUSION)：是指通过输注全血或其成分，维持血容量或改善血液动力学、纠正血液成分异常，从而达到治疗目的的一种治疗方法。外科学教研室

输血方法和种类 血液来源：自体输血、异体输血血液成分：全血输注、成分输血输血方式：常规、加压、充氧、置换输血治疗目的：替代、免疫、置换、移植外科学教研室

受者血清 供者血清交叉配血试验和相容性输血受者红细胞主侧 3%～5%RBC 次侧供者红细胞主(－),次(－):同型,相合主(－),次(+): 异型,相容主(+), 次(+): 异型,不合主(+), 次(－):异型,不合 3%～5%RBC Cross-match test 外科学教研室

AB型血浆 A型个体 B型个体无抗A、抗B抗体 AB型个体 O型个体无A、B抗原红细胞A、B抗原与抗体的关系及相容性输血 AB型个体 A型个体 O型个体 O 型红细胞 B型个体外科学教研室

Rh血型非同型血液输注的原则 • 患者为Rh阴性，在紧急情况下，如果一时找不到Rh阴性的血液，不立即输血会危及生命时，没有检测到抗-D，可以先输Rh阳性的血液抢救。 • 所有非同型血液输注都必须征得患者或家属的书面同意，并在《输血治疗同意书》上注明可能产生抗-D，将来只能输Rh阴性血液或可能发生流产、死胎或新生儿溶血病等。 • 配合性输血只是在临床紧急情况下一种抢救患者生命的措施，不能常规使用。外科学教研室

输血注意事项 科学合理遵章守法检查质量严密观察控制总量把握速度严禁加药评价疗效外科学教研室

《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）《临床输血技术规范》 (卫生部文件卫医发[2000]184号) 2000年10月1日起实施六章41条法律法规规章外科学教研室

《临床输血技术规范》(卫生部文件卫医发[2000]184号)《临床输血技术规范》(卫生部文件卫医发[2000]184号) • 第一章总则（1～4条） • 第二章输血申请（5～11条） • 第三章受血者血样采集与送检（12～13条） • 第四章交叉配血（14～18条） • 第五章血液入库、核对、贮存（19～23条） • 第六章发血（24～28条） • 第七章输血（29～38条） • 附件：一～九（输血技术标准）外科学教研室

临床合理用血原则 • 􀂋不可替代时的选择 • 􀂋满足基本生理需要 • 􀂋趋利避害规避风险外科学教研室

关爱生命合理用血 • 在最需要的时刻 • 将最适量的血液 • 给予最需要的患者！ • 不浪费血液、不滥用血液、尊重献血者！外科学教研室

输血与妊娠的相互影响 一、免疫学影响输血：1、新生儿溶血病；2、免疫抑制—术后感染 3、胎儿移植物抗宿主病妊娠：母体今后输血免疫学风险加大二、妊娠期病毒感染肝炎病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19等外科学教研室

小儿生理特点和输血要求 一、生理特点 1、造血、循环、免疫系统发育不成熟 2、血容量、血红蛋白、血小板、凝血因子变化二、输血要求 1、严格控制剂量、速度和频次 2、血液成分的特殊处理（去白、辐照等） 3、新鲜血、阈值、有效性与成人的差异外科学教研室

输血举例 男性 36岁诊断：食道静脉曲张破裂出血，脾机能亢进。2009年5月18日入院，入院当日，Hb 92 g/L、 Plt 69×109/L、 PT 19 s、 APTT 50 s 。入院当天和次日各输冰冻血浆200ml，随后23、25～27日每天输红细胞2U。6月2日行脾切除手术，术中出血100 ml。术中输林格氏液500ml、血代500ml、红细胞4U、冰冻血浆400ml、机采血小板1U 。结果：患者血小板计数于术后逐日急剧升高(6月2日～6月13日：188、373、388、473、558、595、665、840、877（×109/L）, 6月16日：905×109/L。期间被迫采取抗血小板治疗等。

输血举例 男性，37岁，脾功能亢进、胃底食管静脉重度曲张、门静脉高压症、肝炎后肝硬化。术前Hb 53g/L、Hct 0.16、Plt 22.4×109/L。行脾切除、喷门周围血管剥离、断流术。术后5h引流大量红色血液，两次紧急送手术室剖腹探查，术后20h累计腹腔血性引流液3050ml。期间输RBC7U、FFP 1000ml、冷沉淀4U、凝血酶原复合物500IU。术后24h复查Hb 60g/L、Hct 0.19、Plt 33.0×109/L、PT 18.3 s、APTT 38.6 s、 TT 19.8 s、FBG 1.36g/L。急输冻存血小板2个治疗量，引流液显著减少(100ml/6h)。

问题与讨论 • 1.两例患者病情有何差异？ • 2.有无输血适应证？ • 3.输血治疗结果为何不同？ • 4. 血液制品选择正确与否？ • 5.输血时机是否恰当？外科学教研室

必须回答：Why、 What、 When、 How（4W） 为什么输血？（输血的目的/适应证 Why）输什么血？（输血的共性问题 What）何时输血？（输血的时机问题 When）如何输血？（输血的特殊问题 How）临床输血

输血的适应证 • 1.大出血（10％、20％、30%、 50%血容量） • 2.凝血机制异常 • 3.贫血或低蛋白血症 • 4. 重症感染外科学教研室

分类输血过程中或输血后，受血者出现了用原发病不能解释的、新的症状或体征。广义上指因血液本身、外来物质和微生物传播引起的副作用和疾病；狭义概念不包括输血传播疾病。即发反应（早期反应）：输血当时或24小时内发生迟发反应（晚期反应）：输血24小时之后发生反应免疫反应：同种异体抗原抗体反应非免疫反应：热原、微生物污染反应外科学教研室

一、非溶血性发热反应 • 原因：免疫因素：白细胞和HLA、同种抗体 • 非免疫因素：污染和致热原 • 表现：畏寒、发热及伴随症状，无血压下降 • 诊断和鉴别诊断：排除溶血和细菌污染反应 • 治疗和预防：停止输血、保暖和对症、 • 去除白细胞输血最常见的早期输血并发症外科学教研室

发生早、急速，轻重不一，瘙痒 休克、死亡立即停止输血。抗过敏抢救科学合理输血、输血观察、输血新技术二、过敏反应病人自身因素：过敏体质、IgA缺乏、反复输血血液制品因素：抗原和抗体随血液被动转移原因：表现：治疗和预防：外科学教研室

三、溶血反应 最严重的输血并发症之一免疫性原因： ABO血型不合 RH血型不合 A亚型不合大量输O型全血供者之间交叉配血不合自身免疫性疾病患者非免疫性原因：受血者或供血者红细胞缺陷红细胞在输注前已遭受破坏外科学教研室

三、溶血反应 最严重的输血并发症之一 1. 一般表现:寒战、高热,心悸、胸闷,腰痛、血尿... 2. 休克：低血压、烦燥、皮肤湿冷、尿少、尿闭... 3. DIC：广泛渗血、瘀癍、出血不止、 4. 迟发性溶血：不明原因低热、黄疸、贫血、Hb尿... 临床表现外科学教研室

三、溶血反应 诊断与鉴别诊断 1. 输血后的临床表现 2. 血浆粉红色 3. 血红蛋白尿 4. 复查供者、受者血型、交叉配血有任何一项不符 5. 排除败血症、过敏性休克、细菌污染反应外科学教研室

三、溶血反应 • 1.立即停止输血,保暖,保持静脉通道; • 2.抗休克:控制输液输血速度,激素、升压药… • 3.防治肾衰:碱化尿液、利尿、酸碱平衡… • 4.防治DIC:血小板、凝血因子,抗纤溶、肝素… • 5.换血疗法：血浆置换、血液置换抢救治疗外科学教研室

四、其他输血并发症 • 大量输血并发症：循环超负荷、低体温、碱 • 中毒、低血钙、高血钾、凝血异常等 • 输血相关性急性肺损伤 • 输血相关性移植物抗宿主病外科学教研室

五、输血传播疾病 • 病毒性疾病：病毒性肝炎、艾滋病、T细胞白 • 血病、巨细胞病毒感染、EB病毒感染等。 • 非病毒性疾病：梅毒、疟疾、布氏杆菌病外科学教研室

悬浮红细胞（浓缩红细胞） 去白细胞红细胞洗涤红细胞 γ -射线照射红细胞 … 有形成分红细胞白细胞手工制备浓缩血小板全血血小板机器单采浓缩血小板无形成分新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆血浆血浆蛋白冷沉淀、凝血酶原复合物... 外科学教研室

血液成分制备及其性质 外科学教研室

血液成分制备及其性质 全血　 whole blood 浓缩红细胞 Concentrated red blood cells ① 浓缩血小板　 Concentrated platelets ② ① ② ② ② 悬浮红细胞 suspended red blood cells ③ ③ 冷沉淀凝血因子　cryoprecipitated antihemophilic factor 洗涤红细胞　 washed red blood cells 新鲜冰冻血浆 fresh frozen plasma 外科学教研室

血液成分制备及其性质 Blood Collecting bag Apheresis Blood Components Leukocyte Reduced Leukocyte filtrater Blood irradiated Leukocyte- Reduced RBC bag Platelet Concentrate bag Plasma bag Cryoprecipitatebag 外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 一、悬浮红细胞（suspended red blood cells） • 从全血中移除血浆后的浓缩红细胞，加入红细胞添加液（保存），可长期保存红细胞，又可使输注流畅。 • 这是应用最多的一种红细胞成分 • 1.绝大多数外科手术输血 • 2.普通单纯性贫血需要输血者 • 3.小儿与老年病人需要输血者外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 • 二、去白细胞红细胞（Leukocyte-Reduced suspended red blood cells ） • 去除90%以上白细胞，残留约1×108/U • 1.需要反复、经常输血支持治疗者 • 2.准备作组织、器官移植需输血治疗者 • 3.有非溶血性发热反应输血史需输血者 • 4.体内已产生抗白细胞抗体需输血治疗者外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 三、洗涤红细胞（washed red blood cells） • 全血经离心去除血浆和白细胞，再用无菌生理盐水洗涤红细胞3～6次，最后加50ml生理盐水悬浮红细胞即制成，其中血浆清除98%以上，白细胞清除80%以上。 1.同少白细胞红细胞; 2.免疫性溶血性贫血; 3.阵发性睡眠性血红蛋白尿; 4.新生儿溶血病换血; 5.高钾血症，肝、肾功能障碍需输血支持治疗者。外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 • 四、浓缩血小板（Concentrated platelets ） • (一)治疗性输注 • 1. 血小板计数<20×109/L,伴有严重出血倾向者 • 2. 血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 • 四、浓缩血小板（Concentrated platelets ） • (二)预防性输注 • 1.要作创伤性检查或腹部手术,血小板数<50×109/L； • 2.要作眼、脑等关键部位手术,血小板数<100×109/L； • 3.血小板数<5×109/L,要尽早输;<15×109/L要积极输； • 4.<20×109/L,无严重出血,但有感染等并发症，应该输。外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 五、新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP) 新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗 • 1.先天性或获得性凝血因子缺乏症 • 2.口服抗凝剂过量引起的出血 • 3.血栓性血小板减少性紫癜 • 4.血浆置换治疗外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 • 六、普通冰冻血浆 • 普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ。 • 主要用于补充血容量:如抗休克、烧伤、低蛋白血症外科学教研室

常用血液成分的性质及其临床应用 七、冷沉淀（冷沉淀凝血因子　cryoprecipitated antihemophilic factor）将FFP置4℃条件下融化，待其融化至尚剩少量冰渣时取出，重离心，移出上层血浆，剩下不易融解的白色沉淀物即为冷沉淀。含有5 种主要成分：因子Ⅷ（约FFP中因子Ⅷ浓缩10倍）、纤维蛋白原、血管性血友病因子(vWF)、纤维结合蛋白、因子ⅩⅢ。主要用于血友病甲、纤维蛋白原缺乏症、继发性凝血因子缺乏症

常用血液成分的性质及其临床应用 • 八、浓缩白细胞 • (一) 粒细胞<0.5×109/L,有明确的严重细菌感染,且敏感抗生素治疗72小时无效。 • (二) 新生儿败血症\特别是早产儿败血症。必须严格掌握适应证！外科学教研室

自体输血 （Autologous Blood Donation and Transfusion）是指在一定条件下采集患者自身的血液或血液成分，经保存和处理后，当患者手术或紧急情况需要时回输给患者的一种输血疗法。外科学教研室

自体输血的优点 • 避免经血传染病的传播 • 减少输血不良反应 • 节约血液，缓解血源紧张 • 减少输血前检查工作（定型、配血） • 手术前多次少量采血，刺激骨髓造血，对术后恢复有利 • 特殊群体的输血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等）外科学教研室

预存式自身输血 (预存自体库血) 稀释式自身输血 (血液稀释回输) 回收式自身输血 (自体失血回输) Predeposited Autotransfusion（Preoperative Autologous Donation ) Hemodiluted Autotransfusion（Acute Normovolemic Hemodilution） Salvaged Autotransfusion（Intraoperative & Postoperative Blood Salvage）自体输血的分类外科学教研室

自体输血的禁忌证 • 1.可能被污染的血液； • 2.心肺肝肾功能不全； • 3.贫血、低蛋白、凝血障碍； • 4.老少、体弱、潜在感染； • 5.胸腹开放伤>4小时。外科学教研室

贮存式自身输血的应用 • AABB标准：术前Hb≥110g/L，血细胞比容Hct≥0.34的患者均可应用 • 常用于全髋关节置换术、血管外科手术、心脏外科手术或胸外科手术 • 无年龄及体重限制, 无并发症的孕妇亦可应用 • 《临床输血技术规范》附件自身输血指南要求为：术前Hb≥110g/L，血细胞比容Hct≥0.33的患者均可应用外科学教研室

贮存式自身输血 • 每次采血不超过500 mL（或自身血容量的10%） • 一般每周采血1次，手术前三天完成血液采集 • 采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑 • 采血方法：单纯式采血、蛙跳式采血 • 保存方法：液态保存、冰冻保存 • 辅助用药：铁剂、维生素C、叶酸、rHu-EPO 外科学教研室

稀释式自身输血 在术前（麻醉后即刻）采集一定量的血液，同时输注胶体液及晶体液(按1∶3的比例)来维持血容量,处于血容量正常的血液稀释状态(ANH)下施行手术，最大限度地减少术中红细胞的丢失。采出的血液于手术结束前或术后回输给患者外科学教研室

稀释式自身输血 • 血液稀释程度：一般Hct不宜低于0.25 • 血容量要维持正常或稍高于正常 • Hb应维持在80～100g/L • 术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、Hct和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压 • 以采集相反顺序回输自身血，即先输后放出的稀释血 • 要避免循环超负荷,必要时可在回输前注射速效利尿剂外科学教研室

回收式自身输血 用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输给患者自体。外科学教研室

第 四 章 输 血