第八章 妊娠期合并症 孕妇的护理

1. 第八章 妊娠期合并症孕妇的护理 《妇产科护理学》 ——主编：郑修霞

2. 第一节 妊娠合并心脏病 [概述]： 1、妊娠合并心脏病，是严重的妊娠合并症。我国发病率（ 1992年报道）为1.06%，死亡率为0.73%。目前仍是中国孕产妇四大死亡原因之一，高居第2位，仅次于产后出血。 2、常见的心脏病类型是风心病和先心病。 过去风心病最常见，约占总数的80%。 现在先心病最常见，已占总数35%~50%。 3、心脏病孕产妇主要死因：心衰和感染

3. [对心脏病的影响]： ——加重心脏负担，容易导致心衰 最容易发生心衰的三个阶段： 1、孕32~34周：此阶段血容量增加达高峰。 2、整个分娩期： ①第一产程：宫缩→回心血量↑。 ②第二产程：宫缩+屏气→回心血量↑。 ③第三产程：血液动力学改变。 胎儿娩出→胎盘循环停止→回心血量突然↑，同时腹压骤减，血液向内脏倾流 →回心血量急剧减少。

4. 3、产后72h内： 此阶段组织内大量液体回到血循环→暂时性血容量↑→心脏负担↑ [对妊娠的影响] 心功能正常，一般顺利。 心功能不良，流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息发病率均明显增加。 [处理原则]： 加强保健、预防心衰、控制感染、适时终止妊娠。

5. [护理评估]： 一、病史：诊断主要靠病史、体征，以及辅助检查。 二、身心评估： （一）体格检查： 原有心脏病体征？目前心衰体征？ 1、心脏病体征： 常见的体征有：心脏扩大、病理性的杂音、严重的心律失常（房颤、房扑、房室传导阻滞等）

6. 2、心衰体征： （1）早期心衰： 1/轻微活动有症状（胸闷、心悸、气短） 2/休息时心率≥110次分，呼吸≥20次/分。 3/夜间不能长时间平卧（常因胸闷坐起呼吸） 4/肺底少量但持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 （2）典型心衰： 气急、紫绀、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、全肺湿罗音、肝脏肿大、颈静脉怒张、下肢水肿等。

7. （二）评估心理社会状况： 焦虑程度？抑郁程度？ 支持系统情况？自我护理知识掌握情况？ 三、诊断性检查： 有意义的依据： 1、X线检查：心界扩大 2、心电图：严重心律失常（房颤、房扑、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变等） 3、超声心动图：心脏结构异常

8. [护理措施]： 一、孕前指导： 1、可以妊娠：心功能Ⅰ、Ⅱ级，既往无心衰 2、不宜妊娠： 1/心脏病变较重，心功能≥Ⅲ级。 2/既往有心衰史。 3/活动风湿热、严重心律失常等。 4/先心病紫绀型、肺动脉高压等。 3、终止妊娠：不宜妊娠者，一旦妊娠应早期人流。（孕12周内）

9. 二、孕期护理： （一）加强产前检查： 产前检查间隔缩短、内容增加，及早发现心衰征象，及时住院治疗。 （二）防止心衰： 1、休息与活动：充分休息，适当活动，避免劳累。 2、饮食：两高两低（高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪）。 3、积极预防和处理不利因素：如上感、贫血妊高征等。少去公共场所，注意保暖等。

10. 4、积极控制感染：及时使用有效抗生素 5、加强心理护理：防情绪激动和精神紧张 6、提前住院：一般提前2周，心功能≥Ⅲ级者，立即住院。 （三）加强健康教育： 教育内容： 1、妊娠与心脏病的相互影响。 2、心衰诱因几预防。 3、早期心衰迹象等等。

11. 三、分娩期护理： 原则：心功能良好——阴道分娩。心功能不良——剖宫产分娩。全程按内科医生指导用药，适当强心治疗 （一）第一产程： 1、专人看护适当镇静：消除紧张情绪 2、严密观察：密切注意心功能情况 3、预防感染：产程开始即给抗生素，无感 染迹象者产后1周停用。 4、放松剖宫产指征：

12. （二）第二产程： 阴道助产，避免屏气，缩短第二产程。 （三）第三产程： 1、胎儿娩出后，腹部加砂袋，以防腹压骤 降诱发心衰。 2、按医嘱皮下注射吗啡，以镇静并减慢心 率。 3、预防产后出血，只可用催产素，禁用麦 角新碱，以防静脉压增高。

13. 四、产褥期护理： 1、继续密切监护：产后3天 2、保证产妇充分休息：24h内绝对卧床。 3、心功能≥Ⅲ级，及时退奶（中药退奶） 4、预防便秘：吃水果蔬菜，必要时缓泻。 5、预防感染：继续应用抗生素1周。 6、节育问题：不宜再妊娠者，产后1周行绝育术。未绝育者严格避孕。 （完）

14. 第二节 糖尿病 [概述]： 糖尿病： *是一种全身慢性代谢性疾病。 *与遗传因素、环境因素有关。 *胰岛素绝对或相对不足引起三大代谢紊乱。 *孕妇糖尿病的临床过程比较复杂，至今母婴死亡率仍然较高（3%）。没有胰岛素以前更高（60%）

15. 孕妇的糖尿病，可分2种情况： 一、妊娠期糖尿病： 1、概念：孕期首次发现或发生的糖代谢异常。 2、解释：先怀孕，后发现糖尿病或糖耐量异常。占孕妇糖尿病的80%。产后6周应该重新下诊断。因为2/3病人可以恢复，1/3病人于产后5~10年转为糖尿病。 二、糖尿病合并妊娠（妊娠合并糖尿病）：先得糖尿病，然后怀孕了。仅占20%。

16. [相互影响] 一、妊娠对糖尿病的影响 1、妊娠期： 1/使孕对胰岛素的需求量增加。 2/使肾糖阈降低，尿糖不能正确反映病情， 3/妊娠期的糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。 2、分娩期：更容易发生酮症酸中毒。 3、产褥期：胰岛素需要量降低。产后24h内用量减一半，第2天起改2/3量。

17. 二、糖尿病对妊娠的影响 （一）对孕妇的影响 1、易发生妊高征，比非糖尿病孕妇高4~8倍 2、容易感染，特别是泌尿生殖系统的感染。 3、羊水过多发生率增加20倍。 4、难产、软产道损伤、手术产率均增高。 5、宫缩乏力，常发生产程延长和产后出血。 6、糖尿病的慢性并发症增加、增速，病变可能会迅速进展。

18. （二）对胎儿的影响： 1、巨大儿发生率增高达25%~42%。比正常孕妇高3~4倍这是因为糖能通过胎盘，而胰岛素不能通过胎盘。 2、畸形儿发生率增加：发生率约为6%~8%，为正常孕妇的3倍。发生机制不清。 3、死胎和新生儿死亡率高。这是因为新生儿反应性低血糖和肺泡表面活性物质不足而发生呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率。另外还有其他因素，如手术产、早产等。

19. 三、诊断性检查： 1、血糖测定： 两次空腹血糖≥5.8mmol/L →确诊 2、50克糖耐量试验：1h血糖≥7.8mmol/L →进一步检查。 3、75克糖耐量试验：2/4达标→诊断成立 ①空腹血糖≥5.6 mmol/L（100mg/dl） ②1h血糖≥10.5mmol/L（190mg/dl） ③2h血糖≥9.2mmol/L（165mg/dl） ④3血糖h≥8.0mmol/L（145mg/dl） 4、并发症检查：眼底检查、尿蛋白定量等

20. [处理原则]： 一、孕期处理：内科会诊，控制血糖正常或接近正常。 二、围生期处理：选择分娩方式适时终止妊娠 [护理措施] 一、怀孕前：避孕、终止妊娠 二、孕期护理： 1、糖尿病教育：内容有12条 2、饮食治疗：控制饮食。轻型主要靠饮食控制。较重也必须以控制饮食为基础。

21. 3、运动治疗：适当运动：散步、中速步行、 4、胰岛素应用：严格使用 5、糖尿病监测：内科、产科、儿科共同监护 6、产科监护： 1/自我监测胎动 2/查孕妇尿雌三醇 3/每周无激惹试验1~2次 4/定期B超检查

22. 三、分娩期护理： 原则：选择时间、选择方式。预防新生儿低血糖、预防产后低血糖。 1、确定分娩时间： （1）孕35周——住院 （2）孕37~38周——终止 理由：小于35孕周早产儿死亡率高，孕36周后胎死宫内的发生率逐渐增高，故主张37~38周终止。 2、确定分娩方式：多为剖宫产。

23. 3、注意事项： 1/了解成熟度，可疑者给地塞米松促肺成熟。 2/控制血糖，及时纠正酮体阳性。 3/必要时静脉输入胰岛素，同时监测血糖， 以免发生低血糖。 4/阴道分娩必须在12小时内结束，随时异常， 随时剖宫产。 5/产后24小时内胰岛素减半（1/2量），第2 天改用2/3量。 6/产后抗生素，预防感染

24. 4、新生儿护理： 1/所有新生儿均按早产儿护理。 2/早喂糖水、早开奶。必要时静脉点滴葡萄糖，避免发生低血糖。 四、产褥期护理： 1、预防产褥感染，鼓励母乳喂养。 2、产后长期避孕，最好不用避孕药，也不用宫内节育器。 （完）

25. 再 见