1 / 41

ŞOK

ŞOK. Yard.Doç.Dr.Sedat YANTURALI DEÜ SHMYO Ambulans ve Acil Bakım Programı DEÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD. Şok - Sunu Planı. Şokun tanımlanması Şok Tipleri Şok derece ve evrelerinin tanınması Her evre için uygun tedavilerin bilinmesi. Şok. Tanımlar

ama
Download Presentation

ŞOK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ŞOK Yard.Doç.Dr.Sedat YANTURALIDEÜ SHMYO Ambulans ve Acil Bakım ProgramıDEÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

  2. Şok- Sunu Planı • Şokun tanımlanması • Şok Tipleri • Şok derece ve evrelerinin tanınması • Her evre için uygun tedavilerin bilinmesi

  3. Şok • Tanımlar • Yetersiz doku oksijenasyonu ve organ perfüzyonu durumu • Dolaşım metabolik ihtiyaçlar için yetersizdir

  4. Şok Tipleri • Hemorajik - travma hastalarında en sık • Hipovolemik (kusma, diare, vb.) • “Obstruktif” – pulmoner emboli, kardiak tamponad, tansiyon pnömotoraks

  5. Şok Tipleri • Kardiyojenik – akut myokard infarktüsü… • Nörojenik • Spinal şok • Septik • Yaşlılar, immunsüprese hastalar, YD dönemi • Ürosepsis • Anafilaktik

  6. Şokun Tanı ve Tedavisinde İlkeler • Şoktaki hasta sadece silik bulgular gösterebilir • Genellikle nedenin saptanması tedavinin başlatılmasından daha az önemlidir • Hedef, şok durumunun ve perfüzyonun düzeltilmesidir • Tedaviye cevabın sık kontrolu önemlidir

  7. Vücudun Şok Kompansasyon Mekanizmaları • Kardiak output  - taşikardi • Oksijen desteğinin  - takipne • Vasoaktif mediatörlerin salınımı – Bulantı – Periferik vasokonstriksiyon • soğuk, nemli cilt, diastolik basınç artışı; idrar çıkışında azalma • Not : “kompanse” şok da tehlikelidir ve tedavi gerektirir; pediatrik hastalar kısmen kompanse şokta kalıp aniden kötüleşebilirler

  8. Şok Tedavisinde Prensip • Şoktaki travma hastalarında - daima öncelikle hemorajik şoku tedavi et

  9. Şokun Genel Semptomları • Güçsüzlük • Sersemlik • Baş dönmesi • Bulantı • Ölüm korkusu

  10. Şokun Genel Bulguları • Bilinç bozukluğu veya konfüzyon • Soğuk, nemli veya gri/kül rengi deri • Terleme • Taşikardi • Takipne • Hipotansiyon • Oligüri

  11. Hemorajik Şok • Hemoraji tanımı: • akut kan kaybı; internal ve/veya eksternal • Normal vücut kan volumü • Erişkin: ideal vücut ağırlığının %7’si • 70 kg erişkinde 5 Lt • Çocuk: ideal vücut ağırlığının %8’i • 80 ml/kg

  12. Hemorajik Şokun 4 Evresi • Evre 1 hemoraji - total kan volümünün (TKV) % 0-15 kaybı • Evre 2 hemoraji - TKV %15-30 kaybı • Evre 3 hemorahi - TKV %30-40 kaybı • Evre 4 hemoraji - TKV >%40 kaybı

  13. Hemorajik Şokun 4 Evresinin Karşılaştırması

  14. Evre 1 Hemoraji • Kan kaybı- <750 cc • % TKV kaybı– 0-15 • SSS semptomları-hafif anksiyöz • Sistolik KB- N • Diastolik KB- N • Solunum sayısı- 14-20 • Nabız- <100 • İdrar çıkışı (ml/saat)- 30 • Tedavi- kristaloid (3:1) IV

  15. Evre 2 Hemoraji • Kan kaybı- 750-1500 cc • % TKV kaybı– 15-30 • SSS semptomları- ılımlı anksiyöz • Sistolik KB- N • Diastolik KB-  • Solunum Sayısı– 20-30 • Nabız- >100 • idrar çıkışı- 20-30 cc/saat • Tedavi- kristalloid; kan gerekebilir

  16. Evre 3 Hemoraji • Kan kaybı- 1500-2000 cc • % TKV kaybı– 30-40 • SSS semptomları- konfüze, anksiyöz • Sistolik KB-  • Diastolik KB-  • Solunum sayısı– 30-40 • Nabız- >120 • İdrar çıkışı– 5-15 cc/saat • Tedavi- kristalloid ve kan

  17. Evre 4 Hemoraji • Kan kaybı- >2000 cc • % TKV kaybı- >40 • SSS semptomları- letharjik veya bilinçsiz • Sistolik KB-  • Diastolik KB-  • Solunum sayısı- >40 • Nabız- >140 • İdrar çıkışı- önemsiz derecede az • Tedavi- hızlı sıvı, kan, cerrahi

  18. Şokun Evrelerinin Görünüm Farklılıkları • Hastalar daima sırasıyla önceki 4 slaytta belirtilen semptom ve bulguları göstermez • Bazı erişkinler, özellikle genç erişkinler, evre 2 veya 3’te bile normal/bradikardik nabıza sahip olabilir • Pediatrik hastalar, hemen hemen pre-terminal evre 4 gelişene kadar “kompanse” şok durumunda kalabilir

  19. Şoktaki Hastanın Değerlendirme Sırası • Havayolu • Solunum • Oksijenasyon • Ventilasyon • Dolaşım • Direk basınçla eksternal kanamayı durdur • IV sıvı resusitasyonunu başlat • Obstruktif şoku değerlendir • Tansiyon pnömotoraks- iğne torakostomi • Kardiak tamponad- perikardiyosentez

  20. Şokta Hızlı Sıvı Resusitasyonu • İlk giren iğne ile kan grubu ve cross-match • Mümkünse geniş (18 G’den geniş) IV yol • Evre 3-4 şokta 2 IV yol • Hızlı sıvı ver • Geniş tubing’e sahip serum seti kullan • Basınçlı IV sıvı torbaları gerekebilir • Genellikle laktatlı ringer kullan • Hasta hiperkalemikse SF’i seç • SF ayrıca kan transfüzyonu için kullanılanılan aynı IV yol için tercih edilir • Hemorajik şok: Vasopressorleri kullanma- sıvıyla tedavi et

  21. Şok Tedavisinde Alternatif Damar Yolu Bölgeleri • Üst ekstremite periferik venleri; en sık tercih • Olası proksimal ekstremite kırıklarında kaçın • Santral venler • Subclavian/ internal juguler venler: evre 4 şokta bile rahat bulunur • Pnömotoraksa neden olabilir (AC grafisi çek) • Femoral ven; kolay yerleştirilir ve güvenilirdir • Abdominal yaralanma varsa - sıvı abdomende ekstravaze olabilir • İntraosseoz yol – Çocuklarda kolay ve başlangıçta tercih edilen yol olabilir – erişkinlerde de denenebilir • İntraperitoneal yol

  22. Ciddi Şokta Diğer Resusitatif İşlemler • Kan transfüzyonu – 0 Rh (-) (hemen gerekliyse) – tip spesifik (15 dakikadan önce gerekliyse) – tam cross-match • Acil sol torakotomi, perikardiyotomi, aorta klemp • Ototransfüzyon – Göğüs tüpünden çıkan kan

  23. Acil 0 Rh (-) Kan Transfüzyonu Endikasyonları • Gelişte palpabl kan basıncı yok • Çok sayıda acil transfüzyon gerektiren hasta • Hızlı kötüleşme veya aniden büyük miktarda eksternal kanamada tip spesifik kan hemen elde edilemiyorsa

  24. Tip Spesifik veya Tam cross-match’li Kan Transfüzyonu endikasyonları • Tip spesifik-(genellikle kan bankasından elde edilmesi 5-10 dk) • Acil transfüzyon, 60 dk değil ancak 10 dk bekleyebilen • Tam cross-match- (45-60dk) • 45-60 dk bekleyebilecek kadar stabil hasta

  25. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri • Hipovolemik (non-hemorajik) şok • Kusma, diare, üçüncü boşluğa kayıp • IV Ringer Laktat veya saline • Kan transfüzyonu gerekmez • Anafilaktik şok • Hava yolu ödemi ve vasodilatasyona neden olan allerjik reaksiyon ile vasoaktif mediatörlerin salınımına bağlı • Tedavi- IV sıvı ve epinefrin

  26. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • Septik şok • Geç veya gecikmiş komplikasyon • Hipo veya hipertermi olabilir • IV sıvı ver - bazen vasopresörlerle sekonder tedaviye ihtiyaç duyar • Sepsis kaynağının bulunması ve tedavisi hayati önem taşır (antibiyoterapi başlat, varsa abseyi drene et, vb)

  27. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • “Obstruktif” - anahtar bulgu şoktaki olguda venöz dolgunluk • Tansiyon pnömotoraks • Anterior iğne torakostomi ile tedavi et • Kardiyak tamponad • Öncelikle IV sıvı ver • Perkardiyosentezi düşün • Pulmoner emboli • Tanıyı doğrulamak gerekir (V/Q sintigrafi veya spiral BT) • Daha sonra trombolitik veya embolektomi

  28. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • Kardiyojenik- pompa disfonksiyonu nedeniyle • AMI (düşme veya trafik kazalarından yaralanmaların ana sebebi olabilir) • Myokardial kontüzyon • Gerçekte major künt göğüs travmalarında bile nadirdir • Vasopressörlerle tedavi gerekebilir (dopamin)

  29. Şok’un Non-Hemorajik Tipleri (devam) • Nörojenik- spinal kord yaralanması ve sempatik aktivite kaybına bağlı • Venöz göllenme, periferik vasodilatasyon • Sıklıkla relatif bradikardi • İlk önce sıvı tedavisi, hipovolemik şok ekarte edilirse alfa vasokonstriktör • Spinal şok- “ Cord - stunning” (kord sarsılması) sendromu • Flask durum veya refleks kaybı • Spinal kordun “elektriksel” fenomeni • Tam iyileşme olabilir

  30. Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG) • MAST (military anti-şok pantalon) da denir • Muhtemelen çoğu travma vakasında yararı Ø • Rutin kullanımda  mortaliteye nedenolduğunu gösteren çalışmalar var • Kullanımı bakıyı ve femoral IV yol açılmasını engelleyebilir • Erken veya hızlı söndürülmesi tehlikeli • Komplikasyonların çoğu abdominal kompartmanın şişirilmesiyle ilişkili • Uzun süreli kalması kompartman sendromuna yol açabilir

  31. Pnömatik Anti-Şok Giysi (PASG) • Yararlı olabilir: • Pelvik kırıklardaki kanamayı azaltabilir • Femurun kırıklarında atellemeyi sağlar • SVT’nin non-farmakolojik tedavisi • Anafilaktik şok

  32. PASG Kontrendikasyonları • Gebelik • Evisserasyon • Şüpheli diafragma rüptürü • İntrakranial basınç artışı • Tulumla örtülemeyen alanlardan kontrolsuz hemoraji • Pulmoner ödem

  33. Şokta Santral Venöz Basınç (CVP) Ölçümü • CVP - sağ kalbin sıvı yüklenebilme yeteneğini gösterir • Çoğu travma hastası için santral DY gerekmez • CVP ölçümünün yararlı olabildiği hastalar: • Bilinen kardiak disfonksiyon (KKY) • İmplante pacemaker • Nörojenik Şok • Myokardial kontüzyon • Kardiak tamponad şüphesi

  34. Travma Hastalarında İlk CVP Değerlendirmesi • Düşük (<6 mmHg)– hipovolemi • IV sıvı veya transfüzyon • Yüksek (>15-18 mmHg) • Hipervolemi (aşırı transfüzyon) • Sağ kalp yetmezliği (infarktüs) • Kardiak tamponad • Akciğer hastalığı • Tansiyon pnömotoraks • Kateter malpozisyonu • Vasopressörler veya PASG yerleştirilmesi

  35. Şoklu Hastanın Monitorizasyonu • Tedaviye yanıtı değerlendirmek için şunlarımonitorize et: • Mental durum ve konuşma • Nabız, kan basıncı, solunum • İdrar çıkışı ( 1 cc/kg/saat veya erişkinlerde 30 cc/saat olmalı) • Kapiller geri dolum/deri perfüzyonu • CVP • laboratuar (klinik verilerden daha az önemli)

  36. Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları • Hematokrit • Ciddi kanamaya rağmen başlangıçta normal olabilir • Başta düşükse çok ciddi kan kaybını gösterebilir • BUN • Hipovolemi/ üst GİS kanamasında yükselebilir • Hafif yükselmeler çocuklarda ciddi dehidratasyonu gösterebilir • Glukoz • Yalnızca stresle bile çok yükselebilir (sadece diabet değil)

  37. Şoklu Hastada Laboratuar Sonuçları (devam) • Lökosit sayısı • Yüksek/normal/düşük olmasının tanısal veya prognostik değeri zayıf • Kalsiyum • Sitratlı kan transfüze edilmişse düşük olabilir • Genellikle tedavi gerekmez

  38. Şoklu Hastada Koagülopatinin Nedenleri • Hipotermi- (sıklıkla <35.5 ºC) • En sık neden • Önlenmesi çok önemli • Masif transfüzyon • Koagülasyon faktörleri ve trombositlerini azaltır • 6-8 Ü kan transfüzyonuna 1 Ü taze donmuş plazma gerekir • 8-12 Ü kan transfüzyonu için 1 paket (6 – 8 Ü) platelet • Sepsis • Önceden koagülopati veya KC yetmezliği • İlaç veya toksin etkileri

  39. Şok Tedavisine Yanıt vermeyen Hastada Olasılıklar • Farkedilmeyen sıvı kaybı • Ventilasyon problemleri • Akut gastrik distansiyon • NG tüp / aspirasyon ile tedavi et • Kardiak tamponad • AMI • Diabetik ketoasidoz • Adrenal kriz • Nörojenik şok • Hipotermi • İlaç/toksin etkisi

  40. Kırıklardan Gizli Kanamalar

  41. Şok Değerlendirme ve Tedavisi: Özet • şok tedavisiniprimer bakıyla eşzamanlı başlat • Başlangıçtaki kan kaybını kategorize et • Şok tip(ler)ini değerlendir • Tedaviye yanıtı sık kontrol et • Progresif veya tedaviye cevapsız şok acil cerrahi gerektirebilir

More Related